王瓊瑜，黃晶晶，卓志強(qiáng)，李明珍

0 引言

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的感染性疾病，多見于2歲以下兒童，呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)是本病最常見的病原。毛細(xì)支氣管炎以咳嗽、喘憋、氣促為主要癥狀，相當(dāng)一部分毛細(xì)支氣管炎患兒未來會發(fā)展至支氣管哮喘[1-2]，威脅患兒生命安全，針對該疾病，以解除呼吸道梗阻、改善通氣功能為治療原則。布地奈德作為腎上腺皮質(zhì)激素中的一種，有顯著的抗炎效果，通過霧化吸入的給藥方式，使得藥物直達(dá)肺部，抑制腺體分泌和減輕氣道高反應(yīng)，從而改善患兒氣道功能[3]。隨著我國兒童肺功能系列指南的建立及推廣[4]，潮氣呼吸肺功能在低齡兒童中的應(yīng)用逐步得到重視，觀察毛細(xì)支氣管炎患兒肺功能動態(tài)變化情況，有助于了解本病急性期肺功能損壞程度及持續(xù)時(shí)間，對于診斷及判斷藥物治療效果有現(xiàn)實(shí)意義。本研究擬通過觀察布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎患兒潮氣呼吸肺功能的變化情況，探討此檢查在毛細(xì)支氣管炎患兒診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2018年1-12月在廈門市兒童醫(yī)院三病區(qū)住院的65例確診毛細(xì)支氣管炎患兒為研究對象，年齡1～24個(gè)月，排除先天性心臟病、免疫缺陷病和其他呼吸系統(tǒng)先天畸形，排除近2周內(nèi)糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑使用史，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第8版 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]。同時(shí)選擇同期來我院門診進(jìn)行體檢的年齡1～24個(gè)月健康嬰幼兒20例作為健康對照組，對照組嬰幼兒排除過敏性疾病、先天性免疫缺陷病以及其他慢性病史，排除家族過敏史以及近2周感染及服藥史。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意并通過(批準(zhǔn)號:xmsetyy-2016-03)，受試者監(jiān)護(hù)人均知情同意。觀察組共有34例確診毛細(xì)支氣管炎患兒納入研究，年齡(14.58±3.98)個(gè)月，其中男21例，女13例;常規(guī)對照組嬰幼兒32例，年齡(14.76±4.09)個(gè)月，其中男22例，女10例;健康對照組嬰幼兒20例，年齡(15.14±4.17)個(gè)月，其中男11例，女9例。以上3組兒童在年齡、性別、體重、身高等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 納入研究的毛細(xì)支氣管炎患兒治療參照2014版毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識[2]，常規(guī)對照組入院后予止咳化痰、補(bǔ)液等常規(guī)治療，病情需要者予吸氧、靜脈甲強(qiáng)龍輸注、抗生素等治療，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上加用布地奈德霧化吸入治療，全部患兒治療后順利出院(住院時(shí)間5～12 d)。

1.3 檢測方法 潮氣呼吸肺功能檢測:采用德國Jeager公司生產(chǎn)的Master-screen Paed兒童肺功能儀。首先進(jìn)行環(huán)境濕度、溫度及容量校正。記錄受試兒童身高、體重、性別、出生年月等基本資料。檢測前清除嬰幼兒鼻咽分泌物，患兒在10%水合氯醛(0.5 ml/kg，一次最大量不超過10 ml)藥物催眠或自然深睡眠后，取仰臥位，頭部稍向后仰，將面罩用適當(dāng)力度罩在患兒口鼻上，壓緊面罩邊緣以免漏氣。每人連續(xù)測試5次，每次記錄20次潮氣呼吸，最后由電腦自動取其平均值，得到流速容量曲線及各參數(shù)值。觀察指標(biāo)包括:潮氣量(VT/kg)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(Ti/Te)、達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)。檢測流程、質(zhì)量控制、結(jié)果判讀等均參考中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組肺功能協(xié)作組兒童肺功能系列指南之四:潮氣呼吸肺功能[3]。

所有納入研究的健康對照組嬰兒進(jìn)行一次潮氣呼吸肺功能檢測。毛細(xì)支氣管炎患兒先后進(jìn)行2次潮氣呼吸肺功能檢測，①急性期:入院1～2 d內(nèi)；②恢復(fù)期：治療后1～2周(臨床癥狀基本消失，出院前進(jìn)行測定)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒急性期潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較 兩組毛細(xì)支氣管炎患兒急性期VT/kg、Ti/Te、TPTEF/TE、VPEF/VE均明顯低于健康對照組，RR高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組毛細(xì)支氣管炎患兒在恢復(fù)期時(shí)，潮氣肺功能參數(shù)VT/kg、TPTEF/TE、VPEF/VE均明顯高于急性期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒恢復(fù)期潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較 兩組毛細(xì)支氣管炎患兒恢復(fù)期TPTEF/TE、VPEF/VE升高，RR降低，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組毛細(xì)支氣管炎患兒VT、VPEF/VE高于常規(guī)對照組，RR低于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 健康對照組、常規(guī)對照組、觀察組兒童的潮氣呼吸肺功能參數(shù)比較

注：*與急性期比較，P<0.05; #與常規(guī)對照組比較，P<0.05; △與健康對照組比較，P<0.05

3 討論

近年來，隨著環(huán)境的惡化，嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病率明顯升高且呈逐年增長趨勢，其病毒主要是呼吸道合胞病毒，可引起局部流行。病毒感染導(dǎo)致細(xì)支氣管急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多，致細(xì)支氣管狹窄與阻塞是毛細(xì)支氣管炎患病的病理基礎(chǔ)[2,6-8]。

布地奈德是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，水溶性高，吸入后能較快到達(dá)全肺，抗炎抗過敏的效果更強(qiáng)，有較高的皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，可解除氣道高反應(yīng)性，抑制腺體分泌，解除呼吸道阻塞[9-10]，其代謝產(chǎn)物沒有明顯糖皮質(zhì)激素活性，安全性好。喬金梅[11]研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德霧化吸入可以緩解毛細(xì)支氣管患兒喘憋，縮短哮鳴音及咳嗽持續(xù)時(shí)間，改善肺功能，降低氣道阻力，治療毛細(xì)支氣管炎有良好療效，可作為佐治小兒毛細(xì)支氣管炎的主要藥物之一。

潮氣呼吸肺功能因其無創(chuàng)性、重復(fù)性好、簡便易行等特點(diǎn)已逐漸成為嬰幼兒肺功能測定的重要方法，其對毛細(xì)支氣管炎患兒的病情評價(jià)有現(xiàn)實(shí)意義[12]。在檢測參數(shù)中，TPTEF/TE和VPEF/VE是反映氣道阻塞的主要指標(biāo)，正常范圍為28%～55%。對于有氣道阻塞的低氣道傳導(dǎo)性患兒，TPTEF/TE和VPEF/VE均下降，且阻塞越重，下降越明顯，兩者變化基本同步。RR和VT/kg為反映通氣功能簡便、可靠的臨床指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，毛細(xì)支氣管炎患兒急性期RR增加，VT/kg減少，這是由于毛細(xì)支氣管炎時(shí)呼吸道阻塞引起通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體代償性地增加呼吸頻率，以維持每分通氣量，但由于呼吸變淺，使潮氣量明顯減少。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，毛細(xì)支氣管炎患兒急性期潮氣呼吸肺功能指標(biāo)中TPTEF/TE、VPEF/VE均明顯低于健康對照組，提示毛細(xì)支氣管炎患兒存在阻塞性通氣功能障礙。毛細(xì)支氣管炎患兒經(jīng)布地奈德治療病情好轉(zhuǎn)或臨床痊愈后，VT/kg、TPTEF/TE、VPEF/VE水平均較常規(guī)對照組明顯改善，表明布地奈德霧化吸入能改善毛細(xì)支氣管炎患兒的潮氣呼吸肺功能，同時(shí)潮氣呼吸肺功能上述相應(yīng)參數(shù)可以很好地反映毛細(xì)支氣管炎患兒的氣道炎癥變化情況。治療后，兩組毛細(xì)支氣管炎患兒潮氣呼吸肺功能的RR仍高于健康對照組，TPTEF/TE、VPEF/VE低于健康對照組，提示恢復(fù)期毛細(xì)支氣管炎患兒雖然臨床癥狀改善或消失，但氣道炎癥以及氣道高反應(yīng)仍持續(xù)存在。

有研究顯示，毛細(xì)支氣管炎患兒氣道上皮細(xì)胞破壞到完全恢復(fù)正常時(shí)間可長達(dá)3周～3個(gè)月[13]。Korppi等[14]對24個(gè)月以內(nèi)因RSV感染引起的下呼吸道感染的患兒進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)他們20歲時(shí)仍有44%的肺功能異常。有報(bào)道，約1/3毛細(xì)支氣管炎患兒最終將發(fā)展為支氣管哮喘[15-16]，考慮為各種炎癥介質(zhì)持續(xù)損害上皮并導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞脫落，破壞氣道黏膜的完整，進(jìn)而減弱氣道清除率。氣道上皮損傷的程度與炎癥的嚴(yán)重度和氣道高反應(yīng)性相關(guān)[17]，進(jìn)而發(fā)展為哮喘[18-19]。而毛細(xì)支氣管炎患兒在恢復(fù)期仍存在潮氣肺功能相應(yīng)參數(shù)異常，提示其仍存在氣管道高反應(yīng)，推測此時(shí)仍有各種炎癥介質(zhì)的刺激，故動態(tài)檢測毛細(xì)支氣管炎患兒潮氣肺功能對于氣道炎癥程度的評價(jià)、預(yù)后的判斷乃至未來發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)均有積極評價(jià)作用。

綜上，毛細(xì)支氣管炎患兒存在以阻塞性通氣障礙為主的小氣道阻塞肺功能改變，聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療在改善毛細(xì)支氣管炎患兒潮氣呼吸肺功能上明顯優(yōu)于常規(guī)治療，潮氣呼吸肺功能可反映病情的嚴(yán)重程度及臨床治療的效果，長期動態(tài)監(jiān)測肺功能對毛細(xì)支氣管炎患兒未來發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)有一定評價(jià)作用。