沈宇明 翟毓紅 沈家驥 李琴 雷春燕

摘要：血精是指精液中混有血液的疾病。根據(jù)含血量多少，可表現(xiàn)為肉眼血精、含血凝塊，或僅在顯徽鏡下有少量紅細(xì)胞。血精是男性生殖系統(tǒng)疾病之一，可伴有射精痛、性功能障礙、生殖器疼痛等一系列癥狀。沈老認(rèn)為本病為腎虛不固或肝腎陰虛、相火偏旺，或濕熱循奇經(jīng)深入下焦血分，導(dǎo)致精室受損，精道排泄障礙，“有形敗濁阻于精道”而致。治療采用活血化瘀，清熱利濕及補(bǔ)腎之法，療效較好。

關(guān)鍵詞：血精;腎虛瘀濁;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R691.9?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）12-0008-03

沈家驥主任醫(yī)師是全國第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，曾任中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)委員，中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科學(xué)會(huì)性功能障礙專業(yè)委員會(huì)副主任委員。沈老于2000年被遴選為云南省首屆中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)老師，于2018年獲批沈家驥全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。沈老中醫(yī)臨證63年，先后師從姚貞白、李繼昌、蘇境川、戴瑞安、夏仲魯?shù)仁?nèi)外名師，擅常運(yùn)用中醫(yī)中藥治療內(nèi)科雜癥、婦科，以及前列腺增生、前列腺炎、不育等男科疾病。沈老目前正承擔(dān)第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，有豐富的臨床和帶教經(jīng)驗(yàn)。

血精是精液中夾有血液而呈現(xiàn)紅色，有急性、慢性之分，急性可伴有射精痛，可出現(xiàn)性欲減退、早泄等性功能障礙以及會(huì)陰疼痛不適、排精后初始或終末血尿、膀胱刺激癥狀等局部癥狀。血精的外觀會(huì)因?yàn)槌鲅?、部位、量及出血時(shí)間長短而有所區(qū)別：炎癥及損傷引起的血精混合很均勻;來自于尿道黏膜出血時(shí)，精液中混有鮮紅色血絲，不與精液混勻;如出血貯存精囊時(shí)間較長，則常呈咖啡色;如新鮮出血者則呈粉紅色。絕大多數(shù)血精患者出血量較少，可為初始、終末或全程血精。功能性血精的特點(diǎn)是：在較長時(shí)間沒有排精的情況下，—旦排精就會(huì)出現(xiàn)血精，不伴有其他癥狀，持續(xù)時(shí)間短，易復(fù)發(fā)。血精癥會(huì)影響泌尿、生殖等系統(tǒng)的功能，嚴(yán)重者可引起不育。

1 病因病機(jī)

[KG（0.1mm]古代最早論述血精的是出自巢元方所著的《諸病源候論·虛勞精血出候》他說：“此勞傷腎氣故也。腎藏精，精者血之所成也。虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！北静∩倌曛晾夏昃砂l(fā)病，然多見于性活躍的中青年，據(jù)血精癥的臨床表現(xiàn)和青壯年多喜煙好酒、生活不規(guī)律與相火旺盛等特點(diǎn)，沈老認(rèn)為其病位在“精道”“精室”，涉及“水道”，主要病機(jī)系腎虛，腎虛不固，相火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室，迫血妄行而成血精，或濕熱之邪循肝經(jīng)流注下焦血分，導(dǎo)致精室受損，精道排泄障礙，精室血絡(luò)受損而成血精。本病腎虛精弱，或濕熱為病，瘀濁阻滯，或傷于陰或傷于陽是本病的病機(jī)特點(diǎn)。血精的病機(jī)多為血熱迫血妄行和瘀血阻絡(luò)、血不歸經(jīng)，陰虛火旺，氣虛等情況相對(duì)少見[1]。其因有三：（1）血精癥患者以中青年為主，體質(zhì)多強(qiáng)盛，易生熱化火。（2）血精癥患者多有嗜食辛辣、燥熱之品之偏好，一方面可直接助熱內(nèi)生，另一方面，燥熱易損傷脾胃運(yùn)化功能，水濕之邪內(nèi)生，郁而化熱，濕熱下注，若脾氣受損，則氣不攝血。（3）血精癥患者多有性情急躁、多愁善感等情志因素，可造成氣機(jī)逆亂，氣郁化火等。

以上三個(gè)方面的病因既可以單獨(dú)致病，也可共同致病，從而使熱入精室，損傷血絡(luò)，迫血妄行，血隨精出，由此引起的血精以血熱證為主[2]。血精癥的關(guān)鍵是無論新病久病均有血瘀精道，濕熱、濁毒、本虛等均為兼夾病機(jī)，這些病機(jī)常隨病程長短、病情變化、體質(zhì)差異、治療得當(dāng)與否，在血瘀精道的基礎(chǔ)上派生而出的病理產(chǎn)物或?qū)е碌男碌牟C(jī)。如失治誤治，久則病勢(shì)纏綿，壞血、死血、瘀血阻滯精室，或臟腑氣虛不固、陰虛內(nèi)熱，血失其常道而成頑固血精之癥，病情發(fā)展在本階段以血瘀證為主[3]，可兼雜氣虛、陰虛等。

2 治療方藥

臨床多為寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜之證，瘀濁阻滯為其病理基礎(chǔ)，治療以祛瘀排濁為原則，或佐以清熱解毒、利水滲濕，或佐以行氣導(dǎo)滯、疏肝通絡(luò)，或佐以養(yǎng)陰，或佐以溫陽。臨床以辨證論治為主，抓住“腎虛為本，濕熱為標(biāo)，瘀滯為變”三個(gè)基本病理環(huán)節(jié)，分清主次，權(quán)衡用藥，在治療手段和方法上呈現(xiàn)出多樣化。

2.1 活血化瘀法 中醫(yī)病理基礎(chǔ)是瘀血阻滯，久病入絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致?；钛鏊幬锬芡〞城傲邢傧俟?，引流出過多的炎性分泌物，結(jié)合補(bǔ)腎益氣藥物調(diào)節(jié)腺體功能。

2.2 清熱利濕法 本病系濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦、結(jié)聚會(huì)陰所致，常采用清熱利濕法配伍解毒或涼血之品治療血精。常用清熱利濕藥為澤瀉、黃柏、車前子、甘草、柴胡、生地、黃柏等，清熱解毒藥有蒲公英、金銀花等。

2.3 補(bǔ)腎法 血精以腎虧為本，或?yàn)楦文I陰虛、陰虛火旺，或?yàn)槠⒛I虧虛、命門不固。治當(dāng)以補(bǔ)腎為法，常用藥物有熟地、山藥、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、牛膝、女貞子、旱蓮草等。多以利濕、活血等法并用。

3 典型病案

劉某，46歲，已婚，云南文山人，個(gè)體經(jīng)商。因房事射精伴血絲6個(gè)月加重2周，于2019年1月12日初診?；颊哂?018年7月夫妻行房中發(fā)現(xiàn)所射出精液為血性分泌物，此后每于同房后均出現(xiàn)，同時(shí)伴有小腹墜脹、小便不利。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診檢查：腹部未捫及包塊，無壓痛及反跳痛，外生殖器未發(fā)現(xiàn)異常，肛門檢查：前列腺大小正常，表面光滑無結(jié)節(jié)感，小便常規(guī)化驗(yàn)：未見異常。按“精囊腺炎”服“左氧氟沙星片”治療無效，后用“車前草”泡水服及“三金片”治療等均無效，又因投醫(yī)無門就此作罷。近2周來，其腰及小腹部墜脹加重，心煩意亂，房事時(shí)血精較前顏色更深且有小碎血塊，導(dǎo)致懼怕房事。經(jīng)親友介紹前來求診?？桃?，神疲乏力，面色蠟黃，雙手撐腰。自述，腰膝酸軟，四肢及少腹冷痛，大便溏薄，小便清長，舌淡苔白膩，脈細(xì)無力。西醫(yī)診斷：精囊腺炎。中醫(yī)診斷：血精（腎氣虧虛，血不化精）治則：補(bǔ)腎益氣，攝血生精。方藥：金匱腎氣丸化裁，制附片15 g，肉桂5 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，丹皮15 g，熟地黃20 g，山藥10 g，金櫻肉20 g，臺(tái)烏15 g，益智仁15 g，杜仲15 g，炒地榆15 g，白茅根20 g，3劑。煎服法：先將制附片開水煎3 h，極少量口嘗無麻、辣、鎖喉等癥狀后加入其它藥物煎開30 min即可，以后每道開水煎開15 min即可。3日1劑，每日3次溫服。

二診2019年1月27日，服藥后，除小便澀痛外，余下癥狀均有明顯改善，此間同房時(shí)排泄物中血性分泌物較前減少。上方兼清濕熱，加萆薢30 g，土茯苓20 g，瞿麥15 g，車前子（布包煎）30 g，再服5劑鞏固療效。隨訪8個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

按：精囊腺、前列腺與腎氣的盛衰有著密切的關(guān)系。《素問·上古天真論》有云：“……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去。腎者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉。今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！蹦凶游灏四I氣始衰，七八則天癸竭，精少，腎藏衰。因此，血精的體質(zhì)因素：腎氣衰是一種客觀存在，此乃病之本。而在腎氣不足的影響下，臟腑功能減退，痰濁瘀血阻滯。房事泄排之物，應(yīng)為腎所藏生殖之精，而生殖之精稟受先天，又賴于氣血生化而得到充養(yǎng)。《諸病源候論》載：“精者，血之所成也。”血液化生成精入于腎中與腎精化成腎藏之精。《血證論·男女異同論》載：“男子以氣為主，故血入丹田，赤從水化而變?yōu)樗云鋬?nèi)為血所化，故非清水，而極濃極稠，是謂之腎精?！倍c腎精化成生殖之精，有賴于腎氣的氣化功能。如《醫(yī)經(jīng)精義》所載：“精竅則內(nèi)通胞室，女子受胎，男子藏精之所，尤為腎之所司?！惫史渴律溲Y，究其病源乃腎氣虧虛，氣化功能失司，血不能化精，從精竅射出而成。患者已近中年，陽氣始衰，長期? [FL）][HJ2.3mm][SD1，1][FQ（92。175mm，X，DY-W][SQ+2mm][CD=175mm]勞累，生活奔波，勞損傷腎，腎氣虧虛，故并見乏力，面色蠟黃或蒼白，腰酸，小腹墜脹，小便多，大便偏溏，舌淡、苔白潤，脈沉細(xì)無力等陽氣虧虛，寒濕內(nèi)盛之象。首先擬用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎氣;加金櫻肉，臺(tái)烏，益智仁，杜仲，炒地榆，白茅根止血澀精。初見成效后，唯有小便灼痛，上方加萆薢，土茯苓，瞿麥，車前子清化濕熱。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎氣、化血生精兼清濕熱之功。

參考文獻(xiàn)：

[1]龍仲偉.石葦生地湯治療血精117例[J].陜西中醫(yī)，2000，21（4）：160-166.

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[3]高學(xué)清，雷福云.少腹逐瘀湯加減治療頑固性血精14例[J].長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，17（3）：31.

（收稿日期：2020-07-02）

基金項(xiàng)目：第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2017〕29號(hào)）;國家中醫(yī)藥管理局沈家驥全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2018〕134號(hào)）

作者簡介：沈宇明（1973-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥，民族醫(yī)藥研究。