王 上,陳俊鴻,傅錫霖,楊寧飛,龔美巧,姜寒水

0 引言

肺炎是兒科常見(jiàn)病，患兒主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，致病菌以支原體較為常見(jiàn)。近年來(lái)，支原體肺炎發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡提前，肺外并發(fā)癥增多，引起臨床重視?？死顾貫榈?代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，抗菌譜廣、半衰期長(zhǎng)，是支原體肺炎的首選治療藥物之一。甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎作用。有報(bào)道，甲潑尼龍輔助治療肺炎可使患兒獲益，但相關(guān)研究較為缺乏[1]。兒童為特殊群體，治療依從性差，對(duì)治療方案的影響較大，故最大限度提高患兒依從性對(duì)于提高療效非常關(guān)鍵[2]。本研究以176例支原體肺炎患兒為例，探討克拉霉素聯(lián)合短期小劑量甲潑尼龍不同給藥途徑的療效及依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年5月至2019年5月收治的176例支原體肺炎患兒，按隨機(jī)數(shù)字表分為靜脈組、口服組、靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組，各44例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)》[3]中支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在咳嗽、發(fā)熱、氣喘、呼吸困難、肺部濕啰音等癥狀，血清肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性，X片檢查可見(jiàn)斑片狀或云霧狀浸潤(rùn)等，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性;②病情嚴(yán)重程度為重癥肺炎:肺炎引發(fā)呼吸衰竭或危害其他系統(tǒng)，同時(shí)出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀;③有上呼吸道感染史或支原體肺炎患者接觸史;④年齡2～12歲;⑤支原體肺炎特異性IgM抗體陽(yáng)性;⑥患兒家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重肝、腎功能障礙患兒;②伴肺發(fā)育畸形、先天性支氣管等遺傳性或先天性心臟病的患兒;③合并結(jié)核感染、認(rèn)知功能低下、精神異常的患兒;④對(duì)治療藥物過(guò)敏者;⑤入組前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物者。4組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 4組患兒均于入院后予退熱、平喘、祛痰、吸氧等對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上予克拉霉素治療。①靜滴組:注射用鹽酸克林霉素(北京利祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080014，規(guī)格:0.6 g)靜脈滴注，15 mg/(kg·d)，分2次，30 min/次。7 d為1個(gè)療程。②口服組:口服克拉霉素顆粒(天龍藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000631，規(guī)格:0.05 g)口服，7.5 mg/kg，每次間隔12 h，7 d為1個(gè)療程。③靜滴聯(lián)合組:在靜脈滴注鹽酸克林霉素的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20030727，規(guī)格:40 mg×2瓶/盒)靜脈滴注，劑量1 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖注射液稀釋為0.5 mg/ml，2次/d，連用3 d。④口服聯(lián)合組:在口服克拉霉素顆粒的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲潑尼龍片(Pfizer Italia S.r.l.，批號(hào):H20150245，規(guī)格:4 mg×30 s)口服，1 mg/kg，1次/d，共3 d。治療7 d后無(wú)效者根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 觀察終點(diǎn)為出院前，參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)》[3]中支原體肺炎療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià):治療7 d后臨床癥狀與體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，為顯效;治療7 d后臨床癥狀與體征明顯緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)大幅改善，為有效;治療7 d后無(wú)明顯改善而調(diào)整治療方案或最終死亡，為無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 四組患兒一般資料比較

1.3.2 癥狀與體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間 包括患兒退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間。住院時(shí)間僅分析治療有效患兒。

1.3.3 治療依從性 比較4組患兒的治療依從性。完全依從：完全按醫(yī)囑完成用藥；部分依從：出現(xiàn)哭鬧、拒絕服用藥物等現(xiàn)象，但仍可完成用藥；不依從：哭鬧不止、抵抗治療，導(dǎo)致用藥延遲或失敗?？傄缽男?(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄4組7 d治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、皮疹、腹瀉、頭暈、乏力等，比較不良反應(yīng)總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 4組患兒的整體臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的總有效率顯著高于靜滴組與口服組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜滴組與口服組、靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 癥狀與體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間 靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于靜滴組與口服組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組、靜滴組與口服組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 治療依從性 4組患兒治療依從程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？诜M與口服聯(lián)合組的總依從性顯著高于靜滴組與靜滴聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？诜M與口服聯(lián)合組、靜滴組與靜滴聯(lián)合組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng) 4組不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、皮疹、腹瀉、頭暈、乏力，不良反應(yīng)程度均較為輕微，未予特殊處理自行緩解。4組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表2 四組患兒治療總有效率比較[例(%)]

表3 四組患兒癥狀與體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯(lián)合組比較，#P<0.05;與口服聯(lián)合組比較，△P<0.05

表4 四組患兒治療依從性比較[例(%)]

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯(lián)合組比較，#P<0.05;與口服聯(lián)合組比較，△P<0.05

表5 四組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯(lián)合組比較，#P<0.05;與口服聯(lián)合組比較，△P<0.05

3 討論

肺炎為小兒常見(jiàn)病，5歲以下肺炎患兒的病死率高達(dá)25%[4]。兒童為特殊群體，其臟腑功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育均不完善，在藥物吸收、代謝等方面與成人存在一定差異，因此，在重視用藥途徑以提高療效的同時(shí)減少不良反應(yīng)尤為重要。

本研究對(duì)小兒肺炎的用藥方案與給藥途徑進(jìn)行分析，用藥方案包括克拉霉素、克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍，給藥途徑包括靜脈滴注與口服，結(jié)果顯示，靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的總有效率均達(dá)95.45%，高于靜滴組的79.55%與口服組的77.27%，且靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間也明顯短于靜滴組與口服組，提示在治療方案方面，克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍的療效優(yōu)于單用克拉霉素，可更有效、更快速地促進(jìn)患兒癥狀與體征的緩解?？死顾貫榇蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，可抑制RNA依賴(lài)蛋白合成，從而降低細(xì)菌活性[5]。藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)[6]，克拉霉素具有較廣的抗菌譜，為非典型病原菌的首選藥物，治療下呼吸道感染療效確切。糖皮質(zhì)激素用于小兒肺炎的療效良好[7]。支原體感染時(shí)，過(guò)強(qiáng)的免疫、炎癥反應(yīng)及繼發(fā)性免疫紊亂可能是增加該病治療難度的主要原因，影響患兒康復(fù)進(jìn)度[8-11]。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，阻斷炎癥介質(zhì)，減輕血管擴(kuò)張[12]。本研究結(jié)果顯示，靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組予短期小劑量甲潑尼龍進(jìn)行輔助治療，總有效率獲得提高，患兒康復(fù)進(jìn)度更快。丁淑玉等[13]的研究表明，克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療閉塞性細(xì)支氣管炎的療效優(yōu)于單用克拉霉素治療，與本研究結(jié)論一致。另外，王志華等[14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，地塞米松也可通過(guò)對(duì)炎癥的抑制作用提高支原體感染大鼠的療效，證實(shí)了克拉霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療肺炎的有效性。

以往臨床認(rèn)為，抗生素經(jīng)靜脈給藥可快速提高血液藥物濃度，對(duì)疾病進(jìn)展的控制效果更佳，因而靜脈用藥成為首選給藥方式[15]。Zhang等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，由于患兒配合度差，所以，靜脈給藥對(duì)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平要求較高，反復(fù)穿刺可能造成血管壁損傷、疼痛感，進(jìn)一步增加患兒哭鬧幾率。另外，受氣溫、肝腎功能影響，靜脈給藥易出現(xiàn)輸液反應(yīng)，降低了患兒的治療依從性。而用藥依從性是影響藥物效果的因素之一，治療依從性差不僅無(wú)法取得預(yù)期療效，還會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。患兒年齡小，無(wú)法克服穿刺疼痛及身體異常所帶來(lái)的不適，會(huì)伴隨出現(xiàn)哭鬧、畏懼甚至拒絕治療的情況。臨床建議采用口服制糖漿、水果味顆粒劑等類(lèi)型藥物代替注射針劑，可有效提高患兒依從性。研究顯示，與靜脈給藥相比，口服用藥無(wú)疼痛感，易被患兒接受[17]。本研究中，口服組與聯(lián)合口服組依從性均為95.45%，高于靜滴組的81.82%與靜滴聯(lián)合組的77.27%。這一結(jié)果提示，相較于口服用藥，肺炎患兒對(duì)靜脈滴注用藥途徑仍存在一定抵觸，尤其當(dāng)靜脈滴注時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，患兒往往難以堅(jiān)持，時(shí)間越長(zhǎng)，患兒治療依從性越差。Mahashur等[18]的研究顯示，口服用藥可取得與靜脈給藥相當(dāng)?shù)寞熜?，同時(shí)用藥便利，患兒依從性高，更具優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)論一致。有研究顯示，靜脈給藥方式的不良反應(yīng)多于口服給藥，藥物聯(lián)合治療也在一定程度上增加不良反應(yīng)[19]。本研究中，4組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示甲潑尼龍的應(yīng)用并未明顯增加不良反應(yīng)，考慮與靜滴聯(lián)合組及口服聯(lián)合組的甲潑尼龍用藥時(shí)間短(僅3 d)且劑量小有關(guān)。

綜上所述，克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒支原體肺炎可提高療效，有利于癥狀與體征更快消退，住院時(shí)間縮短，同時(shí)患兒采取口服用藥的依從性更高。