黃凱豐 徐源 李偉 張程林 黃曉東

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見病，常為多個(gè)鼻竇同時(shí)受累[1]。圍手術(shù)期綜合治療是圍繞提高手術(shù)質(zhì)量和效果所進(jìn)行的系列藥物治療和輔助處理的過程[2]，由于慢性鼻-鼻竇炎病因復(fù)雜，涉及基因遺傳和環(huán)境背景的多因素相互作用[3]，具有病程長、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，臨床上即使給予規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，仍有相當(dāng)一部分慢性鼻-鼻竇炎患者不能獲得滿意的療效[4]，而且造成慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)治療失敗的相關(guān)因素十分復(fù)雜，涉及全身因素、疾病本身病因的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的失誤及圍手術(shù)期綜合治療手段等諸多因素[5]。因此如何科學(xué)有效地治療慢性鼻竇炎顯得十分重要。本次調(diào)查收集了2017年2月～2019年3月于本院治療的慢性鼻竇炎107 例接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期的綜合治療，效果良好，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

參照2012年昆明會(huì)議慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[6]，收集2017年2月～2019年3月具有典型臨床癥狀和體征并經(jīng)CT 攝片確診，于本院接受手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎107 例患者，作為觀察對(duì)象，男58 例，女49 例,年齡18～59 歲，平均（38±11.12）歲，平均病程（5.81±2.12）年。慢性鼻竇炎伴鼻息肉54 例；慢性鼻竇炎不伴有鼻息肉53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲且＜60 歲；②無嚴(yán)重的心腦血管病史者；③無高血壓、糖尿病病史者；④同意配合此次觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他鼻疾病可能會(huì)影響到本次調(diào)查者；②合并其他心、肺、腦疾病患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪中失訪患者；②要求退出本次調(diào)查者。

2 方法

2.1 手術(shù)前期藥物治療

采用手術(shù)前7～10 天時(shí)間的鼻用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療：鼻腔局部噴用輔舒良?xì)忪F劑（英國葛蘭素史克公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20091100），每側(cè)鼻腔2 噴，每日晨起1 次。羅紅霉素膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H97042241）一次150mg，每12 小時(shí)1 次。

2.2 手術(shù)方法及手術(shù)期綜合處理

①麻醉：采用1%利多卡因5ml 加0.1%腎上腺素1ml 行鼻腔黏膜充分表面麻醉，行蝶腭神經(jīng)節(jié)局部神經(jīng)阻滯麻醉及鉤突前緣黏膜下局部浸潤麻醉。②手術(shù)：術(shù)前充分閱讀鼻竇冠狀位CT 片，術(shù)中參考CT 提示在鼻內(nèi)鏡的直視下按鼻腔外側(cè)壁層狀附著結(jié)構(gòu)（鉤突基板、篩泡基板、中鼻甲基板、上鼻甲基板、最上鼻甲基板）層次，根據(jù)病變位置及程度，依次開放前組篩竇、上頜竇、額竇、后組篩竇、蝶竇，由前向后徹底切除不可逆性病變組織，盡可能地恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣、引流功能，同時(shí)也盡量保證正常的解剖結(jié)構(gòu)和黏膜的完整性。對(duì)有病變的鼻竇部位予以充分開放，對(duì)于竇腔內(nèi)的不可逆病變予以徹底清除。術(shù)畢，止血海綿填塞鼻腔，全身抗炎、控制黏膜水腫治療1～2 周。必要時(shí)，可根據(jù)術(shù)腔情況適當(dāng)延長全身抗炎時(shí)間。

2.3 手術(shù)后期綜合治療

在此期間，繼續(xù)予以局部糖皮質(zhì)激素為重要的治療手段，需要持續(xù)性使用[2]，主要藥物為糖皮質(zhì)激素和大環(huán)內(nèi)酯類等敏感藥物，術(shù)后藥物包括局部用藥和全身用藥，可選用小劑量的大環(huán)內(nèi)酯類藥物和鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素，療程不少于12 周，術(shù)后1～2 周對(duì)術(shù)腔進(jìn)行首次處理，主要的重點(diǎn)為術(shù)腔內(nèi)淤血塊、鼻腔分泌物、結(jié)痂、殘留裸露骨片及殘留的可降解填塞材料；不宜過早、過頻地處理水腫黏膜與囊泡，以減少肉芽和瘢痕組織形成，以后每隔2～3 周定期門診清理術(shù)腔，時(shí)間為持續(xù)3～6月。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效（2012，昆明）[6]。①病情完全控制：癥狀完全消退，竇口開放良好，無黏性或黏膿性分泌物，竇腔黏膜水腫消失，上皮化良好，術(shù)腔無黏性或黏膿性分泌物。②病情部分控制：癥狀改善明顯但癥狀未完全消退，有少量黏性或黏膿性分泌物，竇腔黏膜有部分區(qū)域水腫、竇腔黏膜肥厚或肉芽組織形成。③病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，竇腔黏膜充血、水腫，粘連較廣泛，結(jié)締組織增生或息肉組織形成，竇口閉鎖或狹窄，鼻腔有黏性或黏膿性分泌物。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析，P＜0.01 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

比較患者術(shù)前1 周時(shí)、術(shù)后6月時(shí)、術(shù)后12月后，內(nèi)鏡檢查鼻腔和術(shù)后鼻腔、鼻竇恢復(fù)情況；視覺模擬量表（VAS 評(píng)分）分別為：（8.1±0.9）、（5.4±1.0）、（4.8±1.0）；鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分及Lund-Kennedy 評(píng)分，分別為：（8.0±1.1）、（4.8±0.8）、（4.7±0.8）。術(shù)后6月、12月的評(píng)分均較術(shù)前有明顯降低（P＜0.01）。

按照參照慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)，病情完全控制87 例，病情部分控11 例，病情未控9 例，總有效率91.6%，療效滿意。

討論

圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一段時(shí)間。圍手術(shù)期綜合治療是圍繞提高手術(shù)質(zhì)量和效果所進(jìn)行的系列藥物治療和輔助處理的過程，慢性鼻-鼻竇炎是鼻竇及鼻腔的慢性炎癥[7]，由于鼻腔的結(jié)構(gòu)狹窄，竇腔較多，以及由于多種原因造成的解剖學(xué)上形態(tài)不規(guī)則，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大及多種疾病，造成了慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率高，尤以鼻中隔高位偏曲組更為顯著[8]。變應(yīng)性因素也是重要原因，變態(tài)反應(yīng)性炎癥是造成特應(yīng)性個(gè)體容易發(fā)生慢性鼻竇炎重要的前驅(qū)、誘發(fā)因素[9，10]。針對(duì)造成慢性鼻-鼻竇炎的病因，在圍手術(shù)綜合治療的手術(shù)前期，應(yīng)積極予以糖皮質(zhì)激素及抗炎藥物治療，可減輕黏膜充血水腫，為廓清術(shù)野、減少術(shù)中出血、提高手術(shù)的精準(zhǔn)性創(chuàng)造條件。鼻用糖皮質(zhì)激素是治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎的首選藥物[11]，圍手術(shù)期積極行激素治療可以提高鼻息肉患者的療效[12]，其主要治療作用是抗過敏、抗炎、促進(jìn)黏液纖毛傳輸以及改變機(jī)體免疫缺陷等, 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是一類由鏈霉菌產(chǎn)生的抗生素，在慢性鼻-鼻竇炎治療中的應(yīng)用也越來越廣泛[13]，由于維生素D 與糖皮質(zhì)激素在治療慢性鼻-鼻竇炎有協(xié)同作用[14]。中成藥藿膽片能夠提高圍手術(shù)期輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的療效[15]，所以，可酌情使用。

圍手術(shù)期綜合治療手術(shù)期，手術(shù)治療可以快速地清除病變組織，解除阻塞，恢復(fù)各竇腔引流，盡快地恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜正常的生理功能。術(shù)后鼻腔填塞物應(yīng)選擇質(zhì)地較軟，通氣良好的止血海綿或止血敷料。抽出鼻腔填塞物后，無需每天對(duì)鼻腔進(jìn)行局部清理，過度的鼻腔清理反而加重了黏膜水腫和組織傷害，住院期間，可在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行1～2 次檢查清理，清除殘留積血和分泌及壞死物。

手術(shù)后期的綜合治療需要大約3月的時(shí)間，在此期間，不宜對(duì)術(shù)腔進(jìn)行頻繁的外科處理，以保證術(shù)腔黏膜有充分的愈合時(shí)間。在此期間，在局部使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療的同時(shí)，可采用鼻腔沖洗，布地奈德聯(lián)合生理鹽水[16]或中成藥制劑沖洗[17]均能達(dá)到良好的治療效果。

圍手術(shù)期綜合治療，主要藥物為糖皮質(zhì)類和大環(huán)內(nèi)酯等敏感藥物，藥物綜合治療時(shí)間為術(shù)前1～2周～術(shù)后2～3月，其治療的目的是控制炎癥反應(yīng)；促進(jìn)黏膜組織的恢復(fù)；減少瘢痕組織形成；避免中鼻甲移位；預(yù)防術(shù)腔粘連和竇口閉鎖最終達(dá)到手術(shù)的最佳效果。

對(duì)慢性鼻-鼻竇炎加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合治療，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①手術(shù)前期（術(shù)前7～14d），原則為減輕鼻腔、鼻竇的黏膜炎性反應(yīng)，評(píng)估患者全身情況，及完成對(duì)鼻竇炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，控制全身性相關(guān)疾病，為提高手術(shù)安全性和提高手術(shù)質(zhì)量提供良好的條件；②手術(shù)期（5～7d），原則是根據(jù)患者鼻腔病變的程度，進(jìn)行微創(chuàng)、合理的鼻-鼻竇手術(shù)，主要包括病變清除、修正結(jié)構(gòu)、通暢引流以及正常黏膜的保留等；③手術(shù)后處理（3～6 個(gè)月），原則為預(yù)防術(shù)腔感染，重視抗炎治療，門診定期行術(shù)腔清潔，盡可能的保持鼻腔及鼻竇腔開放引流，減少術(shù)腔的粘連及囊泡、息肉等形成，促進(jìn)黏膜上皮化。

圍手術(shù)期是以手術(shù)為中心，包括手術(shù)前1～2 周至手術(shù)后3～6 個(gè)月，在這段時(shí)間里應(yīng)用藥物和內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合治療慢性鼻-鼻竇炎，可以起到藥物和手術(shù)治療的協(xié)同效果，最大限度的術(shù)前減輕黏膜水腫，術(shù)中徹底清除病變組織、術(shù)后減輕黏膜腫脹、抗炎、促進(jìn)組織吸收和黏膜的修復(fù)。聯(lián)合治療比單純使用藥物治療方法效果明顯，有一定的臨床參考價(jià)值。