葉莉華 沈秀英

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

CT 增強(qiáng)掃描是指經(jīng)靜脈內(nèi)注射一定劑量的含碘造影劑后再行掃描，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，從而提高影像診斷的準(zhǔn)確率，是臨床常用的CT 檢查中不可或缺的重要組成部分[1]。目前CT增強(qiáng)的造影劑都是采用高壓注射器來注射的，由于螺旋CT掃描速度快，造影劑的注射速率高，通常為2～3 mL/s，甚至高達(dá)4～5 mL/s，短時(shí)間內(nèi)即注射完畢，這些因素都會(huì)導(dǎo)致造影劑外滲的發(fā)生率增高[2- 3]，再加上操作者醫(yī)療技術(shù)的問題和患者自身體質(zhì)(血管彈性)等的原因，很容易造成造影劑的外滲，一旦發(fā)生外滲，對局部組織的刺激性極大，輕則疼痛、腫脹，重則可能造成組織壞死和肢體功能障礙[4]。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道造影劑外滲率達(dá)0.31%～2.38%，國外文獻(xiàn)報(bào)道其外滲率0.04%～1.5%[5- 7]。如何降低造影劑外滲率，提高檢查成功率以減輕病人痛苦是造影檢查中的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容。高質(zhì)量管理工具的引進(jìn)為解決這一難題提供了新思路。近年來，品管圈(quality control circle，QCC)管理模式作為一種先進(jìn)的管理工具，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)備受關(guān)注并顯示良好的效果，但目前應(yīng)用QCC管理并降低造影劑外滲率的報(bào)道不多。本科室通過開展QCC活動(dòng)[8]，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年3月、2019年5月—2020年2月在我院進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描前接受高壓靜脈造影劑注射出現(xiàn)外滲的41例患者作為研究對象。其中男18例，女23例，年齡(64.67±15.85)歲。所有患者均注射相同品牌和規(guī)格的造影劑“碘海醇”，所用注射器也為同一型號。

1.2 方法

1.2.1 組圈及主題選定本科共有執(zhí)業(yè)護(hù)士8人，年齡40～55歲；其中本科6名，?？?名，中專1名；副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師5名，護(hù)師1名。以自愿自發(fā)方式組成QCC小組，輔導(dǎo)員1名，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理工作；圈長1名負(fù)責(zé)分配成員任務(wù)、策劃與組織小組活動(dòng)。經(jīng)過小組會(huì)議，集體討論，頭腦風(fēng)暴法，確定圈名為“造心圈”。全員通過討論，提出目前迫切性、圈能力、上級重視度及可行性進(jìn)行“531”打分，最后選定本次品管圈活動(dòng)的主題：“降低造影劑外滲的發(fā)生率”。于2019年3、4月進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查和要因分析并設(shè)定目標(biāo)；2019年5、6、7月進(jìn)行制定對策、實(shí)施對策及效果檢查。

1.2.2 要因分析通過全員頭腦風(fēng)暴法繪制魚骨圖及柏拉圖分析要因，柏拉圖曲線圖清晰地顯示了各因素累計(jì)頻率點(diǎn)連線(圖1)，根據(jù)80/20原則，選取累計(jì)百分比80%左右的前三項(xiàng)因素作為導(dǎo)致問題發(fā)生的主要原因和改善重點(diǎn)，即護(hù)士對病人血管評估不到位，病人年老、肥胖、血管彈性差以及護(hù)士不能與患者有效溝通。

圖1 柏拉圖要因分析

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)圈員的工作年資、學(xué)歷以及既往品管圈經(jīng)驗(yàn)值，計(jì)算QCC小組的圈員能力(圈員能力=工作年資能力值×60% +學(xué)歷能力值×40% + 品管圈經(jīng)驗(yàn)值)，計(jì)算出造心圈的圈能力為97%。根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×累計(jì)百分比×圈員能力)計(jì)算并設(shè)定不同要因的目標(biāo)值(見表1)。

表1 設(shè)定目標(biāo)值

1.2.4 制定對策通過 5W1H(what，why，how，who，when，where)分析法實(shí)行對工具的管理，通過甘特圖來確定最終的計(jì)劃、時(shí)間安排、護(hù)士工作的職責(zé)分工等，圈長負(fù)責(zé)最終對策的設(shè)定，并且在PDCA(Plan，Do，Check，Action)原則的指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.5 實(shí)施措施

1.2.5.1 降低因護(hù)士對病人血管評估不到位導(dǎo)致的外滲：①全科護(hù)士加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)；②穿刺前全面評估血管情況，盡量選擇粗而直及彈性好、回流好并能固定好的血管，避免在反復(fù)穿刺存在點(diǎn)狀損傷的血管推注造影劑。王超琴[9]等研究認(rèn)為外滲與注射部位有關(guān)，肘正中靜脈、前臂頭靜脈及前臂貴要靜脈注射部位外滲發(fā)生率低，因此可以優(yōu)先選擇這些血管進(jìn)行穿刺；③仔細(xì)評估穿刺部位的肢體有無飾物，指導(dǎo)和協(xié)助患者在靜脈穿刺前取下穿刺肢體上的金屬物件或飾品如手表、手鏈、戒指等，防止產(chǎn)生偽影及照影劑外滲后肢體局部組織腫脹嚴(yán)重易造成血液循環(huán)障礙[10]；④評估難度較大的血管時(shí)，需有耐心及責(zé)任心，必要時(shí)請示上級及同事幫忙，避免盲目穿刺并重復(fù)穿刺血管的同一部位；⑤評估病人穿刺部位的皮膚及配合情況，遇到病人穿刺部位出汗、消毒液未干、病人躁動(dòng)等情況導(dǎo)致留置針固定不牢時(shí)，需仔細(xì)做好相應(yīng)處理，避免因留置針固定不牢而脫出血管外引起的外滲。

1.2.5.2 降低因病人年老、肥胖及血管彈性差導(dǎo)致的外滲：輸液外滲在臨床護(hù)理工作中較為常見，尤其發(fā)生在老年長期輸液者，由于血管彈性差、難以固定，是靜脈輸液外滲的高發(fā)人群[11]。①老年患者，特別是血管彈性差的優(yōu)先選擇近端相對粗大的靜脈，尤其是末端循環(huán)較差，避免在同一條血管進(jìn)行反復(fù)多次穿刺；②穿刺時(shí)盡量避開手足關(guān)節(jié)，如果必須在關(guān)節(jié)注射時(shí)，應(yīng)做好固定，并密切觀察穿刺部位是否發(fā)生腫脹、疼痛等，如發(fā)生外滲及時(shí)給予處理；③必要時(shí)請示上級或靜脈小組會(huì)診，并及時(shí)與醫(yī)師或技師進(jìn)行有效溝通，在滿足診斷需要原則上可否選擇最小劑量和最慢流速。Kroft等[12]研究發(fā)現(xiàn)，合理控制流速和碘對比劑給藥劑量是緩解血管壓力、減少滲漏事件的關(guān)鍵。

1.2.5.3 降低因護(hù)士不能與患者有效溝通導(dǎo)致的外滲：由于大多數(shù)患者及家屬對造影劑的注射過程了解不多，害怕疼痛、過敏反應(yīng)等不良癥狀發(fā)生，導(dǎo)致患者高度緊張，出現(xiàn)四肢僵硬、顫抖，手心出汗、冰涼，這種精神狀態(tài)增加了造影劑外滲的發(fā)生[13]。①注射前護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)講解本次檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，特別是當(dāng)造影劑出現(xiàn)外滲時(shí)的癥狀，以緩解患者緊張情緒，指導(dǎo)患者在注射過程中如出現(xiàn)疼痛及腫脹不適時(shí)立即示意護(hù)士，以便及時(shí)停止注射。②對危重癥、神志不清、嬰幼兒、偏癱及老年人血管彈性差等患者在檢查時(shí)留家屬在旁陪護(hù)，并教會(huì)家屬觀察碘外滲的方法。

1.3 滿意度

由患者檢查結(jié)束后口頭詢問患者填寫，得分為0～10分，10分為最高分，表示極其滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動(dòng)實(shí)施前(2018年2月—2019年3月)需要注射造影劑約19 800例，出現(xiàn)外滲33例，平均年齡(65.24±12.58)歲，其中男18例，女15例，外滲率0.17%；QCC實(shí)施后(2019年5月—2020年2月)，需要注射造影劑約10 920例，出現(xiàn)外滲8例，平均年齡(68.74±10.93)歲，其中男5例，3例，外滲率0.07%。經(jīng)過此次品管圈活動(dòng)，造影劑外滲率由活動(dòng)前的0.17%降為活動(dòng)后的0.07%，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 QCC實(shí)施前后外滲率比較

根據(jù)公式：目標(biāo)達(dá)成率=[(改進(jìn)后-改進(jìn)前)/(目標(biāo)值-改進(jìn)前)]×100%，計(jì)算不同要因下的目標(biāo)達(dá)成率：降低因護(hù)士對病人血管評估不到位導(dǎo)致的外滲目標(biāo)達(dá)成率為288%；降低因病人年老，肥胖，血管彈性差導(dǎo)致的外滲目標(biāo)達(dá)成率為152%；降低因護(hù)士不能與患者有效溝通導(dǎo)致的外滲目標(biāo)達(dá)成率為125%；進(jìn)步率=[(改善后-改善前)/改善前]×100%：降低因護(hù)士對病人血管評估不到位導(dǎo)致的外滲進(jìn)步率為92%；降低因病人年老，肥胖，血管彈性差導(dǎo)致的外滲進(jìn)步率為83.3%；降低因護(hù)士不能與患者有效溝通導(dǎo)致的外滲進(jìn)步率為93.8%，P<0.05，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 QCC實(shí)施降低不同原因所致外滲的目標(biāo)達(dá)成情況

2.1.2 兩組滿意度比較：QCC活動(dòng)實(shí)施前滿意度度評分為(8.56±0.893)分，QCC活動(dòng)實(shí)施后滿意度度評分為(9.65±1.563)分，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 無形成果：運(yùn)用雷達(dá)圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在實(shí)施QCC后護(hù)士的互助精神、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識及QCC手法運(yùn)用等5個(gè)方面均有不同程度的改善：其中，見圖4，護(hù)士的互助精神由3級提升至5級，團(tuán)隊(duì)精神和溝通協(xié)調(diào)由2級提升至4級，專業(yè)知識由2級提升至3級，QCC手法運(yùn)用由1級提升至3級(見圖4)。

圖4 無形成果雷達(dá)圖

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，QCC護(hù)理活動(dòng)能有效降低CT 增強(qiáng)掃描過程中注射造影劑導(dǎo)致的外滲發(fā)生率。QCC護(hù)理活動(dòng)的開展，通過QCC小組中醫(yī)護(hù)人員參與全面質(zhì)量管理，是質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中重要組織形式[14]。因護(hù)士是直接接觸患者的一線人員，本研究中護(hù)士通過自發(fā)參與QCC活動(dòng)，利用頭腦風(fēng)暴法、共同討論分析及解決凈化期間遇到的問題，制定科學(xué)、合理的護(hù)理計(jì)劃，有利于改善護(hù)理工作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及改善現(xiàn)存問題[15- 16]。CT 增強(qiáng)掃描過程中，由于高壓注射的壓力大、速度快等原因，導(dǎo)致造影劑外滲的幾率不斷增加，這已成為困擾醫(yī)患雙方的主要問題[17]，因此迫切需要解決該問題，QCC活動(dòng)的開展，已取得了階段性的進(jìn)步，由表3可見，外滲率由原來的0.17%下降到0.007%，全體護(hù)理人員根據(jù)目前出現(xiàn)的問題制訂出相應(yīng)的措施，在措施的實(shí)施過程中，注重做到在檢查中對藥物外滲做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡量把外滲降低到最少，不但提高了護(hù)理人員的綜合能力，服務(wù)意識，而且提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，患者滿意度由實(shí)施前的(8.56±0.893)分提高到(9.65±1.563)分，但這需要護(hù)理人員在實(shí)施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，尋找干預(yù)措施，運(yùn)用PDCA不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。