王耀華 魏建全

目前胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后主要的治療方法為外科手術(shù)，清除病灶、植骨融合等方式可有效控制患者的病情，但臨床上術(shù)前常規(guī)需抗結(jié)核治療＞4周，使患者病情、體溫、血紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等恢復(fù)至正常狀態(tài)，保證手術(shù)的治療療效及安全性[1,2]。但近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為，胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后，脊髓水腫、變性、壞死時(shí)刻進(jìn)行，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)以避免永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生，甚至可不考慮藥物治療而直接采取急診手術(shù)[3]。對(duì)此，本研究通過對(duì)胸椎結(jié)核患者在脊髓損傷后的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者療效及ESR的影響，以期為該疾病的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院骨科自2013年2月至2016年7月收治的胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、胸X線片、胸椎CT、痰涂片、實(shí)驗(yàn)室、血常規(guī)等檢查為脊柱結(jié)核[4]；（2）結(jié)核在胸椎且合并脊髓損傷；（3）年齡＞18歲、無(wú)精神病病史；（4）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤；（2）拒絕或中途退出本次研究；（3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病；（4）有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙等。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過。

按照脊髓損傷后手術(shù)時(shí)機(jī)按入院順序在1∶1∶1下分為即刻組（即刻）、早期組（抗結(jié)核治療2～4周）、常規(guī)組（抗結(jié)核治療＞4周），每組50例。即刻組：男性28例、女性22例，年齡范圍33～64歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）值18.23～30.77 kg/m2，病程6～12個(gè)月；早期組：男性30例、女性20例，年齡32～65歲，BMI值18.19～30.82 kg/m2，病程6～12個(gè)月；常規(guī)組：男性31例、女性19例，年齡31～65歲，BMI值18.20～30.85 kg/m2，病程6～12個(gè)月，3組患者在性別、年齡、BMI值、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳細(xì)信息見表1。

表1 3組患者一般資料比較

二、治療方法

1.抗結(jié)核治療：采用利福平、吡嗪酰胺、異煙肼、乙胺丁醇等抗結(jié)核治療，期間囑嚴(yán)密臥床休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、指導(dǎo)肺功能鍛煉和定期監(jiān)測(cè)血沉、肝腎功能、血尿酸情況并調(diào)整用藥。

2.手術(shù)治療：患者均行氣管插管全麻，根據(jù)患者具體情況選擇術(shù)式。（1）前路手術(shù)：前路結(jié)核病灶清除、減壓、椎間植骨及前路釘棒系統(tǒng)固定術(shù)，共96例；（2）后路固定聯(lián)合一期或二期經(jīng)前路手術(shù)：后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、前路病灶清除、減壓及椎間植骨融合術(shù)，共50例；（3）單純經(jīng)后路手術(shù)：后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、病灶清除、全椎板減壓、椎間及橫突間植骨，共4例。

3.術(shù)后處理：術(shù)畢將常規(guī)病灶標(biāo)本送病理檢查、結(jié)核快速培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗結(jié)核治療、指導(dǎo)肺功能鍛煉、復(fù)查胸椎X線片（了解內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)、斷裂、植骨融合等）、及時(shí)指導(dǎo)功能鍛煉等。

三、觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間、并發(fā)癥、12個(gè)月隨訪期間復(fù)發(fā)等情況，于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月觀察ESR、疼痛、神經(jīng)功能情況。（1）植骨融合為復(fù)查胸椎X線片可見融合區(qū)連續(xù)骨小梁形成、融合椎體周圍有明顯的骨橋形成，并發(fā)癥包括肺部感染、皮下血腫、胸腔損傷等，ESR由血常規(guī)檢查測(cè)定[5]；（2）疼痛采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），作10 cm直線，一端為0（無(wú)痛）、另一端為10（最痛），總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈[6]；（3）神經(jīng)功能采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）評(píng)分法，分為5級(jí)（1～5分），得分越高表示神經(jīng)功能越良好[7]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，性別、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等計(jì)數(shù)資料比較以率（%）表示，樣本量≥5的采用χ2檢驗(yàn)，樣本量＜5的采用Fisher精確檢驗(yàn)；年齡、BMI值、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間、ESR、VAS、ASIA評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間比較

即刻組、早期組明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即刻組與早期組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)信息見表2。

二、3組患者并發(fā)癥比較

即刻組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即刻組與早期組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)信息見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

三、3組患者ESR、VAS、ASIA評(píng)分及復(fù)發(fā)率比較

3組患者術(shù)后ESR、VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，即刻組術(shù)后ESR、VAS評(píng)分及復(fù)發(fā)率明顯高于早期組、常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），早期組與常規(guī)組術(shù)后ESR、VAS評(píng)分及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在ASIA評(píng)分方面，3組患者術(shù)后明顯高于術(shù)前，即刻組、早期組明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即刻組和早期組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)信息見表4。

表4 3組患者ESR、VAS、ASIA評(píng)分及復(fù)發(fā)率比較

討論

脊柱結(jié)核是臨床上常見的結(jié)核疾病，由結(jié)合分支桿菌感染所致，占全身關(guān)節(jié)結(jié)核病的首位，其發(fā)病部位以胸椎為主，常易引起脊髓損傷，發(fā)生率為10%～46%，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身體健康[8,9]。目前，胸椎結(jié)核合并脊髓損傷治療的目的是將病灶內(nèi)的病變部位進(jìn)行徹底清除、完成脊髓減壓，從而恢復(fù)脊髓正常的生理功能。其常用的手術(shù)有前路手術(shù)、后路固定聯(lián)合一期或二期經(jīng)前路手術(shù)、單純經(jīng)后路手術(shù)等，相關(guān)研究顯示3種術(shù)式術(shù)后效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10,11]。但在臨床手術(shù)治療中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)安全性一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)機(jī)為在損傷術(shù)前需抗結(jié)核治療4周或更長(zhǎng)時(shí)間，待病情穩(wěn)定方可手術(shù)，有利于避免手術(shù)過程中結(jié)核病灶擴(kuò)散，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)[12,13]。但有研究顯示，脊柱結(jié)核合并脊髓損傷時(shí)間越長(zhǎng)，脊髓水腫、變性及截癱癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，建議應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)清除椎管內(nèi)死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及膿腫，甚至放寬手術(shù)適應(yīng)證、按急診對(duì)待，先行手術(shù)治療后再予以抗結(jié)核藥物治療[14,15]。

本研究通過分別在胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后即刻、抗結(jié)核治療2～4周后、核治療＞4周后進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在ASIA評(píng)分方面，3組患者術(shù)后明顯高于術(shù)前，即刻組、早期組明顯高于常規(guī)組，即刻組與早期組基本相同，表明即刻、抗結(jié)核治療2～4周后進(jìn)行手術(shù)能更有效地改善患者的神經(jīng)功能。這可能是由于盡早接受手術(shù)治療可及時(shí)解除脊髓損傷癥狀，緩解持續(xù)性神經(jīng)損傷而避免永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生，從而促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。而3組患者術(shù)后ESR、VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，即刻組術(shù)后ESR、VAS評(píng)分及復(fù)發(fā)率明顯高于早期組、常規(guī)組，早期組與常規(guī)組術(shù)后ESR、VAS評(píng)分及復(fù)發(fā)率基本相同，表明即刻進(jìn)行手術(shù)會(huì)影響患者術(shù)后療效，未能有效改善患者的疼痛、ESR水平，導(dǎo)致了復(fù)發(fā)的發(fā)生。這可能是由于過早進(jìn)行手術(shù)，病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量較多且活躍，術(shù)中易造成結(jié)核分枝桿菌的全身播散，從而影響療效、造成復(fù)發(fā)，導(dǎo)致疼痛、ESR水平高等中毒癥狀未能有效改善。而經(jīng)抗結(jié)核治療后，有效減少了病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量并抑制了其活躍性，使脊柱病變趨于穩(wěn)定、體質(zhì)有所恢復(fù)，有利于手術(shù)的實(shí)施和病變的治愈[16,17]。同時(shí)，本研究早期組、常規(guī)組ESR、VAS評(píng)分、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明抗結(jié)核治療2～4周后進(jìn)行手術(shù)也達(dá)到了與結(jié)核治療＞4周后進(jìn)行手術(shù)同樣的效果，這可能是與近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與成熟、抗結(jié)核治療的療效水平提高有關(guān)[18]。此外，本研究在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間方面，即刻組、早期組明顯低于常規(guī)組，即刻組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，表明即刻、抗結(jié)核治療2～4周后進(jìn)行手術(shù)，能更有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，抗結(jié)核治療2～4周后進(jìn)行手術(shù)能夠有效減少患者的并發(fā)癥。這可能是由于結(jié)核病的病理過程為滲出期、纖維素期、機(jī)化期的依次進(jìn)展，長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核治療（＞4周）后，病灶可能已發(fā)生機(jī)化、鈣質(zhì)沉積等，會(huì)增加手術(shù)清除病灶的難度，并且增加對(duì)病灶及其周圍組織的損傷，從而增加了肺部感染、皮下血腫、胸腔損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19,20]。而本研究早期進(jìn)行手術(shù)，可能其手術(shù)難度較低，減少了手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且即刻組和早期組術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示即刻、抗結(jié)核治療2～4周后進(jìn)行手術(shù)對(duì)上述指標(biāo)無(wú)明顯的影響作用。

目前，關(guān)于胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為脊髓損傷后6～8 h為手術(shù)治療的黃金時(shí)間，但由于急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、相關(guān)術(shù)前檢查等均需時(shí)間，且此時(shí)病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量較多且活躍，易導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良，而若未能及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，又可能耽誤救治而導(dǎo)致療效欠佳[13,14]。本研究結(jié)果提示胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在規(guī)范抗結(jié)核治療2～4周后，可有效減少抑制病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量活性，有助于減少其對(duì)脊髓的進(jìn)一步損傷，降低手術(shù)難度，并在不耽誤救治的情況下更好、更有效、更低創(chuàng)地通過手術(shù)解除脊髓壓迫、促進(jìn)截癱恢復(fù)以及患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在規(guī)范抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)貙?duì)患者進(jìn)行早期手術(shù)（損傷后抗結(jié)核治療2～4周），既具有良好的治療效果，改善了疼痛、ESR水平，又有效減少了患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，促進(jìn)了患者神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。