于健敏， 馬堅， 喬光偉， 黃永清

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川（750003）； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科，寧夏 銀川（750004）

先天性唇腭裂是一種常見的先天畸形，在我國發(fā)病率高達1.66‰［1］。盡管目前唇裂修復(fù)方法日趨完善，但多數(shù)患者在一期修復(fù)后存在繼發(fā)畸形而需要再次或多次整復(fù)。多年來，國內(nèi)外學(xué)者采用多種評價手段對唇裂術(shù)后效果進行評價，力求總結(jié)術(shù)后畸形特點，進而改進手術(shù)方法，這使唇裂治療效果得到了顯著提高。本文將從主觀評價和客觀評價兩個方面就目前常用的唇裂術(shù)后效果評價方法及其優(yōu)缺點、適用情況作一綜述，為臨床醫(yī)師開展唇裂術(shù)后評價工作提供參考。

1 主觀評價

主觀評價是由研究者對患者或其家屬進行問卷式調(diào)查，將鼻唇區(qū)域的畸形程度分等級，包括：非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意；或用數(shù)字代替分級，如5 分制打分、7 分制打分以及視覺模擬評分；或采用某種量表，如Asher-McDade 量表［2］、Mortier PB 量表［3］等。其中，若研究者為專科醫(yī)師則為專業(yè)性評價，反之，由患者、家屬及其他非專業(yè)人士進行的評價為非專業(yè)性評價［4］。陳麗先等［5］采用視覺模擬評分及Asher-McDade 量表對化妝前后的35 例唇裂術(shù)后患者進行主觀評價，認(rèn)為唇裂手術(shù)患者使用美容技術(shù)可以在一定程度上改變唇部的相關(guān)畸形。主觀評價反映了父母及社會對唇裂術(shù)后患兒面部鼻唇形態(tài)的滿意度及社會接受度。但是主觀評價結(jié)果會受到多種因素影響，包括評價人數(shù)、評價時間、照片整體或裁剪的美學(xué)單位、視圖類型、裂隙數(shù)目、量表相關(guān)因素等［6］，一般認(rèn)為主觀評價的客觀性、重復(fù)性稍差，說服力較客觀評價稍低。

2 客觀評價

客觀評價是客觀地表征患者鼻唇部分的解剖形狀，用輔助測量工具測量以獲得客觀數(shù)據(jù)。它可對手術(shù)前后的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，獲得術(shù)后鼻唇部位的客觀評價結(jié)果?？陀^評價方法包括直接測量法、間接測量法。

2.1 直接測量

面部直接測量屬一維測量，是采用各種簡單的工具，如游標(biāo)卡尺、量角器等，測量面部軟組織的點、線、面，并獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，其面部標(biāo)志點的確定是直接測量法的關(guān)鍵所在。Farkas 等［7］在對面部測量進行大量研究之后，提出了面部測量標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛運用到了唇腭裂患兒鼻唇部位測量中。Adetayo 等［8］采用直接測量法比較了下三角瓣法及旋轉(zhuǎn)推進法的手術(shù)效果，結(jié)果表明旋轉(zhuǎn)推進法可使患側(cè)唇高增大，下三角瓣法可有效降低唇弓寬度，兩種方法的術(shù)后效果沒有顯著差異。直接測量的優(yōu)點是操作簡單、成本低、對儀器環(huán)境要求低；缺點是直接測量僅能獲得一維信息，且精確度稍差，面部各標(biāo)志點的確定較為困難，與測量人員的經(jīng)驗有很大關(guān)系，而且需要被測人員的配合。

面部石膏模型測量可認(rèn)為是一種模擬三維技術(shù)，它能夠真實的記錄鼻唇部位的三維信息?；痉椒ㄊ鞘紫葘γ娌寇浗M織取模，然后灌注石膏模型，再對石膏模型上各標(biāo)志點進行測量。Xu等［9］通過實驗證實石膏模型與錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測量結(jié)果具有很高的一致性，因此認(rèn)為石膏模型測量是一種精確的面部三維分析方法。這種方法成本較低，所需材料易獲取，可以任意選擇測量點，但是它操作復(fù)雜，而且石膏模型長期放置會變形，石膏模型保存不便等缺點，故認(rèn)為不適合大樣本研究。

2.2 間接測量法

間接測量法是指不直接接觸患者，通過使用諸如照相機、螺旋CT、掃描儀等輔助裝置獲得被測者的面部形態(tài)，并且最終通過測量獲得數(shù)據(jù)。常見的間接測量法有照片測量、三維測量、動態(tài)三維捕捉系統(tǒng)等。

2.2.1 照片測量 照片測量屬于二維測量，采用數(shù)碼相機對研究對象進行攝影，記錄患者的鼻唇形態(tài)，拍攝時需要放置標(biāo)尺，然后將獲得的照片按照需要對各個測量標(biāo)志點一次性定點，最后通過計算機對獲得的數(shù)據(jù)進行分析，得出結(jié)論。唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，語言描述較為困難，所以術(shù)前術(shù)后照片顯得尤為重要。照片通常包括正位、側(cè)位全面部照、鼻唇區(qū)域局部照、頦下斜位照。面部照片應(yīng)該有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以確保獲得高質(zhì)量的圖片，為臨床效果評價及教學(xué)活動等提供基本資料。Li 等［10］基于東方人鼻部形態(tài)不同于西方人的觀點，提出了唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻部畸形的標(biāo)準(zhǔn)化照片拍攝方法，認(rèn)為采用同一數(shù)碼相機，同一位攝影師，使用網(wǎng)格屏幕，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)攝影方法，最大限度地消除角度誤差等方法，可保證測量結(jié)果的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。最后利用Photoshop、Image pro 等圖像處理軟件進行處理并測量。孫炳丞等［11］通過照片測量研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)完全唇腭裂患兒一期行鼻牙槽塑形治療可明顯改善患兒鼻部的對稱性，并且鼻部形態(tài)在術(shù)后3 年仍可保持穩(wěn)定。照片測量花費時間較短，而且避免與患者直接接觸，并且不會導(dǎo)致組織變形，因此目前照片測量臨床應(yīng)用較多，但采用相機收集面部形態(tài)數(shù)據(jù)時會因為光線、患者配合差等因素產(chǎn)生誤差，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確。

2.2.2 三維測量 近幾年來，隨著人類科技的發(fā)展，三維測量技術(shù)應(yīng)運而生，與二維圖像相比，三維圖像具有更好的可靠性［12］。三維測量根據(jù)設(shè)備的不同大概分為云紋影像法、CT 輔助三維重建、三維立體攝影、三維激光掃描法。云紋影像法，又稱莫爾條紋法，其基本原理是光線通過基準(zhǔn)光柵，投射于凹凸不平的物體表面，產(chǎn)生隨物體表面形態(tài)改變的變形光柵，通過對變形光柵的分析，可獲得面部三維信息。云紋影像法在顏面形態(tài)的三維研究、牙畸形矯治療效評價、顏面生長發(fā)育研究等方面得到了廣泛的應(yīng)用。云紋影像法具有成本低、非介入性等優(yōu)點，同時避免了接觸人體，可以記錄特定部位的形態(tài)和大小，以便比較術(shù)前、術(shù)后的細微變化。但由于設(shè)備要求較高，臨床推廣較為困難。

CT 輔助三維重建其基本原理是采用螺旋CT獲取人臉圖像的三維數(shù)字信息，利用三維重建軟件在計算機上直接分析人臉數(shù)據(jù)，通過快速成型技術(shù)將CT 掃描數(shù)據(jù)制作成三維立體模型，可直觀地進行分析評價。其準(zhǔn)確性與CT 掃描的厚度、空間分辨率和密度分辨率等因素有關(guān)。CBCT 是一類口腔頜面部專用的CT，具有準(zhǔn)確性高、放射量低等優(yōu)點［13］，也被用于唇裂術(shù)后效果評價中。Agarwal［14］采用CBCT 對單側(cè)完全性唇裂患兒鼻部形態(tài)研究表明，與正常兒童相比唇裂患者鼻尖有明顯的先天性上斜。由于成像原理，CT 輔助三維重建對軟組織成像效果稍差，而對于硬組織分析效果較好。Ercan 等［15］認(rèn)為可以通過 CBCT 評價單側(cè)唇裂裂側(cè)附近牙齒的骨支持情況，裂區(qū)中切牙釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x是（2.34 ± 1.09）mm，非裂隙側(cè)為（1.53 ± 0.69）mm，但是尖牙的裂隙側(cè)跟非裂隙側(cè)是相似的，同時認(rèn)為CBCT 評價裂側(cè)牙槽骨缺損是非常重要的。CT 輔助三維重建常被用來分析唇裂患者牙列形態(tài)［16］、牙槽嵴裂隙寬度、植骨效果［17］等，另外也有學(xué)者采用CBCT 評價修復(fù)后唇腭裂患者鼻咽部軟組織特征的尺寸變化［18］。但是該方法操作時間長，這對于年齡小的唇腭裂患兒較為困難。同時，該方法存在輻射，所以僅在必要的情況下采用這種方法對唇腭裂患兒的硬組織進行分析評價。

三維立體攝影測量是近年來隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展起來的一種新的測量方法。其主要設(shè)備為三維立體數(shù)碼相機和其內(nèi)置的三維成像軟件系統(tǒng)。它可同時拍攝6 張二維照片，其中4 張灰色照片，2 張彩色照片，通過多角度的光線散射在4張灰色照片上，形成三維照片。目前常用的顏面部的成像系統(tǒng)有C3D 成像系統(tǒng)、Genex 3D 攝像系統(tǒng)、DSP400 系統(tǒng)、Di3D 系統(tǒng)和 3dMD 表面成像系統(tǒng)，其中 3dMD 成像系統(tǒng)應(yīng)用較為廣泛［19-20］。Hosseinian 等［21］使用3dMD Vultus 軟件（三維表面成像系統(tǒng)及自帶圖像處理軟件）對6～18 歲單側(cè)完全性唇裂患者進行鼻部及鼻對稱三維分析，證實與單純性旋轉(zhuǎn)推進相比，旋轉(zhuǎn)推進聯(lián)合鼻部整復(fù)可減少鼻部不對稱。三維立體攝影測量也是非侵入式的，具有拍攝速度快、圖像采集時間短和無運動偽影、數(shù)據(jù)存儲查詢方便、可對歸檔的圖像進行反復(fù)分析、測量速度快、精度高等優(yōu)勢［22］。該方法有利于醫(yī)師設(shè)計和調(diào)整更符合患者要求的個體化治療方案。但其費用昂貴，操作較為復(fù)雜限制了三維立體攝影的應(yīng)用。

三維激光掃描法是集光、機、電和計算機技術(shù)于一體的測量技術(shù)，它是目前國際上最先進的測量技術(shù)之一。其基本原理是激光束由發(fā)生器投射到被測者面部，其面部凹凸不平致使激光產(chǎn)生變形，產(chǎn)生一種表面質(zhì)地和顏色的圖形信息，通過一個線陣列數(shù)碼相機獲取，然后通過計算機進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、運算，顯示出能任意方向旋轉(zhuǎn)、比較逼真的顏面立體形態(tài)圖，并可以進行數(shù)據(jù)測量。它可直接對頜面軟組織進行直觀分析評價，也可以進行三維距離與角度的測量和分析。三維掃描技術(shù)是將患者頭部固定在背景臺上，使面部軟組織保持放松狀態(tài)，下頜處于息止頜位，用三維掃描儀采集患者正側(cè)面圖像信息，其測量結(jié)果可用于CAD、CAM、CIMS 等軟件中。Kim 等［23］分別使用三維激光掃描、CBCT 及石膏模型測量了60 例患者上下頜牙弓的長度、寬度，結(jié)果證實三維激光掃描比CBCT 及石膏模型測量具有更高的準(zhǔn)確性。三維掃描技術(shù)具有操作簡單、三維重建速度快、精度高的優(yōu)點，但它只能掃描重建面部的表面形態(tài)，對于面部較深的倒凹則存在盲區(qū)。此外，由于掃描設(shè)備較為昂貴、掃描時光源過亮、配準(zhǔn)較復(fù)雜等，使其使用受到一定的限制［24］。

2.2.3 動態(tài)三維捕捉系統(tǒng) 唇裂患者不僅有皮膚的連續(xù)性中斷，也有肌肉的異常附著，故患者在說話、吮吸等運動時會表現(xiàn)出動態(tài)畸形。前面闡述的評價方法均屬靜態(tài)評價，不能對患兒唇部運動時的形態(tài)進行評價，不能判定唇部運動時有無障礙、形態(tài)有無改變。所以靜態(tài)評價是不夠的。學(xué)者們提出了動態(tài)三維捕捉系統(tǒng)。動態(tài)三維捕捉系統(tǒng)是當(dāng)患者唇部運動時對其形態(tài)進行評價，可被定義為面部三維模型的時間序列，即在三維測量的基礎(chǔ)上加入了時間的概念。該方法能夠定量測量唇裂患者術(shù)前術(shù)后鼻唇部的動作軌跡和動作幅度變化。目前研發(fā)的四維軟組織成像系統(tǒng)有Di4D capture system 、Temporal 3dMD face systems等。AL-Hiyali 等［25］用 Di4D 圖像采集系統(tǒng)記錄面部表情，評價了面部不對稱畸形和上頜骨發(fā)育不全的正頜外科手術(shù)治療對面部外形和面部表情幅度的影響。動態(tài)三維捕捉系統(tǒng)將在唇腭裂鼻唇形態(tài)研究方面發(fā)揮不可替代的作用。

3 小 結(jié)

目前，唇裂術(shù)后效果評價方法眾多，從應(yīng)用情況看，直接測量法測量軟組織操作簡單，但易發(fā)生變形，且不能產(chǎn)生圖像，所獲得的信息有限。照片測量目前臨床應(yīng)用廣泛，但在收集面部形態(tài)數(shù)據(jù)時易產(chǎn)生誤差，致使數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確。三維測量方法如立體攝影、三維掃描等能夠客觀定量地分析面部外形，簡便、精確、高效，應(yīng)用前景廣闊。動態(tài)三維捕捉系統(tǒng)，可以反映鼻唇肌肉功能狀態(tài)，但對唇腭裂等復(fù)雜面部的測量準(zhǔn)確性還有待進一步研究。

另外，唇裂患者手術(shù)治療后，鼻唇形態(tài)會因生長發(fā)育變化等因素表現(xiàn)出新的畸形特點。有研究表明，隨著時間推移，唇裂術(shù)后的長期效果會有所改善［26-27］。因此，外科醫(yī)師有必要研究其特征隨時間的變化，故需要對唇裂術(shù)后患者進行長期隨訪工作，隨時間變化動態(tài)評價術(shù)后效果，了解遠期療效。