張向前 佟建洲 孫文棟

顱腦損傷指由機(jī)械負(fù)荷包括暴力和應(yīng)力直接或間接作用于頭部導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷，其中重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的危急重癥之一[1]。sTBI患者病情危重，有較高的致殘率和致死率。改良大骨瓣減壓術(shù)治療sTBI已在臨床得到廣泛應(yīng)用，漸進(jìn)性減壓與常規(guī)減壓是兩種常用的減壓方式，哪種方式能獲得更好的療效仍需大量研究證實(shí)。本研究對(duì)改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)性減壓與常規(guī)減壓進(jìn)行對(duì)比分析，以期為更好的治療sTBI提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外二科自2015年10月至2017年12月收治的sTBI患者70例，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，其中男性25例，女性10例；年齡范圍24～70歲，年齡（52.6±1.4）歲；瞳孔單側(cè)擴(kuò)大者30例，雙側(cè)5例；致傷原因：車禍傷28例，墜落傷4例，打擊傷3例。對(duì)照組35例，其中男性23例，女性12例，年齡范圍19～70歲，年齡（48.6±1.7）歲；瞳孔單側(cè)擴(kuò)大者32例，雙側(cè)3例；致傷原因：車禍傷26例，墜落傷4例，打擊傷5例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及家屬知情同意并簽訂知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合我國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前均行頭顱CT顯示廣泛腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫和（或）顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)血腫，中線結(jié)構(gòu)偏移≥10 mm；（2）患者GCS評(píng)分為3～8分；（3）既往無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肺肝腎等臟器嚴(yán)重疾病及功能衰竭者；（4）年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性腦干損傷；（2）凝血功能障礙、失血性休克；（3）多系統(tǒng)功能衰竭；（4）單純后顱窩血腫或硬膜外血腫者。

二、手術(shù)減壓方法

（1）對(duì)照組患者在改良大骨瓣減壓術(shù)中采用常規(guī)減壓，去除骨瓣后一次性放射狀剪開(kāi)硬腦膜，將血腫和挫傷、糜爛腦組織直接清除，后以人工硬腦膜減張縫合。（2）觀察組患者在改良大骨瓣減壓術(shù)中采用漸進(jìn)性減壓，常規(guī)將骨瓣去除，在硬腦膜上避開(kāi)側(cè)裂血管用尖刀做4～5個(gè)2 cm長(zhǎng)的切口，待硬膜下血腫自然部分排出后，用生理鹽水反復(fù)沖洗。在顳部靠近骨窗緣做3～4 cm長(zhǎng)的切口，行硬膜外引流，再將硬膜放射狀剪開(kāi)，將殘余血腫和挫裂傷腦組織清除。于最遠(yuǎn)端的硬膜切開(kāi)2～3 cm，再與肌皮瓣最遠(yuǎn)端縫合；將肌皮瓣輪廓外緣的硬腦膜切開(kāi)長(zhǎng)約3 cm，再與肌皮瓣輪廓外緣對(duì)縫，直至硬腦膜切口與顳部近骨窗處原有切口相連為止。2組患者術(shù)后均予以降顱壓、脫水、預(yù)防性抗炎、補(bǔ)液等治療。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d以及1個(gè)月的GCS評(píng)分，來(lái)判定神經(jīng)功能恢復(fù)情況（分值越高，損傷程度越小，恢復(fù)效果越好）[3]。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況：腦膨出、顱內(nèi)感染、外傷性癲癇、腦積水。術(shù)后3個(gè)月采用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期預(yù)后[4]：5分：恢復(fù)良好，能進(jìn)行正常生活及工作；4分：中度殘疾，有輕偏癱，可生活自理；3分：重度殘疾，有意識(shí)，肢體、言語(yǔ)嚴(yán)重障礙，需他人照顧；2分：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)；1分：死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者治療前后GCS評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、GOS術(shù)后殘疾及死亡發(fā)生率用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分比較

2組患者術(shù)前GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者手術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分比較（，分）

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分比較（，分）

二、2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組腦膨出、腦積水、外傷性癲癇、顱內(nèi)感染發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

三、2組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后GOS評(píng)分良好發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后死亡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的中度殘疾、重度殘疾及植物生存發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較[例（%）]

討論

sTBI多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，早期有效清除顱內(nèi)血腫可降低sTBI病死率，改善患者的預(yù)后[5]。然而患者術(shù)后多存在藍(lán)斑血管運(yùn)動(dòng)中樞異常、正常腦灌注壓突破、腦組織腫脹及顱內(nèi)血腫等癥狀，往往難以實(shí)現(xiàn)良好的顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)，發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)血腫、大面積腦梗死、急性腦血管擴(kuò)張的腦膨出等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)性減壓是術(shù)中使顱內(nèi)壓力逐漸降低的一種手術(shù)方式，區(qū)別于傳統(tǒng)快速直接減壓，其目的為最大限度地降低缺血再灌注損傷，控制或減緩術(shù)中急性腦膨出和術(shù)后腦梗死的發(fā)生，以最大限度保護(hù)腦血管及神經(jīng)功能。本研究主要針對(duì)漸進(jìn)性減壓與常規(guī)減壓進(jìn)行對(duì)比，以期更好地為治療sTBI提供參考。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，大骨瓣減壓術(shù)中行常規(guī)減壓可快速清除顱內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓力快速下降，而壓力填塞效應(yīng)消失，則會(huì)使血流灌注嚴(yán)重突破，腦血容量迅速增加，腦組織過(guò)度充血腫脹，腦組織移位明顯，以致過(guò)度牽拉正常腦血管破裂出血，引起發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹等急性并發(fā)癥，術(shù)中處理相當(dāng)棘手，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果[7-10]。而大骨瓣減壓術(shù)中行漸進(jìn)性減壓相較于常規(guī)減壓則存在很多優(yōu)勢(shì)：（1）通過(guò)多處剪開(kāi)硬腦膜，逐漸釋放血性液和部分血腫，實(shí)現(xiàn)早期顱內(nèi)壓逐步降低，避免腦組織的移位明顯及局部腦膨出[11]；（2）避免常規(guī)術(shù)中顱內(nèi)壓的急劇變化，使腦血管外壓力逐步降低，以適應(yīng)藍(lán)斑血管運(yùn)動(dòng)中樞調(diào)節(jié)；（3）肌皮瓣外緣硬腦膜依次切開(kāi)和縫合，實(shí)現(xiàn)腦壓緩慢降低，同時(shí)也獲得與常規(guī)減壓相同的縫合效果[12]；（4）適度漸進(jìn)性減壓，防止因突然失去填塞效應(yīng)所致血管撕裂，減少或避免遲發(fā)血腫發(fā)生，及預(yù)防難以控制的腦腫脹，避免腦組織切除[13]。

本研究結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月的GCS評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后GCS評(píng)分比對(duì)照組高，表明漸進(jìn)性減壓治療sTBI能夠減輕或避免術(shù)中因顱內(nèi)壓急劇變化，導(dǎo)致血管牽拉、撕裂，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生，有利于減輕神經(jīng)功能損傷程度[14,15]。漸進(jìn)性減壓采用硬腦膜逐次剪開(kāi)，實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓緩慢下降，減輕了血腫清除后腦血流動(dòng)力學(xué)異常改變，有效防止腦梗死發(fā)生，以最大限度地保護(hù)腦血管及神經(jīng)功能。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后GOS評(píng)分高于對(duì)照組，表明sTBI患者采用改良大骨瓣術(shù)中漸進(jìn)性減壓能降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)肢體恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)勢(shì)明顯，與以往文獻(xiàn)研究相吻合[16,17]。

綜上所述，sTBI患者在改良大骨瓣減壓術(shù)中行漸進(jìn)性減壓術(shù)，可有效減緩或控制顱內(nèi)壓，降低術(shù)后并發(fā)癥，利于受損腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。