張彥書 蔡云輝 周廣全 聞國(guó)華

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）由新型冠狀病毒（新冠病毒，2019-nCoV）感染引起，目前已在世界各國(guó)大流行。新冠病毒主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中或可存在因醫(yī)療操作產(chǎn)生氣溶膠而發(fā)生空氣傳播的可能[1]。根據(jù)目前的研究，潛伏期一般多為3～7 天，通常不超過14d，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主[2-4]。新冠肺炎患者中13.8%為重型，6.1%為危重型，發(fā)生呼吸衰竭、膿毒癥休克和（或）多器官功能障礙/衰竭[1]。我國(guó)新冠肺炎診療方案（試行第六、七版）[2，3]均明確指出，重型和危重型患者在高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣治療后短時(shí)間內(nèi)病情無改善甚至惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，但對(duì)氣管切開術(shù)并沒有明確的指導(dǎo)性意見。由于床旁氣道打開后飛沫和氣溶膠的高傳染性，對(duì)于危重型新冠肺炎患者氣管切開術(shù)的必要性、術(shù)式選擇、圍術(shù)期管理、院內(nèi)感染和醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)保障等方面應(yīng)當(dāng)尤為重視?，F(xiàn)結(jié)合我院1 例危重型患者行氣管切開手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，與相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者交流探討，報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

患者男性，73 歲，湖北武漢人。因“胸悶2 天”，無發(fā)熱，胸部CT 示兩下肺少許炎癥性病變，擬“疑似新冠肺炎”于2020年1月26日收治入院。入院后采集咽拭子行新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，于1月29日確診為新冠肺炎。我院專家組按照新冠肺炎治療方案給予抗病毒等對(duì)癥治療和支持療法，但治療效果不佳，病情進(jìn)展加重，于2月8日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，2月10日被診斷為危重型新冠肺炎，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)治療效果仍欠佳，遂于2月13日使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，血氧飽和度在90%～95%之間波動(dòng)。2月21日經(jīng)市級(jí)、省級(jí)專家組會(huì)診討論，考慮該危重型患者氧合指數(shù)下降，二氧化碳分壓升高，氣管插管已8 天等多種因素，建議氣管切開及相關(guān)內(nèi)科對(duì)癥處理。隨即與患者家屬溝通并征得知情同意，按三級(jí)防護(hù)要求在重癥監(jiān)護(hù)隔離病區(qū)床邊行氣管切開術(shù)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備氣管切開包2 個(gè)、7.5# 氣管套管2個(gè)、電刀1 臺(tái)、手術(shù)光源燈2 個(gè)及相關(guān)藥品。并準(zhǔn)備視頻監(jiān)控現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)播，方便專家組給予必要的場(chǎng)外指導(dǎo)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)醫(yī)生2 名，麻醉醫(yī)生1 名，護(hù)士2 名。術(shù)前結(jié)合專家意見交流手術(shù)過程，明確分工及可能的突發(fā)情況處理，盡量減少術(shù)中氣管切開時(shí)飛沫和血液噴濺以及高濃度氣溶膠的感染風(fēng)險(xiǎn)。按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護(hù)相關(guān)設(shè)備，包括洗手衣、腳套、一次性手術(shù)帽、N95 口罩、外科口罩、防護(hù)服和最外層的防水隔離衣、護(hù)目鏡、雙層醫(yī)用手套，一次性面屏等[5]。

3 手術(shù)操作

手術(shù)團(tuán)隊(duì)從清潔區(qū)進(jìn)入隔離半污染區(qū)再一次互相檢查防護(hù)穿戴設(shè)備，適應(yīng)5min。然后進(jìn)入污染區(qū)，查看患者，各司其職。手術(shù)時(shí)醫(yī)生再戴一層醫(yī)用手套，進(jìn)行手術(shù)消毒，團(tuán)隊(duì)再一次研判手術(shù)難度，交流關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)。肌松全麻下，手術(shù)開始，頸部常規(guī)橫行切口，電刀輔助逐層分離皮下組織，暴露白線，分離頸部帶狀肌，直至氣管前壁，徹底止血。麻醉醫(yī)生在可視喉鏡下將氣管插管退至聲門下，暫停輔助通氣，切開氣管2～4 環(huán)，迅速插入氣管套管，固定，拔管芯接呼吸機(jī)，氣囊充氣，供氧，氣管套管密封側(cè)孔內(nèi)吸痰，此過程控制在10 秒鐘左右。緩慢拔出口腔內(nèi)的氣管插管，單獨(dú)醫(yī)療垃圾包裹處理。縫合創(chuàng)口，松緊相宜。檢查傷口無滲出血，與護(hù)士核對(duì)手術(shù)器械無誤，手術(shù)結(jié)束。去除墊肩恢復(fù)頸部正常體位，固定氣管套管，松緊度一指。隔離病區(qū)內(nèi)觀察10min 患者無異常，手術(shù)團(tuán)隊(duì)依然按照三級(jí)防護(hù)要求一起監(jiān)督脫隔離防護(hù)裝備，至半污染區(qū)、清潔區(qū)，沐浴沖洗30min。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員于術(shù)后接受隔離觀察14 天。

結(jié)果

手術(shù)經(jīng)過總體順利，歷時(shí)40min，術(shù)中出血極少，患者無嗆咳。術(shù)后傷口無出血，套管固定在位，呼吸機(jī)輔助下血氧飽和度94%，其余生命體征穩(wěn)定。術(shù)后第1 天行纖維支氣管鏡吸痰一次，未見明顯痰液，左右支氣管及各段開口通暢，氣道黏膜充血水腫明顯。血氧飽和度波動(dòng)在90%～94%范圍。術(shù)后持續(xù)觀察患者的血氧飽和度基本維持于術(shù)前水平，纖維支氣管鏡多次吸痰檢查下氣道痰液少，未見明顯分泌物潴留。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員隔離期滿均無感染。

討論

1 新冠肺炎氣管切開術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)

氣管切開術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常見手術(shù)，但是已知新冠肺炎比急性嚴(yán)重呼吸綜合征（SARS）傳染性更強(qiáng)，特別是氣道的飛沫和氣溶膠傳播危險(xiǎn)性大大增加，故而手術(shù)操作需格外慎重[5]。據(jù)我們手頭掌握的資料，針對(duì)新冠肺炎的開放氣管切開術(shù)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。由國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的新冠肺炎診療方案[2，3]都沒有關(guān)于氣管切開的明確說明。從目前來看，重癥病毒性肺炎患者接受氣管切開治療的文獻(xiàn)有限，主要原因是基于開放有創(chuàng)氣道治療管理相較封閉插管優(yōu)勢(shì)不多，且操作者具有極高的被感染以及造成術(shù)后感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[6]。針對(duì)新冠肺炎患者是否行氣管切開及手術(shù)適應(yīng)證問題，耳鼻咽喉頭頸外科專家與重癥醫(yī)學(xué)等專家的觀點(diǎn)并不完全一致，故希望能盡早根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂專家共識(shí)或臨床指南，更好地指導(dǎo)相關(guān)臨床工作[7]。在現(xiàn)階段，新冠肺炎行氣管切開的必要性及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需由包括耳鼻咽喉頭頸外科專家在內(nèi)的專家組全體成員一起研判，明確其氣管切開的指征，需要解決的問題以及現(xiàn)有的手術(shù)防護(hù)條件等，權(quán)衡利弊綜合考慮。

本例危重型新冠肺炎患者行氣管切開的考慮因素[5，8]具體包括：①氧合指數(shù)下降，二氧化碳分壓升高，下呼吸道分泌物潴留可能性大，為了方便吸痰和保持氣道通暢；②減小無效腔；③患者的后續(xù)治療時(shí)間可能較為持久；④氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)，可能繼發(fā)肺部細(xì)菌和真菌感染；⑤隔離病區(qū)有手術(shù)條件。一般指氣管插管超過2 周時(shí)間為長(zhǎng)，為避免后續(xù)繼發(fā)喉氣管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，考慮氣管切開也是一種選擇[9]。

最近針對(duì)新冠肺炎死亡病例的病理解剖顯示[3，10]，肺臟呈不同程度的實(shí)變，彌漫性肺泡損傷和透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化，下呼吸道的潴留并不明顯。本例患者術(shù)后行纖維支氣管鏡觀察下呼吸道分泌物少，結(jié)合術(shù)后血氧飽和度基本維持在術(shù)前水平，氣管切開的效果和臨床意義并不顯著，值得進(jìn)一步討論評(píng)價(jià)。

2 新冠肺炎氣管切開術(shù)的手術(shù)環(huán)境和條件要求

參考SARS 患者氣管切開術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，新冠肺炎行氣管切開的條件至少應(yīng)在隔離重癥病區(qū)，最好在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，一人一室，氣管切開之前已經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，醫(yī)護(hù)人員三級(jí)防護(hù)到位，有條件的應(yīng)該佩戴帶有正壓過濾通風(fēng)系統(tǒng)的封閉式通氣面罩。如果圍術(shù)期準(zhǔn)備不充分，不具備氣管切開條件，那么就有可能引起嚴(yán)重的院內(nèi)交叉感染。在2003年的SARS 治療中已經(jīng)有這方面的研究報(bào)道[11]，需要借鑒經(jīng)驗(yàn)，更要汲取教訓(xùn)。尤其是重疫區(qū)的切開手術(shù)需格外權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎處理。

如果在非重疫區(qū)，有足夠醫(yī)療資源的地區(qū)可以開展必要的氣管切開術(shù)救治患者[5]。只要做到科學(xué)規(guī)范的隔離防護(hù)，手術(shù)操作得當(dāng)，無需“談虎色變”。當(dāng)然也希望相關(guān)部門完善應(yīng)急預(yù)案，每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)建立專門的防重大疫情負(fù)壓隔離手術(shù)病房，以及包括正壓過濾通風(fēng)設(shè)備及相連接的頭盔在內(nèi)的全方位立體防護(hù)裝置[5]。

3 新冠肺炎氣管切開術(shù)的手術(shù)和護(hù)理相關(guān)問題

關(guān)于新冠肺炎氣管切開術(shù)的具體操作，結(jié)合本例情況做如下討論。首先，應(yīng)保證患者安全，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免受感染。術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)做到有效溝通，分工合作。三級(jí)防護(hù)穿戴設(shè)備細(xì)致到位，樹立高度的安全意識(shí)，并互相監(jiān)督。正規(guī)的氣管切開術(shù)應(yīng)在鎮(zhèn)靜狀態(tài)并使用肌松藥物后全麻插管、在麻醉呼吸機(jī)輔助下進(jìn)行，使得患者術(shù)中肌肉完全松弛，徹底沒有咳嗽反射或任何其他動(dòng)作，避免飛沫和氣溶膠的傳播，本例符合這一原則[5]。在我們做切開氣管這一關(guān)鍵步驟之前，麻醉醫(yī)生在可視喉鏡下將氣管插管退至聲門下，將患者的機(jī)械通氣暫停，然后切開氣管環(huán)，迅速插入氣管套管，連接呼吸機(jī)，做到動(dòng)作熟練，一氣呵成，使得氣道飛沫及氣溶膠的暴露降至最低?？紤]到患者術(shù)后需要翻身等護(hù)理環(huán)節(jié)，為防止套管意外滑脫，所選擇的套管型號(hào)要合適。

患者經(jīng)過治療新冠病毒核酸檢查轉(zhuǎn)陰后的傳染性及防護(hù)研究尚不明確[1]，術(shù)后護(hù)理應(yīng)牢記防護(hù)安全。達(dá)到能離開輔助呼吸時(shí)，可以在套管前戴一個(gè)類似于防護(hù)口罩那樣的裝置，使得飛沫等不直接與大環(huán)境接觸。拔管時(shí)雙人操作，一人位于患者后方雙手將切口處皮膚組織向內(nèi)聚攏，另一人拔管，迅速用蝶形膠布封口，減少拔管刺激咳嗽而導(dǎo)致的飛沫暴露。

4 新冠肺炎經(jīng)皮氣管切開術(shù)的選擇

經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneous tracheotomy）也是一個(gè)成熟的操作，手術(shù)無需切皮，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作相對(duì)簡(jiǎn)便、必要時(shí)可單人操作等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)也有著不安全因素，例如肥胖、短頸等因素導(dǎo)致的氣管和甲狀腺等頸部解剖標(biāo)志不明確，盡管超聲定位術(shù)中也不能準(zhǔn)確找到切開部位，術(shù)中皮下組織出血再次切開探查可能[12]。當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方（約17cm)，以免穿刺困難、損傷氣管插管。因此，當(dāng)患者條件允許經(jīng)皮氣管切開也是一個(gè)可行性較好的選擇。本例危重型患者肥胖，體重指數(shù)（BMI）為28，頸部解剖標(biāo)志不清，已經(jīng)氣管插管，脫氧耐受差，綜合考慮患者安全因素決定行傳統(tǒng)的開放氣管切開手術(shù)。

（致謝：本文承蒙本刊常務(wù)副總編、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/ 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科程雷教授提出寶貴意見和建議，特致感謝。）