翁習(xí)生 常曉 高鵬 張嘉 張保中 仉建國

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）自2019 年12 月暴發(fā)以來，對中國各行各業(yè)均造成了巨大沖擊，舉國上下、眾志成城，全身心地投入到COVID-19 疫情防控中。作為醫(yī)護人員，一方面應(yīng)責(zé)無旁貸地積極參加這場突如其來的CO?VID-19 疫情防控和COVID-19 患者的救治，另一方面還要做好非COVID-19 患者的安全診療。然而在這一有起點、尚無止點，也未見拐點的疫情防控期間，其他廣大患者的就醫(yī)需求，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折患者的剛性需求如何得到滿足，是每位骨科醫(yī)師所面臨的現(xiàn)實問題。為此，本文結(jié)合國內(nèi)COVID-19疫情防控現(xiàn)狀及骨質(zhì)疏松性骨折的特點，提出以下診療方案與建議，供廣大同行參考、討論。

1 COVID-19疫情現(xiàn)狀

截至2020 年2 月25 日11 時34 分，全國累計確診COVID-19 患者77779 例，治愈27389 例，死亡2666例，現(xiàn)有確診患者47724 例，重癥9126 例[1]。另據(jù)報道，有3000余名醫(yī)護人員被感染[2]。雖然舉全國之力后，COVID-19疫情暴發(fā)性增長的勢頭得到了明顯遏制，但防控工作的艱巨性和長期性依然存在。首先，COVID-19不同于以往的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome associated corona?virus,SARS-CoV）以及中東呼吸綜合征冠狀病毒（Mid?dle East respiratory syndrome,MERS-CoV），盡管有相似性，但COVID-19的元兇為第7種可以感染人的冠狀病毒[3-5]，其顯著特點是傳染性極強，潛伏期1～14 d，最長可達24 d[6]，特別是有些“患者”可以沒有任何癥狀，卻具有很強的傳染性[7-11]，單就這一特點，就給疫情防控和骨質(zhì)疏松性骨折患者診療帶來極大困難。其次，重癥患者和確診患者仍很多，救治工作勢必要持續(xù)一段時間。再次，盡管有不少地區(qū)出現(xiàn)連續(xù)多日的COVID-19患者“零”增長，但依然有聚集性感染患者發(fā)生，如北京某醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生34例患者的聚集性感染，甚至有些醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生了家屬探視住院患者后感染，造成200余人進行醫(yī)療隔離觀察。這些情況無不提醒廣大骨科醫(yī)師在門、急診診療過程中，加強COVID-19防控管理的重要性。最后，隨著各行各業(yè)正在有序開工復(fù)產(chǎn)，人員流動也必將增多。所有這些都將對防控工作和非COVID-19患者正常施治帶來挑戰(zhàn)。

2 骨質(zhì)疏松性骨折患者特點

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴重的后果，多為中老年患者，隨著中國人口老齡化進程的加快，骨質(zhì)疏松、骨量減低及骨質(zhì)疏松性骨折患者逐年增加。中國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率持續(xù)升高，2010 年發(fā)生約268.97 萬例次骨質(zhì)疏松性骨折，預(yù)計到2050 年，這一數(shù)字將增加至599.45萬例[12]。2018年，在國家衛(wèi)健委的組織下，中國疾控中心慢病中心聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會完成了中國首次骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松癥已成為中國50 歲以上人群的重要健康問題，50 歲以上人群患病率為19.2%，65 歲以上達到32.0%[13]。骨質(zhì)疏松性骨折大多是輕微外力所致，不同于其他暴力性或高能量損傷骨折[14]，很多骨質(zhì)疏松性骨折都發(fā)生在家里。COVID-19 疫情防控期間，人員流動、交通運輸、各種勞動生產(chǎn)受到極大限制，高能量骨折明顯減少，但骨質(zhì)疏松性骨折患者卻并未明顯減少。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院骨科創(chuàng)傷組統(tǒng)計，2019 年年初農(nóng)歷臘月三十至正月二十（即傳統(tǒng)的春節(jié)期間），共收治骨質(zhì)疏松性骨折11 例（其中股骨頸骨折6 例、肱骨近端骨折3例、轉(zhuǎn)子間骨折1 例、橈骨遠端骨折1 例），同期非骨質(zhì)疏松性骨折13 例；2020 年年初臘月三十至正月二十，共收治骨質(zhì)疏松性骨折8 例（其中股骨頸骨折4例、轉(zhuǎn)子間骨折3 例、全髖置換術(shù)后假體周圍骨折1例），同期非骨質(zhì)疏松性骨折僅為2 例。同為春節(jié)期間，2020 年春節(jié)期間恰為COVID-19 疫情防控期間，與去年同期相比，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生僅減少3 例，而非骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生減少了11 例，再次說明骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生并未因為外部疫情防控因素而改變；所以即使在COVID-19 疫情防控期間，骨質(zhì)疏松性骨折患者的就醫(yī)需求依然很大，迫切需要制訂良好的診療方案。

3 COVID-19 疫情防控期間骨質(zhì)疏松性骨折患者診療方案

3.1 COVID-19防控原則

骨科醫(yī)師應(yīng)積極響應(yīng)國家和各級衛(wèi)生主管部門制訂的各項COVID-19 防控措施，加強COVID-19 防控知識學(xué)習(xí)和操作流程培訓(xùn)，做到科學(xué)防護、精準施策。參加診療的醫(yī)護人員首先要加強自身防護，并在患者診療過程中嚴格貫徹執(zhí)行診療前、診療中和診療后的防護要求，同時對患者及隨行人員也需要加以必要的防護，診療場所按要求定時采用有效的方法消毒，有條件的要定時開窗通風(fēng)。

3.2 門診患者

建議門診患者通過預(yù)約系統(tǒng)預(yù)約就診。門診應(yīng)設(shè)置單向通行路徑，入口處檢測體溫正常后方可進入候診區(qū)，分診護士（需有必要地防護）對患者及隨行人員詢問發(fā)熱史、近14 d內(nèi)旅行史、有無COVID-19患者或疫區(qū)人員接觸史、有無呼吸道癥狀等，如有可疑即發(fā)放或更換醫(yī)用外科口罩，并由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查；如為疑似或確診COVID-19 患者即轉(zhuǎn)定點醫(yī)院進一步診療；如正常即可返回候診區(qū)，由分診護士引導(dǎo)至診區(qū)，診室內(nèi)實行“一患一陪一醫(yī)”，避免診室內(nèi)過多人員聚集。醫(yī)師接診后需再次詢問相關(guān)病史、發(fā)熱史、旅行史、COVID-19 患者或疫區(qū)人員接觸史，并根據(jù)具體診療情況決定采用保守治療或手術(shù)治療。

對于穩(wěn)定的、無神經(jīng)癥狀的脊柱壓縮骨折患者，采用臥床、鎮(zhèn)痛等對癥處理；對于腕部或肩部骨折患者，如無明顯移位，建議采用石膏或支具等保守治療措施，確因骨折粉碎程度嚴重、難以復(fù)位或用石膏支具不能維持復(fù)位固定者，可按手術(shù)流程安排手術(shù)治療；對于髖部骨折（股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折）患者，由于骨折造成嚴重疼痛和起居生活及家庭護理的極大困難，除非患者健康狀況不能耐受手術(shù)，原則上都應(yīng)按照防控要求和流程積極安排手術(shù)治療，手術(shù)方法以簡單、有效為主。

3.3 急診患者

急診患者及隨行人員需有必要的防護，經(jīng)急診體溫檢測后，至急診預(yù)檢或分診臺掛號并由專業(yè)醫(yī)護人員按門診患者就診流程進行。確定非COVID-19 后，由骨科醫(yī)師診療，診療過程中骨科醫(yī)師除詢問傷情、判斷其骨折嚴重程度外，還需進一步詢問患者及隨行人員的發(fā)熱史、COVID-19 患者或疫區(qū)人員接觸史等，以防分診臺醫(yī)護人員因工作繁忙而遺漏某些重要信息。對于骨折患者，建議盡量采用保守治療。如確需手術(shù)治療者，可按手術(shù)流程安排手術(shù)。

3.4 手術(shù)患者

經(jīng)門診或急診確診需要手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，需完成相應(yīng)的實驗室檢查、肺部CT 等，在入院前完成相關(guān)信息（防控期間住院及陪護須知、探視須知和COVID-19 篩查表），并經(jīng)科主任、病房護士長（或其他指定的專門小組）把握手術(shù)指征和確定患者狀況后，方可收住病房等待或準備手術(shù)。如需急診手術(shù)時，應(yīng)提前與手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師、血庫聯(lián)系溝通后，再經(jīng)由科室專門小組確認后方可進行手術(shù)。手術(shù)盡可能采取局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，慎用椎管內(nèi)麻醉，避免全身麻醉。手術(shù)盡量采用微創(chuàng)、簡單易行的方法，避免手術(shù)時間過長；手術(shù)時盡可能使用一次性物品，清點準確，術(shù)畢統(tǒng)一消毒或銷毀；手術(shù)室按防控要求進行消毒，并開啟新風(fēng)系統(tǒng)通風(fēng)；病房盡量采用單人間或雙人間，做好患者之間的防護隔離，病房及其內(nèi)物品均需定時消毒通風(fēng)。患者住院期間專人陪護、禁止其他人員探視，可以實行視頻探視。

3.5 醫(yī)護人員

參與診療的醫(yī)護人員均需要加強COVID-19 防控知識的學(xué)習(xí)和宣教，并按要求進行科學(xué)防護。非常時期，患者或有恐懼心理，加之沒有親人陪護或探視，經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護士應(yīng)主動與患者交流、溝通，介紹相關(guān)病情和COVID-19 防控知識，以最大程度地安慰患者、關(guān)心患者。

3.6 工作場所

為了切實有效地開展非COVID-19 骨質(zhì)疏松性骨折患者的救治和COVID-19 疫情防控，醫(yī)護人員的工作場所及物品（包括手機、電腦鍵盤、辦公桌面、醫(yī)護辦公室）需要定時消毒、開窗通風(fēng)，醫(yī)護人員衛(wèi)生間、值班室應(yīng)保持潔靜，避免污染。

4 小結(jié)

在這場COVID-19 疫情防控的全民戰(zhàn)爭中，一方面要嚴格執(zhí)行國家和各級衛(wèi)生主管部門制訂頒布的各項防控策略和措施，堅決扼制疫情流行、救治感染患者，同時對于非COVID-19 的其他疾病患者，特別是像骨質(zhì)疏松性骨折或其他外傷所致的骨折患者，應(yīng)予以足夠的關(guān)注。在確保防控要求、避免交叉感染的同時，使他們得到及時救治。