張家瑞 鄭全樂(lè) 李春虎 周順義 張同樂(lè)

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤屬于臨床常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，其具有較高的發(fā)病率和致殘率，較常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者往往表現(xiàn)為頭部疼痛劇烈，若不及時(shí)采取合理的治療手段，極易發(fā)生梗阻性腦積水等并發(fā)癥，直接威脅患者的生命健康[1,2]。臨床治療該疾病往往采取動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，較常見(jiàn)的入路方式為經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路[3]。翼點(diǎn)入路需要暴露顱底，剝離顳肌或部分橫斷顳肌，術(shù)后易出現(xiàn)顳肌萎縮、張口困難等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；而眶上外側(cè)入路的切口靠近發(fā)際緣，切口長(zhǎng)度比翼點(diǎn)入路短，且只需要切開(kāi)部分顳肌，對(duì)顳肌的損傷減少，術(shù)中去除的骨瓣面積減小，因此減少了腦膜中動(dòng)脈顯露出血的幾率。此外，眶上外側(cè)入路關(guān)顱時(shí)間較翼點(diǎn)入路短，降低了感染機(jī)會(huì)，被臨床上廣泛應(yīng)用[4]。本研究主要對(duì)比分析經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療效果，從而為臨床提供更好的入路選擇，提高手術(shù)的安全性，減少患者的損傷?，F(xiàn)就研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取廊坊愛(ài)德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年2月至2018年5月收治的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者50例，研究組（經(jīng)眶上外側(cè)入路，25例）：男性14例，女性11例，年齡范圍47～76歲，年齡（52.36±11.29）歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)7例；對(duì)照組（經(jīng)翼點(diǎn)入路，25例）：男性13例，女性12例，年齡范圍46～78歲，年齡（52.48±11.32）歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例。2組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽字。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)頭顱CT檢查均屬于蛛網(wǎng)膜下腔出血，符合顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（2）年齡45～78歲；（3）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間低于3 d；（4）術(shù)前Hunt-Hess級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料存在缺陷；（2）具有嚴(yán)重的傳染性疾病；（3）合并重要臟器功能障礙；（4）合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；（5）合并休克、腦血管痙攣或腦水腫等并發(fā)癥；（6）存在手術(shù)禁忌證；（7）依從性差。

三、手術(shù)方式

經(jīng)翼點(diǎn)入路：患者取仰臥位，適當(dāng)抬高上半身且保持頭部偏至病變的對(duì)側(cè)，以顴弓上緣為切口點(diǎn)行半圓形的手術(shù)切口，將皮膚與皮下組織切開(kāi)，確保其結(jié)締組織與骨膜處于游離狀態(tài)，同時(shí)以翼點(diǎn)為基點(diǎn)在顱骨上方鉆孔，采用銑刀弧形將其顱骨骨瓣切開(kāi)，并將硬腦膜切開(kāi)后解剖腦池，確保顱內(nèi)結(jié)構(gòu)能充分暴露，分離且取出動(dòng)脈瘤體，最終常規(guī)將手術(shù)切口縫合即可。

經(jīng)眶上外側(cè)入路：術(shù)前需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情，待各生命體征穩(wěn)定后合理指導(dǎo)其取仰臥位，以額部發(fā)際線邊緣為基點(diǎn)行8～10 cm的手術(shù)切口，采用電刀將肌皮瓣分離，充分暴露眶上緣及顳弓前部，同時(shí)以額顳后上方為基點(diǎn)，利用電鉆向額底方向進(jìn)鉆，切開(kāi)額骨且弧形剪開(kāi)硬腦膜，形成骨瓣后將前顱底骨性突起位置磨除，釋放腦脊液后確保其顱內(nèi)壓降低。將頸內(nèi)動(dòng)脈池切開(kāi)后需充分暴露瘤頸，最終常規(guī)將其手術(shù)切口縫合即可。

四、觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后測(cè)定2組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨窗范圍、骨質(zhì)缺損與住院時(shí)間，各指標(biāo)改善度與治療效果成正比；（2）術(shù)前術(shù)后取患者空腹?fàn)顟B(tài)下5 mL的靜脈血，實(shí)施離心處理且將血清分離（3000 g,10 min），以酶聯(lián)免疫吸附法為基點(diǎn)，測(cè)定2組患者血清腦損傷因子NSE與S100β 水平，各指標(biāo)與治療效果成反比；（3）統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顳淺動(dòng)脈損傷、顳肌萎縮、腦脊液漏及顱內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生率與治療效果成反比；（4）GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀(4～5分)：患者臨床癥狀基本消失，存在輕微的神經(jīng)癥狀，生活自理；良好(2～3分)：患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，神經(jīng)癥狀嚴(yán)重，植物人狀態(tài)；死亡（1分）。優(yōu)良率（優(yōu)秀率+良好率）與治療效果成正比[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，臨床指標(biāo)及血清腦損傷因子NSE與S100β 水平等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者臨床指標(biāo)比較

研究組較對(duì)照組的切口長(zhǎng)度小，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，骨窗范圍小且骨窗缺損度低，患者住院時(shí)間短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

二、2組患者血清腦損傷因子NSE與S100β 水平的比較

術(shù)前2組患者各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究組的NSE與S100β 水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

三、2組患者GOS預(yù)后評(píng)分比較

研究組的GOS評(píng)分優(yōu)良率為96%，高于對(duì)照組的16%，2組患者優(yōu)良率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表2 2組血清腦損傷因子NSE與S100β 水平對(duì)比（，μg/L）

表2 2組血清腦損傷因子NSE與S100β 水平對(duì)比（，μg/L）

表3 2組患者GOS預(yù)后評(píng)分比較[例（%）]

四、2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組的顳肌萎縮、腦脊液漏、顱內(nèi)感染及顳淺動(dòng)脈損傷的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤往往采取動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，具有良好的治療效果[6,7]。傳統(tǒng)手術(shù)往往是經(jīng)翼點(diǎn)入路，其屬于處理鞍區(qū)與鞍上病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路方式，可切實(shí)到達(dá)機(jī)體顱底區(qū)域的鞍區(qū)或基底動(dòng)脈頂端，但其容易損傷面神經(jīng)，特別容易損傷額支，影響最終的治療效果；而經(jīng)眶上外側(cè)入路充分利用患者的側(cè)裂前方與額下外側(cè)的顱底間隙，可有效夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤，臨床上被廣泛應(yīng)用[8]。本研究主要對(duì)比分析經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的術(shù)后療效。

翼點(diǎn)入路以患者病情實(shí)際情況為基點(diǎn)，將蝶骨嵴切除且對(duì)外側(cè)裂實(shí)施解剖，最終形成的錐形空間有利于充分暴露對(duì)側(cè)腦底面，完成開(kāi)顱后以側(cè)裂為基點(diǎn)，充分暴露兩側(cè)的額葉與顳葉，提高治療效果，但開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng)或蝶竇開(kāi)放極易造成患者的腦脊液漏出，病情嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生顱內(nèi)感染，同時(shí)手術(shù)期間將患者的顳肌過(guò)度剝離可能造成顳肌萎縮，使得最終的治療效果欠佳[9-11]。經(jīng)眶上外側(cè)入路主要是以顱底腦池為基點(diǎn)，將其作為重要的自然解剖間隙，充分吸除腦脊液確保腦組織較為柔軟，同時(shí)切開(kāi)腱膜與肌肉瓣后翻起顱骨，切開(kāi)腱膜時(shí)只需切開(kāi)顳肌前部，可避免損傷患者的面部神經(jīng)分支，這也是患者術(shù)中出血量較少的原因[12,13]。另外，經(jīng)眶上外側(cè)入路不需咬除蝶骨嵴，有利于縮小骨質(zhì)缺損的范圍，無(wú)需徹底分離外側(cè)裂，避免患者的腦組織充分暴露，對(duì)機(jī)體的牽拉損傷較小，同時(shí)該入路方式無(wú)需充分暴露患者側(cè)裂外側(cè)的顳葉部分，可明顯縮小骨窗，避免蝶竇開(kāi)放造成腦脊液外露，降低不良反應(yīng)（顱內(nèi)感染或顳肌萎縮等）發(fā)生率，具有可靠性、時(shí)效性及安全性[14,15]。

本研究中2組患者術(shù)前血清腦損傷因子NSE與S100β 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后與對(duì)照組比較，研究組的NSE與S100β 水平低，各臨床指標(biāo)改善顯著，GOS預(yù)后評(píng)分較高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。由此表明，對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者采取經(jīng)眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療手術(shù)切口較小，顳肌剝離范圍小，相應(yīng)的顳淺動(dòng)脈損傷率低，進(jìn)而術(shù)中出血量少，同時(shí)減少無(wú)效的暴露有利于縮短骨窗范圍，緩解骨質(zhì)缺損程度，并且充分暴露額底能滿足經(jīng)眶上外側(cè)入路的標(biāo)準(zhǔn)化要求，其屬于現(xiàn)代化新型的手術(shù)入路方式，具有微創(chuàng)性與安全性，往往在Hunt-Hess分級(jí)是Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者中較為適用。

綜上所述，與翼點(diǎn)入路相比，對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者采用眶上外側(cè)入路可以明顯提高臨床療效，是較好的可選術(shù)式，值得臨床上推廣。