唐渝菲， 劉珍珍， 周安琪， 于暉， 張歆緣， 王斌， 馬紫嫣， 向琳

1. 口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都（610041）； 2. 口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，四川 成都（610041）； 3. 口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，四川 成都（610041）； 4. 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院（華西第四醫(yī)院），四川 成都（610041）

系統(tǒng)性疾病常被認(rèn)為是口腔診療中的不利因素?？谇环N植修復(fù)以外科手術(shù)為主，系統(tǒng)性疾病對(duì)其影響更大。盡管在一些系統(tǒng)性疾病患者中并沒有觀察到明顯的術(shù)后不良并發(fā)癥或是種植失敗率顯著增高［1］，但系統(tǒng)性疾病及其相關(guān)藥物的使用可能會(huì)降低患者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的能力［4］，加大種植手術(shù)難度。因此接診此類患者時(shí)，有必要對(duì)其疾病狀況進(jìn)行了解評(píng)估，采取相應(yīng)措施以降低診療風(fēng)險(xiǎn)。

1 常見系統(tǒng)性疾病及相關(guān)治療藥物

1.1 心血管系統(tǒng)疾病

心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）發(fā)病率高，死亡率高，并發(fā)癥多，是卒中的危險(xiǎn)因素［3］。卒中早期出現(xiàn)意識(shí)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致心臟驟停，增加了種植診療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)［3］。阿司匹林、華法林等抗血栓藥物在CVD 中用以預(yù)防血栓形成，但伴有出血風(fēng)險(xiǎn)［4］，局部止血措施可幫助有效應(yīng)對(duì)［5］。疼痛、緊張、恐懼及心理壓力會(huì)刺激腎上腺素的分泌，它可以通過(guò)增強(qiáng)心臟活動(dòng)和血管舒縮張力導(dǎo)致血壓升高，出現(xiàn)心腦血管意外。因此，含有腎上腺素的局麻藥應(yīng)盡量避免使用。有必要緩解患者術(shù)前及術(shù)中的緊張焦慮等情緒，術(shù)中及術(shù)后采取良好的鎮(zhèn)痛措施，必要時(shí)可請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估。

高血壓對(duì)骨結(jié)合有負(fù)面影響［6］，同時(shí)降壓藥又會(huì)影響骨密度［7］。大部分研究認(rèn)為袢利尿劑可能增加患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)，噻嗪類利尿劑有較強(qiáng)的骨保護(hù)作用。研究表明［8］使用降壓藥有利于提高種植體的遠(yuǎn)期生存率。若術(shù)前使用β 受體阻滯劑（如普萘諾爾）和鈣離子通道阻滯劑（如硝苯地平）則可以繼續(xù)使用，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如卡托普利）及血管緊張素受體拮抗劑（如氯沙坦）則不推薦繼續(xù)使用［9］。

1.2 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

糖尿病與炎癥關(guān)系密切，重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，其發(fā)病隱匿，使患者難以提供準(zhǔn)確的既往史。通過(guò)長(zhǎng)期服藥或注射胰島素來(lái)控制，因此，血糖水平很大程度取決于患者的依從性。既往未確診的糖尿病或術(shù)后高血糖的患者，手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，不同血糖濃度影響也有所不同［10］。術(shù)前應(yīng)了解患者進(jìn)食、服藥及血糖情況，術(shù)中注意低血糖反應(yīng)，減小創(chuàng)傷，術(shù)后確保足夠進(jìn)食并適當(dāng)給予抗炎鎮(zhèn)痛藥物。

甲狀旁腺激素可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)術(shù)后骨量的增加或骨結(jié)合［11］。術(shù)前合理的PTH 水平需?？漆t(yī)生的幫助與評(píng)估，術(shù)前激素水平控制不當(dāng)?shù)募卓夯颊咴谑中g(shù)過(guò)程中出現(xiàn)應(yīng)激，可能導(dǎo)致甲狀腺危象。此外甲亢可能導(dǎo)致骨質(zhì)流失，對(duì)種植治療十分不利［12］。治療甲亢的藥物咪唑類和硫氧嘧啶毒副作用較大，術(shù)前應(yīng)詢問患者近期是否出現(xiàn)發(fā)熱和/或咽痛等癥狀，同時(shí)監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞水平。必要時(shí)可囑患者尋求?？漆t(yī)生建議。左甲狀腺素鈉片可以維持促甲狀腺激素水平至正常的功能，從而治療甲減［13］，而長(zhǎng)期服用，可能有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)［14］。創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)或停服激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能急性減低，其表現(xiàn)不具有特異性，常被誤認(rèn)為是急腹癥而延誤診斷治療，最終導(dǎo)致昏迷乃至死亡［15］。同時(shí)建議長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇的患者術(shù)前和術(shù)后適當(dāng)給予補(bǔ)充劑量。

1.3 呼吸系統(tǒng)疾病

口腔與呼吸道相連，為患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行種植治療的過(guò)程中，病情輕者可能因咳嗽、呼吸不暢等原因誤吞誤咽器械，重者可因手術(shù)刺激或病情不穩(wěn)定出現(xiàn)呼吸困難，危及生命。此類患者的呼吸道處于高敏狀態(tài)［16］，術(shù)中牙科手機(jī)高速運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)飛濺的碎屑可能成為誘發(fā)呼吸不暢的重要原因，運(yùn)用橡皮障能有所緩解。術(shù)前應(yīng)囑患者隨身攜帶藥物，術(shù)中注意安撫患者情緒，同時(shí)采取良好的鎮(zhèn)痛措施，若采用全麻，慢性阻塞性肺疾病患者容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥［17］。由于種植手術(shù)通常采用局麻，對(duì)患者肺功能的影響相對(duì)較小。但針對(duì)高?；颊撸g(shù)前有必要進(jìn)行肺功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)兩方面檢查［18］。肺源性心臟病患者一般情況通常較差，可能無(wú)法耐受種植手術(shù)。

另外，哮喘的突發(fā)性及激發(fā)因素的廣泛性給種植手術(shù)帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。除常見的過(guò)敏原外，過(guò)度勞累或情緒波動(dòng)也可誘發(fā)哮喘。因此應(yīng)囑患者術(shù)前充分休息，保持愉悅心情，最好隨身攜帶常用藥物。術(shù)中盡量采取半坐位操作，給予良好的鎮(zhèn)痛措施并密切觀察，能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［19］。

1.4 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病對(duì)種植過(guò)程中的影響主要取決于患者的配合度。術(shù)前應(yīng)建議患者規(guī)律服藥，手術(shù)當(dāng)日隨身攜帶藥物。手術(shù)過(guò)程中，疼痛或手術(shù)刺激可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作，此時(shí)應(yīng)盡快清除患者口中的器械，采取保護(hù)措施防止摔下牙椅［20］。術(shù)后患者對(duì)醫(yī)囑的依從性決定了種植體的近期成功率和遠(yuǎn)期存留率。

此外，相關(guān)治療藥物作用機(jī)制復(fù)雜，不良反應(yīng)較多。一線抗癲癇藥物卡馬西平可能導(dǎo)致心臟器質(zhì)性及節(jié)律改變的疾病，苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等可能會(huì)降低患者骨密度［20］，患者常對(duì)藥物的依賴性較強(qiáng)，停藥易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。術(shù)前應(yīng)特別關(guān)注患者服藥是否規(guī)律，切忌隨意停藥，具體術(shù)前用藥方案有待?？漆t(yī)生與種植醫(yī)生商討確定。

1.5 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病

骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度與骨質(zhì)量較正常人有所下降，骨組織脆性增加，易出現(xiàn)全身性的病理性骨折。目前關(guān)于骨質(zhì)疏松是否會(huì)導(dǎo)致種植體植入失敗率的增加尚有爭(zhēng)議［21，22］，有待進(jìn)一步研究。然而其治療的新藥物雙膦酸鹽，使用后會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)——雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死［23］。此類患者在種植術(shù)后更易出現(xiàn)壞死骨暴露、疼痛或感染等癥狀［23］?，F(xiàn)階段臨床上仍缺乏理想且有效的治療手段，故服用雙膦酸鹽的患者實(shí)施種植治療前，與?？漆t(yī)生溝通協(xié)商是否可以暫緩服用。對(duì)于正在服用患者，術(shù)中應(yīng)減小創(chuàng)面，縫合以促進(jìn)傷口愈合。

1.6 出血傾向相關(guān)疾病

血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜、血友病等，其出血傾向增加了種植手術(shù)的難度，甚至可能威脅患者生命［24］。因此，術(shù)前凝血功能評(píng)估及與專科醫(yī)生的溝通非常必要［24］?，F(xiàn)階段關(guān)于給予遺傳性出血患者種植治療的相關(guān)報(bào)道還有所欠缺，并無(wú)明確證據(jù)表明出血性疾病是口腔種植手術(shù)的禁忌癥，但應(yīng)避免創(chuàng)傷大、出血多的手術(shù)。消化系統(tǒng)的潰瘍大量出血會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)有凝血因子的大量消耗。肝臟相關(guān)疾病如肝硬化，會(huì)使凝血因子合成的大量減少。凝血因子過(guò)度消耗或合成減少，或并存時(shí)，機(jī)體的凝血功能會(huì)急劇下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。建議與?？漆t(yī)師合作，術(shù)前嚴(yán)格控制好凝血指標(biāo)后再行手術(shù)［25］。感染、骨改變、出血風(fēng)險(xiǎn)及藥物代謝改變等并發(fā)癥使得腎臟疾病患者的種植治療更具風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。透析過(guò)程中會(huì)使用的小分子肝素或肝素，會(huì)打破體內(nèi)的凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡。不推薦于透析當(dāng)天進(jìn)行種植手術(shù)，隔日手術(shù)前也應(yīng)進(jìn)行完善的凝血功能檢查與評(píng)估［26］，慎重使用經(jīng)腎代謝的藥物，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

2 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施

2.1 監(jiān)測(cè)生命體征

生命體征不僅有助于評(píng)估患者術(shù)前病情輕重與危急，還可以幫助發(fā)現(xiàn)遺漏病情。

血壓控制情況的評(píng)估，對(duì)CVD 患者意義重大。若控制得當(dāng)，可有效降低高血壓患者腦卒中的發(fā)生率［3］。血壓較高的患者（＞140/90 mmHg）應(yīng)暫緩進(jìn)行種植手術(shù)，控制良好后擇期進(jìn)行種植手術(shù)。指南推薦［9］圍術(shù)期降壓目標(biāo)為：不超過(guò)60 歲的患者血壓應(yīng)＜140/90 mmHg；60 歲及以上不伴糖尿病、慢性腎病，收縮壓＜150 mmHg；超過(guò)80 歲，收縮壓維持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，控制目標(biāo)＜140/90 mmHg。部分高血壓患者可以通過(guò)服藥并輔以其他降壓方式將血壓控制在正常范圍，但進(jìn)行種植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)仍高于正?；颊?。必要時(shí)請(qǐng)求專科醫(yī)生協(xié)助，在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行種植手術(shù)。此外，低血壓同樣不利于種植手術(shù)的進(jìn)行。

呼吸頻率及節(jié)律的改變意義重大，這提示患者可能患有呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)中改變提示患者急性發(fā)作或誤吞誤咽器械。術(shù)前發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)暫緩進(jìn)行種植手術(shù)，?？茣?huì)診治療。術(shù)中推薦使用橡皮障隔離刺激，且囑患者隨身備藥。發(fā)作時(shí)停止操作并盡快去除口內(nèi)器械，尋找可能病因。若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的呼吸異常，則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

心律、心率、脈率是與心臟密切相關(guān)的指標(biāo)。不在正常范圍內(nèi)的心率需要引起重視。心律＜40次/分提示病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯，45～60 次/分為心動(dòng)過(guò)緩，此時(shí)都應(yīng)暫緩進(jìn)行種植手術(shù)，建議患者心內(nèi)科會(huì)診。非病理因素，如吸煙、飲茶、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)可能導(dǎo)致心率升高。去除刺激因素后，若降至正常范圍，則可進(jìn)行種植手術(shù)。否則提示心動(dòng)過(guò)速，可能伴有發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血等病理狀態(tài)，應(yīng)暫緩進(jìn)行種植手術(shù)，及時(shí)對(duì)因治療。對(duì)于患有CVD 或CVD 高危人群，最好能在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行種植手術(shù)。正常情況下脈率與心率一致，否則提示可能出現(xiàn)了房顫，及時(shí)對(duì)癥處理后，建議進(jìn)行?？茣?huì)診。

2.2 評(píng)估重要臟器的功能

系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致嚴(yán)重不可逆的臟器損害時(shí)，可能并無(wú)特異性表現(xiàn)，因此，有必要檢測(cè)患者心、肺、肝、腎等重要臟器的功能。建議針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病高危患者進(jìn)行術(shù)前肺功能檢查及術(shù)前胸片檢查。腎功能的評(píng)價(jià)主要通過(guò)生化檢測(cè)，如Na+，K+，Ca2+，Mg2+，Cl-，血尿素，肌酐和碳酸氫鹽水平［26］。而指標(biāo)的可接受范圍需要由專科醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)展及程度進(jìn)行評(píng)估后給出。若心臟等重要器官功能分級(jí)極差，種植手術(shù)可能帶來(lái)猝死風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 檢測(cè)針對(duì)性生化指標(biāo)

針對(duì)性生化指標(biāo)的檢測(cè)可以幫助種植醫(yī)生更好地評(píng)估病情?？紤]到感染風(fēng)險(xiǎn)與傷口愈合，常規(guī)需要測(cè)量空腹血糖值，超出正常范圍時(shí)可以綜合其他情況考慮是否暫緩進(jìn)行種植手術(shù)。明確診斷為糖尿病的患者或疑似糖尿病患者，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）的檢測(cè)必不可少。血糖控制不佳（HbA1C＞8.0%）可能導(dǎo)致種植修復(fù)的失?。?7，28］。將HbA1C 列為種植患者的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)將會(huì)是一種更為安全的做法。各種原因?qū)е碌哪蜃尤狈κ窃S多系統(tǒng)性疾病的共同表現(xiàn)，而種植手術(shù)被認(rèn)為是一個(gè)高出血風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程［29］，因此種植手術(shù)前評(píng)價(jià)凝血功能可以更好地輔助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過(guò)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間等來(lái)評(píng)估。若患者凝血功能異常，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中大出血或術(shù)后止血困難。

3 小 結(jié)

以上僅針對(duì)患有單一系統(tǒng)性疾病患者口腔種植診療中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。各種系統(tǒng)性疾病之間關(guān)系密切，同一個(gè)體可能同時(shí)罹患多種系統(tǒng)性疾病，很難將每一種可能一一列舉敘述，文中的部分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式及規(guī)避手段由于缺乏臨床證據(jù)及專家共識(shí)，并不能作為規(guī)范的臨床操作指南。種植醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)具備一種全局觀，必要時(shí)在?？漆t(yī)生的幫助下制定并完成手術(shù)。