劉俊峰 ， 劉從華 ， 張文忠 ， 肖琿 ， 李少冰

1.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，廣東廣州（510280）； 2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科，新疆維吾爾自治區(qū) 喀什地區(qū)（844000）； 3.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院種植科，廣東廣州（510280）

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.2 研究方法

a: RW-splint, red dots indicate that each tooth in the posterior area is in contact; b: the frontal image of the RW-splint worn in the mouth of the maxillaFigure 1 RW-splint and intraoral image圖1 RW-splint 及口內(nèi)像

1.3 研究指標(biāo)

1.4 頭顱側(cè)位片指標(biāo)測量

采用Winceph7.0 軟件系統(tǒng)，對患者各解剖點進行定位，獲得患者治療前后頜位變化記錄（∠ANB，∠SN-MP，S-G0/N-Me 變化）見圖2，以及咬合關(guān)系記錄（磨牙、尖牙位移及前牙覆覆蓋值變化）見圖3。

Figure 2 Jaw position change index(∠ANB,∠SN-MP,S-G0/N-Me)圖2 頜位變化指標(biāo)（∠ANB，∠SN-MP，S-G0/N-Me）

a: occlusal relation at the CO position; b: occlusal relation at the CR positionFigure 3 Occlusal relation record圖3 咬合關(guān)系記錄

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

各研究指標(biāo)由本人重復(fù)測量3 次，取平均值。計量資料統(tǒng)計描述用表示，運用SPSS17.0 軟件展開數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。CO-CR 咬合關(guān)系：第一磨牙、尖牙位置、前牙覆蓋、覆變化取3 次測量結(jié)果的平均值，分別采用獨立樣本t檢驗。頭顱側(cè)位片各指標(biāo)均進行3 次測量，取平均值。治療前后采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 頜位的變化

15 例患者與治療前相比，患者經(jīng)過RW-splint治療后∠ANB 值（t＝4.971，P＝0.001）、∠SN-MP 值（t＝9.895，P＝0.00）均顯著增加，S-G0/N-Me 變?。╰＝5.342，P＝0.005）。見表1。

表1 患者RW-splint治療前后頭顱側(cè)位片各指標(biāo)結(jié)果（n=15）Table 1 Results of the cephlometric index of patients before and after RW-splint treatment（n=15）±s

表1 患者RW-splint治療前后頭顱側(cè)位片各指標(biāo)結(jié)果（n=15）Table 1 Results of the cephlometric index of patients before and after RW-splint treatment（n=15）±s

t P Variable∠ANB(°)MP-SN(°)S-G0/N-Me Pre-treatment 4.57±3.23 39.21±4.84 0.64±0.05 Post treatment 5.89±3.41 43.87±5.51 0.59±0.15 4.971 9.895 5.342 0.001 0.000 0.005

2.2 CO-CR 位咬合關(guān)系的變化

表2 患者CO-CR 位前牙覆覆蓋變化（n=15）Table 2 The mean changes in overbite and overjet between CO and CR（n=15） ±s,mm

表2 患者CO-CR 位前牙覆覆蓋變化（n=15）Table 2 The mean changes in overbite and overjet between CO and CR（n=15） ±s,mm

t P Occlusion Overbite Overjet CO 2.60±1.00 6.49±2.57 CR 1.44±0.72 8.47±2.70 CO-CR-1.16±0.60 1.99±0.85-7.533 9.052 0.000 0.000

2.2.2 磨牙位置變化 CO-CR 位15 例患者的左側(cè)磨牙均向遠(yuǎn)中移動的情況，變化量平均值是1.57 mm；13 例患者右側(cè)的磨牙位置有不同程度的遠(yuǎn)中移動，2 例患者右側(cè)磨牙關(guān)系變化不明顯，變化量平均值是1.69 mm。對CO-CR 位的左右側(cè)磨牙位置變化量的均值分別行獨立樣本t檢驗，具體如表3 所示。且對左右之間磨牙的變化量進行配對t檢驗，具體如表4 所示。

表3 患者CO-CR 位磨牙、尖牙的位置變化（n=15）Table 3 The mean changes in the position of the molars and canines between CO and CR（n=15） ±s,mm

表3 患者CO-CR 位磨牙、尖牙的位置變化（n=15）Table 3 The mean changes in the position of the molars and canines between CO and CR（n=15） ±s,mm

CO CR CO-CR t P Occlusion Molar Left Right Canine Left Right 2.93±2.13 2.50±2.50 4.50±1.99 4.19±2.56 1.57±0.79 1.69±1.29 7.687 5.085 0.000 0.000 0.72±3.71 0.46±3.12 1.47±4.35 1.97±3.27 1.54±0.50 1.51±1.08 11.959 5.414 0.000 0.000

2.3 尖牙位置變化

CO-CR 位15 例患者左右側(cè)尖牙均有不同程度的向遠(yuǎn)中移動，平均移動量分別為1.54 mm、1.51 mm。對CO-CR 位的左右側(cè)尖牙位置變化的均值分別行獨立樣本t檢驗，具體如表3 所示。且對左右之間尖牙的變化量行配對t檢驗，具體如表4 所示。

表4 CO 位-CR 位左側(cè)和右側(cè)咬合關(guān)系的變化（n=15）Table 4 The mean changes in left and right occlusion between CO and CR（n=15） ±s,mm

表4 CO 位-CR 位左側(cè)和右側(cè)咬合關(guān)系的變化（n=15）Table 4 The mean changes in left and right occlusion between CO and CR（n=15） ±s,mm

t P Tooth position Molar Canine CO-CR Left 1.57±0.79 1.54±0.50 Right 1.69±1.29 1.51±1.08 0.288 0.080 0.778 0.937

3 伴有TMD 的安氏Ⅱ類錯畸形患者RW-splint治療典型病例

3.1 典型病例1

典型病例1，見圖4，患者19 歲，女。主訴：咬合無力，伴咀嚼肌疼痛，關(guān)節(jié)彈響6 月余。病史：患者牙齒不齊，上頜前突，在外院行正畸治療2 年余。期間長時間Ⅱ類牽引，漸感關(guān)節(jié)不適、關(guān)節(jié)彈響、咬合無力。臨床檢查：正畸后，右側(cè)磨牙、尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系；左側(cè)磨牙、尖牙中性關(guān)系。上頜前突，下頜后縮。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)開口末彈響，開口度正常，開閉口型“↓↑”。CBCT 檢查：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)后、上間隙增寬，關(guān)節(jié)前下移位。診斷：①安氏Ⅱ類錯畸形；②TMD?；颊呓?jīng)RW-splint 治療8個月后，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彈響及咀嚼肌疼痛消失。治療后CBCT 示：顳下頜關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，髁突回到正常位置。

3.2 典型病例2

典型病例2，見圖5，患者22 歲，女。主訴：牙齒不齊，伴關(guān)節(jié)彈響，顳下頜關(guān)節(jié)不適2 年。病史：患者2 年來感覺咬合不佳，咀嚼肌疼痛，有時關(guān)節(jié)彈響。未曾治療。臨床檢查：恒牙列，右側(cè)磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，左側(cè)磨牙基本中性關(guān)系。上下前牙唇傾，上下牙列擁擠Ⅰ°。上頜前突，下頜發(fā)育相對不足。雙側(cè)咬肌捫診有酸痛感，開口末有彈響，偶有磨擦音，開口度正常，開閉口有擺動。CBCT 檢查：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)矢狀面及冠狀面顯示關(guān)節(jié)前斜面及頂部皮質(zhì)骨吸收，邊緣毛糙不齊。診斷：①安氏Ⅱ類錯畸形；②TMD。患者經(jīng)RW-splint 治療8 個月后，咬肌疼痛感消失，下頜運動基本正常，關(guān)節(jié)仍有彈響。治療后CBCT 示：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突表面有骨質(zhì)沉積。

a: the frontal and lateral images before treatment; b: the frontal and lateral images after treatment; c: the cephalometry films before treatment; d: the cephalometry films after treatment; e-g: the intraoral image before treatment; h-j: the intraoral image after treatment; k: the left sagittal profile before treatment; l: the left sagittal profile after treatment; m: the right sagittal profile before treatment;n:the right sagittal profile after treatmentFigure 4 The typical case 1 of class Ⅱmalocclusion with TMD by RW-splint treatment圖4 伴有TMD 的安氏Ⅱ類錯畸形患者經(jīng)RW-splint 治療典型病例1

4 討 論

4.1 RW-splint 治療對安氏Ⅱ類錯畸形伴有TMD 患者臨床效果

4.2 RW-splint 治療對安氏Ⅱ類錯畸形伴有TMD 患者頜位的影響

本研究是對∠ANB，∠SN-MP，S-G0/N-Me 的改變情況進行了觀察和記錄，并以此為依據(jù)判定頜位變化情況?！螦NB、∠SN-MP 均變大，S-G0/N-Me減小，而后面高與前面高的比值則降低了。這就表明患者經(jīng)RW-splint 治療后下頜發(fā)生了順時針方向旋轉(zhuǎn)。對于骨性Ⅱ類錯患者，為了獲得有利于咀嚼的牙尖交錯位，下頜往往代償性前伸，當(dāng)超過顳下頜關(guān)節(jié)的生理調(diào)節(jié)范圍，容易導(dǎo)致TMD。在臨床中，Ⅱ類錯病例，為了達到掩飾性治療的目的，下頜髁狀突位置因長期的Ⅱ類牽引而發(fā)生不同程度的改變，對顳下頜關(guān)節(jié)造成損傷，且治療后極易復(fù)發(fā)。Mahan 等［6］也指出，當(dāng) CR 位與 CO 位不調(diào)時，會產(chǎn)生對抗性的損傷。RW-splint 與下頜后牙區(qū)形成均勻的點接觸，前牙區(qū)形成切導(dǎo)、尖導(dǎo)，平滑的板能解除原來牙尖交錯位尖窩之間形成的制鎖作用，有效的去除咬合對肌肉的程序化作用，同時為下頜選擇一個更加適宜頜位［7］。

a: the frontal and lateral image before treatment; b: the frontal and lateral image after treatment; c: the cephalometry films before treatment; d: the cephalometry films after treatment; e-g: the intraoral image before treatment; h-j: the intraoral image after treatment; k: the left sagittal profile before treatment; l: the left sagittal profile after treatment; m: the left coronal profile before treatment;n:the left coronal profile after treatmentFigure 5 The typical case 2 of class Ⅱmalocclusion with TMD by RW-splint treatment圖5 伴有TMD 的安氏Ⅱ類錯畸形患者經(jīng)RW-splint 治療典型病例2

4.3 咬合關(guān)系的變化分析

綜上所述，患者頜位、牙位變化對于正畸診斷、治療有直接影響。對于個體而言，只有在CR與CO 基本一致的前提下，在此基礎(chǔ)上設(shè)計矯治方案，才有好的治療效果。伴有TMD 的Ⅱ類錯畸形患者，可以先采取RW-splint 治療，使髁突復(fù)位于CR 位，再根據(jù)頜位及咬合關(guān)系的變化進行設(shè)計。因此，RW-splint 治療對伴有TMD 的安氏Ⅱ類錯患者臨床設(shè)計方案的制定有指導(dǎo)作用。