孔海波 焦永成 蘇新文 劉愛(ài)軍 查煒光

外傷后腦梗死是顱腦外傷常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的死亡率高達(dá)60.9%～78.0%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。外傷后大面積腦梗死占同期顱腦損傷患者的0.75%，占同期重型顱腦損傷患者的2.8%，早期處理不當(dāng)，常會(huì)導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。目前，臨床上針對(duì)顱腦損傷引起的動(dòng)脈性大面積腦梗死（arterial massive cerebral infarction，AMCI）的治療方法有限，對(duì)其發(fā)生的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。本文主要探討外傷后AMCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為改善患者預(yù)后提供有價(jià)值的參考意見(jiàn)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科自2015年4月至2018年5月收治的外傷后腦梗死患者103例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確頭部外傷史而無(wú)腦組織開(kāi)放傷；（2）CT/MRI檢查明確大面積腦梗死；（3）CTA或DSA明確頸部或顱內(nèi)動(dòng)脈血管栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；（2）既往出現(xiàn)腦梗死者；（3）合并肺、腎、肝、心等功能嚴(yán)重異常者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）先梗死后摔倒者。

二、研究方法

根據(jù)臨床資料及參考文獻(xiàn)，分析相關(guān)臨床指標(biāo)包括性別、年齡、GCS評(píng)分、入院時(shí)間、環(huán)池狀態(tài)、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、滲透 壓（osmotic pressure，OP）、中 心靜脈 壓（central venous pressure，CVP）、凝血功能、乳酸（Lac）、腦挫傷等12項(xiàng)，進(jìn)行量化、賦值及單因素分析，確定危險(xiǎn)因素；采用Logistic回歸分析確定AMCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

三、手術(shù)方案

有手術(shù)指征（包括入院后病情惡化）的行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)，骨窗大小12.0 cm×15.0 cm[3]。術(shù)后入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室治療：給予脫水、改善微循環(huán)、擴(kuò)容、抗血管痙攣等治療；根據(jù)骨窗壓力、瞳孔、CT中線移位、環(huán)池消失或MRI判讀梗死面積等綜合判斷病情變化，及時(shí)調(diào)整治療。病情穩(wěn)定后盡早行綜合康復(fù)治療。

四、預(yù)后評(píng)估

所有患者均于6個(gè)月后通過(guò)門診、住院復(fù)診或電話隨訪行GOS評(píng)分，判斷預(yù)后。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為5分：良好；4分：中殘；3分：重殘；2分：植物生存；1分：死亡。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸法，分析AMCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

本組共納入103例患者，其中男性66例，女性37例；年齡＜60歲者49例，≥60歲者54例。根據(jù)CTA或DSA將患者分為AMCI組與非動(dòng)脈性大面積腦梗死（non-arterial massive cerebral infarction，NAMCI）組，其中AMCI組28例，NAMCI組75例。傷后至入院時(shí)間3.5～40 h，平均（9.4±1.5）h，其中≤6 h者31例，＞6 h者72例。入院時(shí)首次GCS評(píng)分：3～5分15例，6～8分37例，9～11分51例。單側(cè)瞳孔散大者81例，雙側(cè)瞳孔散大者22例，入院后病情惡化者7例。急診開(kāi)顱手術(shù)72例，入院病情惡化再行手術(shù)者5例，2例患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，24例患者行保守治療。

二、單因素分析AMCI關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素

與患者發(fā)生外傷后AMCI有關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素：年齡、GCS評(píng)分、CVP、OP、SBP、tSAH、環(huán)池狀態(tài)、Lac，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而性別、入院時(shí)間、凝血功能、腦挫傷等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

三、多因素Logistic回歸分析AMCI的危險(xiǎn)因素

將初篩與AMCI有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GCS≤8分、CVP≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、OP ＜270 mmol/L、SBP ≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）均為AMCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

四、預(yù)后

GOS評(píng)分判斷外傷后AMCI預(yù)后：良好7例，中殘9例，重殘8例，死亡4例。良好及中殘率為57.14%，重殘率為28.57%，死亡率為14.29%。

討論

外傷后動(dòng)脈性腦梗死多因頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈損傷造成血管內(nèi)膜損傷或斑塊脫落，隨血流進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，閉塞主要供血?jiǎng)用}引起腦梗死，對(duì)于繼發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，由于梗死面積大，易形成惡性腦疝及致死性腦腫脹，預(yù)后極差，亦稱為惡性腦梗死[4]。因此，早期監(jiān)測(cè)外傷后動(dòng)脈性腦梗死發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及早采取針對(duì)性治療，是降低該病死亡率的有效途徑。本研究主要探討AMCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為患者預(yù)后的改善提供參考。

表1 外傷后動(dòng)脈性腦梗死危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

本組病例經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)2組患者年齡、GCS評(píng)分、CVP、OP、SBP、tSAH、環(huán)池狀態(tài)、Lac因素均與傷后AMCI的發(fā)生相關(guān)；多因素Logistic回歸分析顯示GCS≤8分、CVP≤5 cmH2O、OP＜270 mmol/L、SBP≤90 mmHg均為AMCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為傷后GCS評(píng)分低、顱內(nèi)高壓，尤其是瞳孔散大、環(huán)池消失是腦疝征象，使動(dòng)脈性腦梗死的發(fā)生率成倍增加[5]。吳俊波等[6]研究發(fā)現(xiàn)低SBP、GCS 3～5分、合并腦疝是影響創(chuàng)傷后腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于SAH可以導(dǎo)致腦血管痙攣，促進(jìn)梗死的發(fā)生，增加顱內(nèi)壓，形成惡性循環(huán)。而本組病例有限，未能得出相似結(jié)論，但tSAH及環(huán)池狀態(tài)仍應(yīng)是臨床處置及治理的重點(diǎn)。而年齡構(gòu)成、Lac值的變化雖然影響患者預(yù)后，但多因素回歸分析顯示不能作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素影響AMCI的發(fā)生。本研究中患者重殘（28.57%）及死亡率（14.28%）仍較高，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率45%～55%明顯下降[7]。筆者認(rèn)為術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，維持CVP在正常高限，量出為入維持水電解質(zhì)平衡；并注重OP及顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，做到精準(zhǔn)治療和動(dòng)態(tài)治療尤為重要，可以明顯降低死亡率。

表2 多因素Logistic回歸分析外傷后動(dòng)脈性腦梗死的危險(xiǎn)因素

大多學(xué)者認(rèn)為發(fā)生大面積腦梗死的原因?yàn)闄C(jī)械性損傷、夾層動(dòng)脈瘤的形成、合并嚴(yán)重軟組織損傷或長(zhǎng)骨骨折者，脂肪滴引起的腦脂肪栓塞[8]。筆者認(rèn)為還應(yīng)包括：（1）GCS評(píng)分低，腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，血壓升高，致頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)已損傷的內(nèi)膜或斑塊脫落，隨血流堵塞血管，造成大面積梗死；（2）CVP下降直接影響腦灌注壓，引發(fā)大面積腦梗死；又因多數(shù)患者早期就有意識(shí)及神經(jīng)功能障礙，當(dāng)繼發(fā)大面積腦梗死時(shí)，不易被早期識(shí)別，往往因術(shù)后病情恢復(fù)不理想或常規(guī)復(fù)查CT或MRI時(shí)才發(fā)現(xiàn)，因此早期監(jiān)測(cè)CVP，盡早采取措施能降低其發(fā)生率[9]；（3）血漿OP＜270 mmol/L或＞320 mmol/L均會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如昏迷、全身組織腫脹、癲癇、腎衰等，過(guò)度脫水或腦性耗鹽導(dǎo)致血液濃縮或電解質(zhì)紊亂；靜脈或腸外營(yíng)養(yǎng)未及時(shí)補(bǔ)充、肺部感染等導(dǎo)致血漿OP下降，病情加重，本文所有患者均出現(xiàn)OP改變；（4）研究中發(fā)生動(dòng)脈性腦梗死患者均出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，Logistic回歸分析顯示低血壓亦是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與已有文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。有學(xué)者認(rèn)為傷后止血藥的應(yīng)用亦是發(fā)生大面積腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。Marino等[12]認(rèn)為顱內(nèi)高壓是中、重型顱腦創(chuàng)傷患者繼發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而瞳孔散大、CT的中線移位、環(huán)池消失均是顱內(nèi)高壓后并發(fā)腦疝的表現(xiàn)，因此本文未將顱內(nèi)壓變化做單獨(dú)分析?？傊?，對(duì)于中、重度顱腦損傷患者，應(yīng)警惕AMCI發(fā)生。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)CVP、血漿OP、BP的變化，因其操作簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)、數(shù)據(jù)回報(bào)快，可作為早期診斷和治療重要依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死均發(fā)生在傷后3 h～3 d之內(nèi)，而6 h～2 d最為多見(jiàn)。絕大多數(shù)發(fā)生在原發(fā)顱腦損傷重、GCS低下、低血壓、低CVP的患者中，尤其是重型顱腦外傷患者，發(fā)生率高。大面積腦梗死可在超早期（＜6 h）行DSA檢查，明確栓塞部位，行血管內(nèi)治療[13]。因常伴有腦出血、硬膜下血腫、SAH、腦挫傷、顱骨骨折等并發(fā)癥，溶栓可能會(huì)導(dǎo)致大出血甚至腦疝。周明其[14]認(rèn)為確診后早期施以溶栓（尿激酶）、擴(kuò)血管等治療，取得了一定的效果。但早期溶栓需慎重，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血及血小板功能。本組患者中在發(fā)病6 h以內(nèi)入院的10例，早期未發(fā)現(xiàn)腦梗死，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已超出最佳溶栓時(shí)機(jī)，因此本組患者均未行溶栓治療。入院后均監(jiān)測(cè)BP、CVP、動(dòng)脈血?dú)饧癎CS等指標(biāo)；術(shù)后合理應(yīng)用脫水藥物，采取抗感染、維持灌注壓、防治低氧血癥、維持OP、擴(kuò)容等措施，盡快穩(wěn)定病情，早期行康復(fù)治療[15]。通過(guò)6個(gè)月隨訪，按GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)本研究中外傷后AMCI患者的預(yù)后比已有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)后較好。

綜上所述，對(duì)于重型顱腦損傷患者早期監(jiān)測(cè)GCS、CVP、OP及SBP變化，及時(shí)檢查頭CT/MRI或CTA/DSA，早期發(fā)現(xiàn)AMCI，采取針對(duì)性治療尤為重要，對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后具有重要的意義。