李曉東， 孟箭

徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州（221000）

頭頸部惡性腫瘤是我國常見的疾病，在全身惡性腫瘤中約占19.9%～30.2%，目前對(duì)于頭頸部惡性腫瘤的治療，主要采取的方法法為以手術(shù)切除為主的綜合序列治療，但是5 年總生存率提高不足50%，如何進(jìn)一步提高頭頸部惡性腫瘤治療的有效率成為臨床中亟待解決的問題。血管靶向治療（vascular targeted therapy）對(duì)晚期頭頸部惡性腫瘤患者有良好的效果。內(nèi)皮抑素（endostatin）是一種分子量約20 kDa 的膠原蛋白ⅩⅤⅢC 末端片段，具有血管生成抑制因子的作用，最先由O'Reilly 在體外培養(yǎng)小鼠血管內(nèi)皮瘤細(xì)胞系時(shí)發(fā)現(xiàn)的［1］。由于內(nèi)皮抑素半衰期短、不穩(wěn)定以及需要高劑量等缺點(diǎn)，限制了其在臨床中的應(yīng)用［2］，后來通過在內(nèi)皮抑素的N 端額外加上9 個(gè)氨基酸，重組成一種結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定的重組人血管內(nèi)皮抑素，才逐步應(yīng)用于臨床。2005 年國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)重組人血管內(nèi)皮抑素作為非小細(xì)胞肺癌治療藥物［3］。重組人血管內(nèi)皮抑素能特異性的抑制血管內(nèi)皮生長、遷移，進(jìn)而控制腫瘤生長及轉(zhuǎn)移。重組人血管內(nèi)皮抑素與放化療聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生一定的協(xié)同作用，有望成為繼放化療、化療之后又一新的抗腫瘤方法?，F(xiàn)就以血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放化療在晚期頭頸部惡性腫瘤方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 重組人血管內(nèi)皮抑素作用機(jī)制

重組人血管內(nèi)皮抑素可以通過多種途徑產(chǎn)生抗腫瘤作用，血管內(nèi)皮抑素主要的靶細(xì)胞為血管內(nèi)皮細(xì)胞，作用機(jī)制在于其直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞表面受體、調(diào)節(jié)內(nèi)部凋亡機(jī)制及影響細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)蛋白，限制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化、遷移侵襲、形成管型，抑制腫瘤異常血管生成。

1.1 內(nèi)皮抑素調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)蛋白影響新生血管生成

有研究表明血管內(nèi)皮抑素通過調(diào)節(jié)抗凋亡蛋白Bcl-2 和促凋亡蛋白Bax 以及細(xì)胞凋亡過程中最主要的終末剪切酶caspase-3 的表達(dá)，直接誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞凋亡［4］。金屬基質(zhì)蛋白酶2（matrix metallo proteinase 2，MMP-2）是降解細(xì)胞外基質(zhì)和血管基底膜中Ⅳ型膠原最主要的酶，在血管形成和腫瘤組織侵襲、轉(zhuǎn)移過程中都起重要作用，內(nèi)皮抑素能抑制基質(zhì)蛋白酶MMP-2 的活化和催化作用來產(chǎn)生新生血管抑制效果［5］。

內(nèi)皮抑素也可以直接進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，通過與原肌球蛋白結(jié)合，原肌球蛋白微絲被誘導(dǎo)裂解，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡產(chǎn)生；內(nèi)皮抑素還可抑制抗細(xì)胞凋亡的胰島素磷脂酰肌醇3 激酶（phosphatidylionsitol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（PKB）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞凋亡［6］。內(nèi)皮抑素還可以通過下調(diào)β-連環(huán)蛋白（β-catenin），從而抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路下游產(chǎn)物周期蛋白D1 的表達(dá)，進(jìn)一步調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞周期，阻斷G0/G1 期細(xì)胞進(jìn)入 S 期［7］。

1.2 內(nèi)皮抑素作用于內(nèi)皮細(xì)胞表面相關(guān)受體

血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一種在內(nèi)皮細(xì)胞生長中必不可少的促細(xì)胞分裂因子，在血管生成和細(xì)胞增殖遷移中起重要作用。重組人血管內(nèi)皮抑素不僅可以抑制VEGF 因子的表達(dá)，還能阻斷血管內(nèi)皮生成因子誘導(dǎo)內(nèi)皮生長因子受體KDR/Flk-1 磷酸化，抑制VEGF 與其受體的結(jié)合［8］，阻礙受體及下游信號(hào)分子的磷酸化，阻斷VEGF-VEGFR 生成通路，抑制新生血管的生成。除了VEGF，堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，b-FGF）是另一種有絲分裂原，它通過激活受體酪氨酸激酶，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和成管。重組人血管內(nèi)皮抑素抑制b- FGF 誘導(dǎo)的細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）1/2 和 p38 活化，阻斷b-FGF 介導(dǎo)的腫瘤血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移［9］。

1.3 逆轉(zhuǎn)異常新生血管達(dá)到血管正常化

腫瘤內(nèi)促血管生成信號(hào)與抗血管生成信號(hào)失衡，形成異常的血管網(wǎng)絡(luò)，其特征主要表現(xiàn)是血管的不完整、擴(kuò)張、迂曲和高滲。隨著腫瘤的增長，腫瘤細(xì)胞壓迫血管和淋巴管，損害血流及淋巴回流。這些血管異常共同導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境異常，其特征是間質(zhì)性高壓（血管外靜水壓力升高）、缺氧和酸中毒。這些改變限制化療藥物進(jìn)入腫瘤內(nèi)，增加腫瘤對(duì)輻射產(chǎn)生抵抗，還導(dǎo)致了基因的不穩(wěn)定性，增加了腫瘤惡性程度，低pH 環(huán)境和缺氧還能使免疫細(xì)胞毒性功能降低，這些微環(huán)境的變化導(dǎo)致了放化療、化療以及免疫治療療效降低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮抑素處理后的移植瘤微血管密度（microvessel density，MVD）減少但壁細(xì)胞密度（mural cell density）并未改變，這說明內(nèi)皮抑素可以選擇性的修剪一些未成熟的新生微血管，并將其他微血管轉(zhuǎn)化成更成熟的表型［10］，F(xiàn)u 等［11］學(xué)者通過CD31 和CD34 免疫組化分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮抑素選擇性抑制未分化內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮抑素對(duì)未分化腫瘤血管有明顯抑制作用，這可能是促進(jìn)腫瘤內(nèi)部新生血管正常化的基礎(chǔ)。綜上所述，可知血管內(nèi)皮抑素可以逆轉(zhuǎn)未成熟的新生異常血管改變腫瘤內(nèi)部缺氧，增加化療藥物灌注，提高放化療效果，使血管結(jié)構(gòu)和功能正常成了抗血管藥物治療腫瘤新觀念［12］。

2 血管內(nèi)皮抑素提高化療療效

實(shí)體腫瘤生長依賴血管生成，但腫瘤直徑在2 mm 以內(nèi)不需要血供即能生長，隨著腫瘤體積的不斷增大，腫瘤內(nèi)部細(xì)胞出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞會(huì)在乏氧的環(huán)境下產(chǎn)生一系列的促血管生成因子，持續(xù)的促血管生成因子的產(chǎn)生導(dǎo)致促血管生成與抗血管生之間出現(xiàn)不平衡，隨之出現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)和功能上異常的血管，主要表現(xiàn)為膨脹、扭曲、高滲透性［13］，這些血管系統(tǒng)較為混亂，腫瘤內(nèi)部的新生血管量及血流灌注較差，腫瘤中央?yún)^(qū)出現(xiàn)缺氧區(qū)，血管密度相對(duì)減小。大多數(shù)化療藥物是通過血流到達(dá)腫瘤細(xì)胞，但由于腫瘤組織內(nèi)部血管雜亂無章加上中心低血管密度區(qū)，化療藥物很難完全進(jìn)入腫瘤內(nèi)部。另外腫瘤內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞比較幼稚，細(xì)胞間常存有裂隙，且缺乏基底膜，這些結(jié)構(gòu)缺陷使得新生血管通透性增加，增加了腫瘤的轉(zhuǎn)移特性。

Jin 等［14］進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)，28 例轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者通過重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合吉西他濱+順鉑化療方案，無進(jìn)展生存期達(dá)到19.4 個(gè)月，客觀有效率達(dá)85.7%，1 年無進(jìn)展生存率和總生存率分別是69.8%、90.2%，最常見的3、4 級(jí)不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少（46.4%）和血小板減少（14.3%）。之后Jin 等［15］又通過招募額外的44 例患者更新了他的臨床試驗(yàn)研究，最終報(bào)道，72 例患者通過重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合吉西他濱+順鉑化療方案治療后有效率達(dá)77.8%，無進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間分別為12 個(gè)月和19.5 個(gè)月。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，耐受性較好。臨床試驗(yàn)證實(shí)重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療對(duì)治療鼻咽癌方法可行且不良反應(yīng)較少。

Chen 等［16］進(jìn)行了重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合一線化療藥物治療乳腺癌的一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)，共最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者803 例，隨機(jī)分為聯(lián)合組與單純化療組，發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療治療乳腺癌的有效率明顯高于單純化療組，且通過動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI 觀察發(fā)聯(lián)合組對(duì)腫瘤血管明顯抑制。提示重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療明顯抑制血管生成，不僅可以與化療聯(lián)合作為一種新的聯(lián)合治療模式而且療效明顯優(yōu)于單純化療。其他的多中心臨床試驗(yàn)包括肺癌、惡性胸腔積液的治療中也表示聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑素可以增強(qiáng)化療療效［17-18］。Chen 等［19］比較了 5 種治療方案治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，尼妥珠單抗聯(lián)合多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶化療組淋巴結(jié)大小平均減少（70.8 ± 20.9）%，僅僅提高單純TPF 化療方案15%的療效。而重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合順鉑+5氟尿嘧啶化療組淋巴結(jié)大小平均減少（87.9 ±7.9）%，提高單純順鉑+5 氟尿嘧啶化療方案56%的療效。重組人血管內(nèi)皮抑素藥物對(duì)化療增敏效果較明顯，且與各種化療方案聯(lián)合都產(chǎn)生了較好的治療效果。

3 重組人血管內(nèi)皮抑素對(duì)放化療的增敏作用

3.1 抑制低氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia inducible factor 1，HIF1）、VEGF 表達(dá)，改善腫瘤區(qū)域缺氧狀態(tài)

腫瘤細(xì)胞通過放射治療后容易處于低氧狀態(tài)，而低氧狀態(tài)導(dǎo)致HIF-1 表達(dá)增高，進(jìn)一步誘導(dǎo)各種促血管生成刺激因子表達(dá)，加快腫瘤內(nèi)部新生血管的形成，并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，使腫瘤對(duì)放射治療療產(chǎn)生一定的抵抗［20］。

在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮抑素聯(lián)合放化療減少腫瘤細(xì)胞中VEGF 表達(dá)量及VEGF 信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)［21］。體內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放化療腫瘤抑制率明顯高于單純內(nèi)皮抑素組和放化療組（77.67%vs.12.31% and 38.59%，P＜0.05），重組人血管內(nèi)皮抑素可以明顯降低放化療后致使的 CD31、VEGF、HIF-1、MVD 的增加［20］。

乳酸水平與放化療效果有關(guān)，也是腫瘤新陳代謝改變的標(biāo)志，高乳酸水平提示腫瘤不良預(yù)后，Zheng 等［22］在小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮抑素+放化療組乳酸水平明顯降低，該實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)腫瘤缺氧細(xì)胞分?jǐn)?shù)在聯(lián)合組中明顯降低，以上說明血管內(nèi)皮抑素參與調(diào)節(jié)代謝和腫瘤缺氧微環(huán)境，這可能是血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放化療抗腫瘤作用增強(qiáng)的原因。

3.2 調(diào)控細(xì)胞周期，使更多的腫瘤細(xì)胞處于放射敏感期

G2/M 期的腫瘤細(xì)胞對(duì)放射治療較為敏感，調(diào)控細(xì)胞周期可能是內(nèi)皮抑素增加放化療敏感性的一種途徑。Zhang 等［23］進(jìn)行細(xì)胞水平試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放化療產(chǎn)生一定的增敏效果，腫瘤的生長抑制率和凋亡率聯(lián)合組顯著增高，細(xì)胞周期的測(cè)定發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素可以抑制腫瘤細(xì)胞周期進(jìn)程，使G/M 和S 期的腫瘤細(xì)胞聚集。

3.3 血管正?；翱谠黾臃呕熜Ч?/h3>

抗血管生成藥物作為一種新的抗癌方法，可以提高傳統(tǒng)治療的抗癌效果。不同的抗血管生成藥物可能有不同的血管正常化時(shí)間窗，抗血管治療聯(lián)合傳統(tǒng)放化療是否在血管正?；瘯r(shí)間窗內(nèi)是非常重要的。有學(xué)者通過小鼠動(dòng)物體內(nèi)試驗(yàn)，腫瘤進(jìn)行CD31 免疫組化染色發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素誘導(dǎo)短暫的血管正?；瘯r(shí)間窗為4～6 天，推斷傳統(tǒng)放化療在血管正?；瘯r(shí)間窗內(nèi)效果較好［24］，國內(nèi)也有研究得到了和上述一致的窗口時(shí)間及療效結(jié)果［25］。最近研究發(fā)現(xiàn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化在腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移以及耐輻射方面起著重要作用，然而重組人血管內(nèi)皮抑素與放化療聯(lián)合可以調(diào)節(jié)腫瘤內(nèi)環(huán)境，抑制AKT 信號(hào)通路的激活，以及下調(diào)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化［26］。一項(xiàng)研究表明抗血管生成藥物重組人血管內(nèi)皮抑素并不能直接使腫瘤細(xì)胞凋亡，其作用的靶點(diǎn)是內(nèi)皮細(xì)胞而不是腫瘤細(xì)胞［27］，聯(lián)合使用療效增加主要因?yàn)橹亟M人血管內(nèi)皮抑素的增敏作用。

4 重組人血管內(nèi)皮抑素在頭頸部惡性腫瘤中的應(yīng)用

一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合紫杉醇、順鉑化療方案與單純化療相比提高了頭頸部惡性腫瘤患者無進(jìn)展生存期和總有效率［29］，這為晚期頭頸部惡性腫瘤治療提供了新的治療方法。Kang 等［30］報(bào)道了調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑素治療局部晚期鼻咽癌療效與強(qiáng)調(diào)放療聯(lián)合同步化療作比較。此研究共納入23 例III-IVa 期鼻咽癌患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（IMRT+重組人血管內(nèi)皮抑素）和對(duì)照組（IMRT+順鉑化療），結(jié)果表明兩種治療方案2 年內(nèi)的總生存率（overall survival，OS），無局部復(fù)發(fā)生成率，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率，無進(jìn)展生存率相似。另外，重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合強(qiáng)調(diào)放療組與強(qiáng)調(diào)放療聯(lián)合化療組相比，明顯降低了白細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、體重減輕和口腔黏膜炎的發(fā)生率。這項(xiàng)試驗(yàn)表明重組人血管內(nèi)皮抑素與化療療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)輕微，可以替代化療針對(duì)一些難以耐受化療反應(yīng)的晚期頭頸部惡性腫瘤患者。在頭頸部惡性腫瘤中以鱗狀細(xì)胞癌最為多見，有研究表明口腔鱗狀細(xì)胞癌患者與正?；颊弑容^，血清中血管內(nèi)皮抑素水平下降，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者血清內(nèi)皮抑素水平明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，這說明了血管內(nèi)皮抑素可能和口腔鱗癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)［31］，這使內(nèi)皮抑素治療控制頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成為可能。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Alahuhta 等［32］發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮抑素可以降低舌癌的侵襲深度及面積，重組人血管內(nèi)皮抑素在一定條件下可以抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移和侵襲，減輕腫瘤的惡性程度，增加腫瘤的局部控制。

頸部淋巴結(jié)較多，且淋巴回流較為復(fù)雜，控制局部病變淋巴結(jié)以及控制淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)頭頸部惡性腫瘤的治療格外重要。臨床中有學(xué)者將53 例鼻咽癌患者接受重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合誘導(dǎo)化療隨后同步放化療作為實(shí)驗(yàn)組，48 例患者單純接受誘導(dǎo)化療+同步放化療作為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)表明重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放化療在頸部陽性淋巴結(jié)完全緩解率上明顯優(yōu)于單獨(dú)放化療［33］。難治性鼻咽癌對(duì)放化療不敏感且易復(fù)發(fā)，然而重組人血管內(nèi)皮抑素嘗試治療難治性鼻炎癌的成功，為難治性鼻咽癌患者帶來了福音［17］。

頭頸部惡性腫瘤位置比較特殊，周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，這讓非手術(shù)藥物治療顯得格外重要。重組人血管內(nèi)皮抑素作為一種抗腫瘤藥物，與放化療聯(lián)合應(yīng)用可以抑制腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和侵襲，保存器官功能。其作用靶點(diǎn)主要是腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞［34］，內(nèi)皮細(xì)胞基因穩(wěn)定、同質(zhì)、突變率低，很少產(chǎn)生耐藥性。

5 總 結(jié)

重組人血管內(nèi)皮抑素作為一種廣譜血管選擇性靶向藥物，能夠?qū)?5 種不同類型的腫瘤起到抑制作用［35］。在肺癌、肝癌、乳腺癌、直腸癌的治療中表現(xiàn)出了不可忽視的作用，特別是聯(lián)合化療優(yōu)勢(shì)明顯［36-39］。由于頭頸部惡性腫瘤位置特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤組織血液供應(yīng)豐富，使其在頭頸部應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢(shì)，其聯(lián)合化療、放療產(chǎn)生的增敏效果為腫瘤的治療開辟了一條新的途徑。

臨床應(yīng)用中大多是通過注射內(nèi)皮抑素蛋白到達(dá)腫瘤細(xì)胞內(nèi)，但是存在藥物保存不便，體內(nèi)有效藥物濃度相對(duì)不足等問題，重組人血管內(nèi)皮抑素載體的發(fā)掘和植入方法研究值得進(jìn)一步研究［13］。血管正?；糠纸忉屃酥亟M人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放化療增敏作用，但抗血管生成藥物促進(jìn)血管正常化的時(shí)間難以被掌握，時(shí)間窗相較狹窄，如何科學(xué)的通過時(shí)間序列用藥產(chǎn)生較好的抗腫瘤效果成了進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。