孟凱華 齊涵 陳民

摘要：隨著我國老齡化問題的加重，老年衰弱已成為不能忽視的重要問題，老年衰弱影響老年人的身心健康，加重社會(huì)與家庭的負(fù)擔(dān)。老年衰弱具有消瘦、乏力、體力下降等非特異性的表現(xiàn)，類似于中醫(yī)當(dāng)中的“虛勞”和“痿病”。老年衰弱的病機(jī)責(zé)之臟腑衰敗、氣血陰陽俱虛。中醫(yī)理論中的未病先防為老年衰弱綜合征的早期干預(yù)提供借鑒，中醫(yī)的整體觀念與辨證論治在老年衰弱綜合征的治療上具有特色，基于前人研究及中醫(yī)理論對(duì)老年衰弱的病機(jī)特點(diǎn)及中醫(yī)治療進(jìn)行理論探討，希望對(duì)于老年衰弱綜合征的進(jìn)一步臨床研究能有一定的借鑒意義，提供一定的思路。

關(guān)鍵詞：老年衰弱;老年病;理論探討;病機(jī);中醫(yī)治療

中圖分類號(hào)：R255.5?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）12-0016-04

老年衰弱綜合癥是老年人的生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致了機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，是老年人常見的一種綜合征，其特征是多器官系統(tǒng)中儲(chǔ)備的減少，表現(xiàn)為骨骼肌量減少（肌肉減少癥）、炎癥和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能異常及能量調(diào)節(jié)不良，常常有疲乏、體力下降和反復(fù)感染等非特異性表現(xiàn)，以及跌倒、譫妄、波動(dòng)性失能等特異性表現(xiàn)，與心血管系統(tǒng)疾病、代謝綜合征、炎癥性疾病、肌少癥等多系統(tǒng)疾病相關(guān)[1-3]。雖然目前老年衰弱沒有明確的中醫(yī)病名，但是根據(jù)它消瘦、乏力、四肢無力等臨床表現(xiàn)來看，有學(xué)者認(rèn)為老年衰弱與中醫(yī)的“虛勞”、“痿病”相類似[4]。中醫(yī)藥的辨證論治與整體觀念對(duì)于治療老年衰弱具有明顯的優(yōu)勢(shì)，本文將從中醫(yī)理論探討老年衰弱綜合征的病機(jī)特點(diǎn)與治療。

1 老年衰弱的病機(jī)特點(diǎn)

1.1 五臟虛衰，脾腎尤甚 現(xiàn)代臨床上常用的Fried[5]表型中的5條臨床表現(xiàn)與中醫(yī)五臟相對(duì)應(yīng)[6]：①不明原因的體重下降對(duì)應(yīng)著脾氣虛衰;②握力差對(duì)應(yīng)肝氣虛衰;③體力活動(dòng)降低對(duì)應(yīng)著肺氣虛衰;④行走速度的減低對(duì)應(yīng)腎氣虛衰;⑤疲乏對(duì)應(yīng)心氣虛衰。而《靈樞·天年》云“五十歲，肝氣始衰……百歲，五臟皆虛…形骸獨(dú)居而終矣”。《素問·上古天真論》云：“今五臟皆衰，筋骨解墮”說明人自五十歲之后步入老年?duì)顟B(tài)，開始出現(xiàn)身體機(jī)能的衰退，隨著年齡的增長，五臟漸衰，進(jìn)而出現(xiàn)筋骨倦怠無力，發(fā)鬢頒白，身體沉重等癥狀。

雖然老年衰弱在五臟中皆有表現(xiàn)，但仍以脾腎為甚。《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也”。《素問·六節(jié)藏象論》又云“腎者……精之處也”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，……皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長”。精氣是人體生命活動(dòng)的最根本、最原始的功能物質(zhì)。精氣藏于腎臟之中，機(jī)體從腎精開始，逐漸發(fā)育成為腦髓、其它臟腑、筋脈、肌肉、皮毛等，同時(shí)由腎精所化生的腎氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)臟腑的功能和人體的生長發(fā)育。腎臟稟受著先天之精，是先天之本，主一身之陰陽，為臟腑之本，腎氣的充盛與否決定著機(jī)體功能的強(qiáng)弱變化[7]?！毒霸廊珪吩疲骸懊T為元?dú)庵迮K之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)”。腎精為元?dú)獾母?，腎陰能滋潤五臟，腎陽能溫養(yǎng)五臟。若腎臟虧虛，不能溫潤、滋養(yǎng)臟腑，則氣化無權(quán)而發(fā)為疾病。脾主運(yùn)化，能運(yùn)化水谷與水液，化生為人體內(nèi)所需要的精微物質(zhì)，是“氣血生化之源”、后天之本?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中提到：“飲入于胃…上輸于脾，脾氣散精……五經(jīng)并行”。脾的運(yùn)化功能正常，才能將食物轉(zhuǎn)歸為水谷精微，再進(jìn)一步將其化生為精、氣、血、津液等營養(yǎng)精微物質(zhì)，并將其轉(zhuǎn)輸至各個(gè)臟腑、四肢肌肉、官竅組織等，使臟腑組織獲得濡養(yǎng)和滋潤，以維持正常的生命活動(dòng)。若脾胃虛弱，則飲食物得不到運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸，人體所需要的精微物質(zhì)得不到補(bǔ)充，沒有原料化生氣血津液等。其它臟腑不能接受其精氣，則心脈失養(yǎng)，土壅肝郁，肺金失充，腎水失制，諸病遂生[8]。

腎為先天之本，脾為后天之本。二者是先天和后天互相促進(jìn)互相幫助的關(guān)系。先天之精的充盛又需要后天的濡養(yǎng)和補(bǔ)充。正如《醫(yī)學(xué)傳燈》云“蓋腎主藏精，……全賴飲食生化，而輸歸于腎，脾胃一強(qiáng)，精血自足”。脾主運(yùn)化水谷的功能，又得益于腎氣、腎陰、腎陽三者的資助和促進(jìn)。先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天，二者功能正常，其他臟腑組織器官才能發(fā)揮正常功能，身體才會(huì)健康，反之，則疾病易生。

1.2 氣血津液虧虛，陰陽失衡 氣是人體進(jìn)行生命活動(dòng)過程中所需要的基本生命物質(zhì)。精、血、津、液是構(gòu)成人體內(nèi)液體的基礎(chǔ)物質(zhì)[8]。臟腑正常的生理功能活動(dòng)，有賴于精、氣、血、津液的滋潤與濡養(yǎng)，這些物質(zhì)在營養(yǎng)臟腑組織、保證臟腑正常功能活動(dòng)的過程中不停地被虧耗，又在臟腑功能活動(dòng)過程中不斷地從飲食物中獲得滋養(yǎng)和增補(bǔ)。氣血津液充盛，則臟腑的生理功能正常;臟腑的生理功能正常，則氣血津液生化有源，得以充盛，如此循環(huán)，相互影響。但是《醫(yī)門補(bǔ)要》中云：“人至老年，未有氣血不虧者”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“老者之氣血衰”，人一旦到了老年，氣血津液逐漸耗用殆盡，不能滋潤與濡養(yǎng)臟腑功能;但老年五臟漸虛，氣血津液生化乏源，氣血津液又得不到補(bǔ)充，又影響到臟腑組織的功能，二者互為因果，加速老年的衰弱?！秼D人大全良方》中寫道“人之生，以氣血為本;人之病，未有不傷氣血者”。氣虛則衛(wèi)外不固、溫煦不足、精神疲憊、視力下降、體力減退等。血、津液虧虛則形體、四肢等組織失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)形體消瘦、毛發(fā)枯槁，體力下降，活動(dòng)不利等，逐漸成為老年衰弱。

“陰陽者，天地之道也”。說明陰陽是天地間萬物發(fā)生發(fā)展、運(yùn)動(dòng)變化的核心?！瓣幤疥柮亍蹦耸顷庩柕纳頎顟B(tài)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》強(qiáng)調(diào)了陰陽在衰老中的重要作用，陰陽不調(diào)者，容易出現(xiàn)過早衰老。人在步入老年之后，陰陽開始轉(zhuǎn)虛，精血逐漸衰少，即使是在老年的生理狀態(tài)下，未表現(xiàn)出明顯的陰陽失衡，但體內(nèi)陰陽的平衡及協(xié)調(diào)性要低于青壯年[9]。一旦感受外邪或內(nèi)在臟腑病變，極易出現(xiàn)陰陽失調(diào)，發(fā)而為病。正如張介賓說的“陰陽不和，則有勝有虧”。陰陽失調(diào)時(shí)老年人由生理狀態(tài)下的衰老轉(zhuǎn)為病理狀態(tài)下的衰弱，嚴(yán)重者出現(xiàn)“陰陽離決，精氣乃絕”，危及生命。

1.3 痰瘀互結(jié) 痰是人體內(nèi)水液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，多與肺、脾、腎三臟功能失職相關(guān)。肺虛宣降失司，通調(diào)水道失職，輸布水津障礙，最終聚濕生痰;《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾土虛濕，清者難升，……癖而生痰”。脾氣虛弱，運(yùn)化功能失職，輕清物質(zhì)不能上升，稠濁物質(zhì)不能下降，停滯于胸膈，日久聚而為痰。趙獻(xiàn)可提出“腎虛不能制水……洪水泛濫而為痰?！蹦I虛不能蒸化水液，導(dǎo)致水液停聚一處，日久成痰。老年人的五臟虛弱，功能減退，水液不能正常的代謝，最終凝聚而為痰。

血液的正常運(yùn)行，離不開氣的生化、推動(dòng)、固攝作用和陽氣的溫煦以及陰液的濡養(yǎng)。老年人臟腑功能減退、精氣耗竭，氣血虛少，不能鼓動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而成瘀?！蹲x醫(yī)隨筆》中云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。故在中醫(yī)中有“老人多瘀”的說法。

老年衰弱的患者臟腑功能衰減，氣血陰陽虧虛，血液、津液運(yùn)行不利，代謝失常，最終形成痰、瘀。痰凝阻滯氣機(jī)，致使血行受阻，致瘀血內(nèi)停，反過來，血瘀則水滲脈外，又可聚水聚濕而成痰，二者互為因果，互相影響。痰瘀阻滯氣機(jī)，日久又能耗傷正氣，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛、臟腑虛衰[10]。因此，痰、瘀既是老年衰弱發(fā)展過程中的的病理產(chǎn)物，也是其發(fā)生變化的致病因素。

1.4 虛實(shí)夾雜，變化多端 老年衰弱以虛證為主，實(shí)證多為因虛致實(shí)[6]。人到了老年，肝、心、脾、肺、腎五臟的功能都出現(xiàn)了虛衰的表現(xiàn)，機(jī)體的代謝功能出現(xiàn)了障礙，日久積于體內(nèi)，最終形成痰、瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物，能夠阻滯氣機(jī)，又影響到氣血的正常運(yùn)行，阻礙了精微物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)輸布，機(jī)體得不到營養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)體更加虛弱。如此反復(fù)變化，使老年衰弱的患者在本虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了致病的實(shí)邪，形成本虛標(biāo)實(shí)的征象。又根據(jù)疾病的不同過程，可能出現(xiàn)虛實(shí)偏頗的癥狀，如此反復(fù)變化。

2 老年衰弱的中醫(yī)治療

目前，老年衰弱綜合征的預(yù)防和治療仍然處于探索階段，還沒有特效的治療方式[2]。老年衰弱綜合征的中醫(yī)治療，可以根據(jù)病因病機(jī)審證求因、辨證論治，治療原則當(dāng)以補(bǔ)虛扶正兼以瀉實(shí)為主。具體應(yīng)當(dāng)隨證治之，但以食療保健，運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、補(bǔ)腎健脾，顧護(hù)它臟、補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)整陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧，未病先防，既病防變?yōu)橹委煷蠓ā?/p>

2.1 食療保健，運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生 食療具有很好的補(bǔ)益與治療作用。《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“五谷為養(yǎng)，五果為助……以補(bǔ)精益氣”。而老年人的脾胃虛弱，食療的效果要好于用藥。陳直認(rèn)為老年人生病“宜先食治”，如果食療沒有效果，“然后命藥”。強(qiáng)調(diào)了食療對(duì)于老年人的重要作用。

專家共識(shí)認(rèn)為適當(dāng)?shù)淖杩惯\(yùn)動(dòng)與有氧耐力運(yùn)動(dòng)能有效的預(yù)防及治療衰弱狀態(tài)[2]。而中醫(yī)古籍中也有記載運(yùn)動(dòng)對(duì)于機(jī)體健康的重要作用?！独侠虾阊浴分性疲骸皶r(shí)有小勞，……乃不凝滯”。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能使筋脈、血液流通而不凝滯，氣血運(yùn)行通暢調(diào)達(dá)，能祛病抗邪，延緩衰老。五禽戲、導(dǎo)引術(shù)、八段錦、易筋經(jīng)、內(nèi)外家武術(shù)等運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引之術(shù)均有防疾抗衰的良好效果[11]。

2.2 補(bǔ)腎健脾，顧護(hù)它臟 洪秀芳等[11]發(fā)現(xiàn)用補(bǔ)脾益腎方治療老年衰弱患者可增強(qiáng)臨床療效，且不良反應(yīng)少。賀戀詞[12]認(rèn)為健脾益腎藥膳雌雞粥可有效改善老年衰弱患者的衰弱狀態(tài)。腎主藏精，是先天之本，腎精充盛則筋骨勁強(qiáng)，骨骼充盛;如若腎精虧虛，精血生化不足，則出現(xiàn)筋骨解墮，肢體失養(yǎng)。脾主運(yùn)化，是后天之本，氣血生化之源，能夠補(bǔ)養(yǎng)先天之精以及營養(yǎng)其它的臟腑組織。脾胃健運(yùn)，則氣血充足，身體康健;脾失健運(yùn)，氣血虧虛則不能濡養(yǎng)臟腑、筋脈肌肉，則表現(xiàn)為四肢無力、身體消瘦、疲乏等衰弱的癥狀。脾虛不能夠滋養(yǎng)后天，腎虛不能夠充養(yǎng)先天，兩者相互影響，最后形成衰弱。因此在治療時(shí)應(yīng)該補(bǔ)腎健脾，五臟之間相生相克，在補(bǔ)腎健脾的同時(shí)，亦要顧護(hù)它臟。

2.3 補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)整陰陽 正常情況下，人體應(yīng)該保持陰平陽秘、氣血充足的生理狀態(tài)。陰陽氣血在濡養(yǎng)臟腑、維持臟腑生理功能活動(dòng)的過程中不斷的被消耗，又不斷地從飲食水谷中得到補(bǔ)充，但到了老年后，這種正常的供求關(guān)系便難以繼續(xù)維持平衡，老人處于氣血虛弱、陰陽偏衰的狀態(tài)[9]。陰陽氣血虧虛，臟腑、筋脈、皮毛失于滋養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)肌肉消瘦、疲乏、四肢無力等衰弱的癥狀，因此，在治療老年衰弱的過程中，因該注意補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)整陰陽，以恢復(fù)陰陽氣血之平衡。

2.4 補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治 老年衰弱綜合征常常由于臟腑、氣血陰陽的虧虛，機(jī)體代謝出現(xiàn)障礙，從而形成了痰濁、瘀血等有形之實(shí)邪;痰濁、瘀血這類有形之實(shí)邪又使正常的津液、血液失去了濡養(yǎng)功能，導(dǎo)致臟腑阻織失去營養(yǎng)，又進(jìn)一步造成了虛衰。因此老年衰弱綜合征多是虛實(shí)夾雜之證，正虛難以恢復(fù)，邪實(shí)難以消除，纏綿難愈。在治療時(shí)，若只是一味的扶正補(bǔ)虛就會(huì)有壅積實(shí)邪之患，只重瀉實(shí)祛邪又有再傷已虛的正氣之虞[13]。故在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧，分清標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。

2.5 未病先防，既病防變 若能在早期就能識(shí)別老年衰弱并給予相應(yīng)的處理，那么衰弱前期可以轉(zhuǎn)歸至健康狀態(tài)，一部分的衰弱狀態(tài)也可以轉(zhuǎn)歸至衰弱前期狀態(tài)[2]。因此，老年衰弱綜合征應(yīng)該采取早期干預(yù)、早期治療的方法?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》中也說：“夫病已成而后藥之……不亦晚乎”。且老年患者對(duì)于疾病的反應(yīng)并不明顯，我們可以根據(jù)專家共識(shí)推薦的對(duì)所有≥70歲人群或最近1年內(nèi)，在不是刻意節(jié)食的情況下出現(xiàn)了體重下降（自身體重的5%及以上）的人群進(jìn)行衰弱的篩查和評(píng)估[2]。對(duì)于沒有衰弱的老年人或者處于衰弱前期的患者進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)，具體可以以勞逸結(jié)合，鍛煉防病;調(diào)暢情志，節(jié)欲保健為指導(dǎo)原則;對(duì)于處于衰弱的患者進(jìn)行辨證論治，做到“未病先防，既病防變”。

綜上所述，老年衰弱綜合征涉及到多個(gè)系統(tǒng)的病理生理變化[2]。而中醫(yī)的整體觀念就發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)，將人視為一個(gè)整體，對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行整體評(píng)估與干預(yù)，同時(shí)能見微知著，早期發(fā)現(xiàn)衰弱征象，有助于早期診斷、早期治療、減毒增效、減少西藥用藥種類、劑量及不良反應(yīng)的效果[14]。但是目前對(duì)于老年衰弱綜合征的中醫(yī)研究仍然處于初步的探索階段，其病因病機(jī)、中醫(yī)診斷、治則治法、辨證分型、方藥還需要進(jìn)一步臨床研究與總結(jié)，從而形成較為完整的中醫(yī)理論體系。

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（收稿日期：2020-07-15）

基金項(xiàng)目：遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2017225046）

作者簡介：孟凱華（1995-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治老年病的研究。

通信作者：陳民，E-mail：13704012000@163.com