王妍月1 鄭太才 吳沛冉 廖建青 謝太琴 張荊 王琪 李具寶

摘要：從膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中不均勻沉降理論為指引，以中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論為核心，通過(guò)外感之邪、經(jīng)筋病變、三陰臟功能失調(diào)可致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡三方面具體分析，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖、生理、病理等研究成果，探討膝骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于內(nèi)側(cè)間室可能的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)，旨在提高膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和防治水平。

關(guān)鍵詞：膝骨性關(guān)節(jié)炎;不均勻沉降;內(nèi)側(cè)間室;經(jīng)絡(luò)理論;藏象學(xué)說(shuō)

中圖分類號(hào)：R684.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）12-0013-03

Discussion on the Pathogenesis Theory of KOA Caused by Uneven Knee Joint Subsidence

WANG Yan-yue1， ZHENG Tai-cai1， WU Pei-ran1， LIAO Jian-qing1， 2，XIE Tai-qing1， ZHANG Jing1， WANG Qi1， LI Ju-bao1， 2

（1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China;2. Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China）

【Abstract】Guided by the theory of uneven subsidence in the pathogenesis of knee osteoarthritis and the classic theory of traditional Chinese medicine as the core and through the specific analysis of the stress imbalance of the knee joint caused by the evil of exogenous cough， meridian muscle lesion， and the dysfunction of three-yin organs as well as the integration of research results of anatomy， physiology and pathology of modern medicine， this paper explores the possible causes and pathogenesis of knee osteoarthritis in the medial compartment and aims to improve the knowledge and prevention of knee osteoarthritis in traditional Chinese medicine.

【Key words】knee osteoarthritis， uneven subsidence， medial compartment， meridian theory， theory of visceral outward manifestation

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，這是一種以骨質(zhì)增生以及關(guān)節(jié)軟骨的變形與損傷為主要特征的退行性關(guān)節(jié)疾病，在臨床診療活動(dòng)中常見(jiàn)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)疼痛的問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”之“骨痹”范疇。KOA多見(jiàn)于中老年人，男、女患病率分別為24.70%和54.60%，且致殘率較高[1-2]，對(duì)中老年人的生活質(zhì)量與身心健康造成了極為嚴(yán)重的影響，使患者的家庭與國(guó)家的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)背負(fù)了沉重負(fù)擔(dān)。

膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)的不平衡性導(dǎo)致了軟骨和半月板的退變[3]，而軟骨和內(nèi)側(cè)半月板的退變的程度與關(guān)節(jié)間隙狹窄呈正相關(guān)[4]。同時(shí)大多數(shù)KOA患者存在股內(nèi)側(cè)肌的萎縮和肌力的減退，表明肌肉因素在KOA病情的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義。我國(guó)國(guó)家工程院的張英澤院士，通過(guò)多年來(lái)的基礎(chǔ)與臨床方面的研究，提出了膝關(guān)節(jié)的不均勻沉降是以膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片內(nèi)側(cè)間隙變窄的骨性關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病機(jī)制的理論[5]，這一理論提出脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)承受了人體三分之二的重量，相對(duì)而言，脛骨外側(cè)平臺(tái)的負(fù)重較少，加之腓骨所起到的支撐作用，致使在人體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松問(wèn)題的過(guò)程中脛骨與腓骨出現(xiàn)不均勻沉降的問(wèn)題。這種問(wèn)題會(huì)致使膝周軟組織逐漸失衡，軟骨下骨出現(xiàn)輕微的骨折問(wèn)題，進(jìn)而致使疼痛、活動(dòng)受限及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等問(wèn)題的出現(xiàn)，其中膝關(guān)節(jié)失衡綜合征即膝關(guān)節(jié)負(fù)重位內(nèi)側(cè)內(nèi)隙明顯變窄的癥狀較為典型。同時(shí)張英澤團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者接受腓骨中上段部分切除術(shù)治療后，患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與疼痛的癥狀均有所改善[6]，其中除消除了外側(cè)腓骨的支撐作用外，韌帶與膝周軟骨的再平衡也對(duì)患者病情的好轉(zhuǎn)起到了一定的治療作用。

1 外感之邪可致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是膝骨痹的基本病機(jī)。衰老導(dǎo)致人體氣血精津等物質(zhì)不足，肝腎虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)是引起痹癥的先決條件，即“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”當(dāng)KOA患者素體正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕之邪才可乘虛侵襲肢體關(guān)節(jié)肌肉，使經(jīng)脈閉阻不通，而發(fā)痹病?！端貑?wèn)·邪氣臟腑病形》云：“中于陰者，常從臂胻始。夫臂與胻，其陰皮薄，其肉淖澤，故俱受風(fēng)，獨(dú)傷其陰?！庇纱丝梢?jiàn)，邪氣侵入陰經(jīng)，通常是從足脛部開(kāi)始，足脛部?jī)?nèi)側(cè)皮膚較薄，肌肉柔軟，雖然肢體各部均可受風(fēng)，但是肢體內(nèi)側(cè)易受侵害，如是則膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室過(guò)度退變，在行走以及站立負(fù)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力過(guò)大，久之內(nèi)側(cè)間室逐漸變窄。

2 經(jīng)筋病變可致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡

筋是人體的脈絡(luò)，如竹節(jié)一般，強(qiáng)有力地聯(lián)絡(luò)肢體各部，故《易·系辭》曰：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無(wú)處非筋，無(wú)處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈而為精神之外輔。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋的生理功能有三，首先具有“束骨”，即連接和約束關(guān)節(jié)的作用。其次筋具有“利機(jī)關(guān)”，主司運(yùn)動(dòng)的功能。筋通過(guò)對(duì)骨骼的約束，附在骨上收縮與弛張，產(chǎn)生各種運(yùn)動(dòng)。其三，筋具有剛強(qiáng)的生理特性。經(jīng)脈與筋起始于人體的四肢末端，又聚集于人體的骨骼與關(guān)節(jié)之中。足之三陰與足之三陽(yáng)這兩條經(jīng)脈經(jīng)過(guò)并圍繞膝關(guān)節(jié)，同時(shí)其結(jié)聚點(diǎn)也位于膝周。在臨床診療活動(dòng)中髕尖內(nèi)側(cè)面與膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙常見(jiàn)這些結(jié)聚點(diǎn)。膝骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)聚點(diǎn)，其中約60%的患者在疾病初期存在壓痛的問(wèn)題，約80%以上的患者在中期會(huì)出現(xiàn)壓痛，同時(shí)這些疼痛癥狀極易出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙與鵝足部[7]。這些疼痛癥狀除了與髕下支隱神經(jīng)的分布及關(guān)節(jié)力線的改變存在一定的關(guān)聯(lián)外，同時(shí)與包括脛骨、股骨內(nèi)側(cè)髁等部位的經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)的存在具有極為密切的聯(lián)系。

從經(jīng)絡(luò)走形來(lái)看，《靈樞·筋經(jīng)》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……上腘內(nèi)廉，循股陰，……”、“腎足少陰之脈，起于小指之下……循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，絡(luò)膀胱”、“脾足太陰之脈，起于大指之端，循指內(nèi)側(cè)白肉際，過(guò)核骨后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉，……”。肝、脾、腎三陰經(jīng)均起自足，合于三陰交之后分叉，行于下肢內(nèi)側(cè)面。同時(shí)，肝經(jīng)的曲泉穴，脾經(jīng)的陰陵泉穴、血海穴以及腎經(jīng)的陰谷穴等都是針灸治療KOA的要穴[9-11]。可見(jiàn)，肝脾腎三陰藏象的生理、病理機(jī)能和經(jīng)絡(luò)走形與KOA好發(fā)于內(nèi)側(cè)間室密切相關(guān)。石先明[8]基于“調(diào)筋治骨”理論，以膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴（主要是肌肉韌帶的起止點(diǎn)）為主要刺激部位，通過(guò)針刀松解患者膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，解除關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力集中點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)針刀具有改善關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)、淋巴循環(huán)、消除炎癥介質(zhì)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的作用，同時(shí)能夠改善骨代謝，延緩關(guān)節(jié)退變。

3 三陰臟象功能失調(diào)可致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋，腎主骨生髓，脾主四肢肌肉。肝失所養(yǎng)，則筋不能動(dòng);腎精耗竭，則骨髓不充;脾失運(yùn)化，則四肢肌肉痿軟。陰陽(yáng)為萬(wàn)物之綱使，變化之父母，一切疾病起初變化根于陰陽(yáng)之平衡失調(diào)。新病屬陽(yáng)，久病屬陰，內(nèi)側(cè)屬陰，外側(cè)屬陽(yáng)。膝痹病患者三陰臟氣血不足日久，病邪由陽(yáng)引陰，致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》謂“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣”。肝脾腎三陰臟與膝關(guān)節(jié)的生理、病理狀況存在著極為密切的關(guān)聯(lián)。筋依靠著肝血的供養(yǎng)，方能使筋連接肌肉、約束骨節(jié)的功能得以維持。骨骼是膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的主要組成部分，骨骼對(duì)人體起到了支撐的作用。而腎臟的生理功能會(huì)影響到骨骼的正常生長(zhǎng)、發(fā)育及修復(fù)。在生理活動(dòng)中需要骨骼與膝關(guān)節(jié)的筋脈互相保護(hù)與合作，才能建立起較為良好的關(guān)節(jié)能力。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉豐富，骨骼肌需要正常收縮才能帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，肌肉的強(qiáng)健，關(guān)節(jié)的靈活運(yùn)動(dòng)都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷及津液的營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)。中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)認(rèn)為，腎水能生肝木，水涵則木榮。肝臟與腎臟存在著極為密切的關(guān)聯(lián)。根據(jù)中醫(yī)的藏象理論可知，維持機(jī)體正常生理活動(dòng)的根本在于肝腎的正?；顒?dòng)?！鹅`樞·本神》認(rèn)為：“血舍魂，肝藏血，肝氣虛則恐”，肝臟陰血不足或肝臟功能障礙，會(huì)繼而出現(xiàn)腎臟功能失調(diào)。肝腎同源在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中則表現(xiàn)為筋骨同源，肝血充足，腎精填髓，方能強(qiáng)健筋骨，同時(shí)正常的膝關(guān)節(jié)生理活動(dòng)依賴于筋骨的強(qiáng)健。“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”，人體漸入中老年，肝腎功能開(kāi)始衰退，表現(xiàn)腰膝酸軟無(wú)力。因此，肝腎不足是導(dǎo)致老年人KOA發(fā)病的重要病因。脾為后天之本，腎為先天之本，轉(zhuǎn)相滋養(yǎng)，相互為用，腎藏精，元?dú)飧谀I，是生命精微活動(dòng)的原動(dòng)力。元?dú)馐t脾氣健旺，運(yùn)化水谷精微。脾生化后天之精，不斷輸送至腎，充養(yǎng)先天之精使之生化不息。若脾虛后天之精乏源，不能充養(yǎng)先天，可見(jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，腎精不足，元?dú)馓撍?，脾氣運(yùn)化失常，后天之本不固。

綜上所述，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中不均勻沉降理論可以從中醫(yī)經(jīng)典理論得到充分闡述。膝骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于內(nèi)側(cè)間室與其外感六淫之邪、久病傳經(jīng)及三陰臟象氣血虧虛關(guān)系密切。

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（收稿日期：2020-07-02）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81860862）;云南省科技計(jì)劃面上項(xiàng)目（2016FB141）;云南省醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)設(shè)研究機(jī)構(gòu)科研項(xiàng)目（2017NS161）。

作者簡(jiǎn)介：王妍月（1992-），女，碩士，醫(yī)師，研究方向：針灸防治骨與關(guān)節(jié)退變性疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

通信作者：李具寶，E-mail：354964077@qq.com