余炎林 孔勇剛 余陽(yáng)健 向杰 吳江 曾漢榮

1 概況

自2019年12月起，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多起新型冠狀病毒感染的肺炎（新冠肺炎）患者。新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，有包膜。該病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30 分鐘、75%酒精、含氯消毒劑、過氧乙酸可有效滅活病毒[1]。其傳染性強(qiáng)，不僅可經(jīng)過飛沫和氣溶膠進(jìn)行呼吸道傳播，也可通過口、鼻、眼等處黏膜直接或間接傳播。它還具有一定的隱匿性，無癥狀感染者/潛伏期患者也可能具有傳染性。我院收治的一例家庭聚集性病例，全家先后共有7人確診住院，起因就是一對(duì)自始至終都沒有癥狀的小夫妻從武漢回家過年聚會(huì)所致。新冠肺炎已被納入國(guó)家乙類傳染病，按甲類傳染病管理，防控形勢(shì)極嚴(yán)峻。

人體鼻腔、咽喉部作為呼吸、吞咽的通道，不可避免要暴露于環(huán)境中。耳鼻咽喉頭頸外科的常規(guī)診療過程中，需要對(duì)患者進(jìn)行間接喉鏡、鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡等?？茩z查，不可避免需要接觸上呼吸道黏膜，同時(shí)部分操作可刺激鼻腔或咽喉部反射引起患者打噴嚏、干嘔及咳嗽等情況發(fā)生，導(dǎo)致飛沫或其所產(chǎn)生的氣溶膠懸浮空氣中，顯著增加了醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。如果在給一潛伏期新冠肺炎患者進(jìn)行耳鼻咽喉科診療時(shí)，患者上呼吸道呼出物是直接近距離對(duì)著的，這就導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員處于無處可避的窘境。我院是我市新冠肺炎收治定點(diǎn)醫(yī)院，截止2020年3月7日，全院共收治新冠肺炎確診患者58人，無癥狀感染者、疑似及留觀患者88人。在疫情期間，耳鼻咽喉科主要處理急診業(yè)務(wù)，包括氣管切開手術(shù)，迄今為止，我院無一名醫(yī)務(wù)人員感染。在疫情威脅下，我們逐漸改變耳鼻咽喉科既往診療模式，以期當(dāng)下及將來可以減少醫(yī)務(wù)人員的感染機(jī)會(huì)，保障患者就醫(yī)安全。

2 防控措施

基于新冠肺炎的潛在威脅，我院及我科采取了一系列措施，從傳染病的三要素入手：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，改變了我科傳統(tǒng)的診療模式。

2.1 集中培訓(xùn)傳授新冠肺炎防治知識(shí)，保護(hù)易感人群

自2020年1月23日武漢封城之日起，我院就將新冠肺炎防治作為頭等大事，當(dāng)天我市尚無一例感染患者，針對(duì)新冠肺炎諸多疑問，醫(yī)院院感辦公室即組織全院集中學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行了考試，其中特別強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：①傳染病的三要素及報(bào)告制度；②各級(jí)防護(hù)的定義，適用范圍，配備要求；③空氣傳播、飛沫傳播及接觸傳播的定義及防護(hù)要求；④標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念；⑤穿脫防護(hù)服的流程；⑥發(fā)熱門診的預(yù)檢分診工作。科室內(nèi)也做了相應(yīng)培訓(xùn)，人人參加，包括清潔工，特別強(qiáng)調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及個(gè)人防護(hù)，科內(nèi)也集中培訓(xùn)穿脫防護(hù)服，做到了人人逐一過關(guān)。對(duì)于可能開展的急診業(yè)務(wù)，如鼻出血、清創(chuàng)縫合、氣管切開、咽喉部異物等等操作，科室也做了如果患者是新冠肺炎這種假設(shè)情況下的預(yù)案和人人知曉的流程。同時(shí)，科室內(nèi)準(zhǔn)備了足夠的防護(hù)用品，如防護(hù)面屏，防護(hù)眼鏡，口罩，手套、快速手消劑、一次性長(zhǎng)筒鞋套、隔離衣及防護(hù)服。2020年1月25日起，連續(xù)4 天醫(yī)院院感辦多次組織學(xué)習(xí)院感知識(shí)，醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了個(gè)人抵抗力在新冠肺炎防治中的重要性。通過醫(yī)院內(nèi)的多次培訓(xùn)，醫(yī)院所有職工了解了新冠病毒的相關(guān)特性，牢固樹立了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念，掌握了個(gè)人防護(hù)用品的使用方法。之后醫(yī)院通過微信群及QQ 同事群反復(fù)開展健康教育，告知新冠病毒人群普遍易感，人人不得僥幸，科室里也對(duì)日常工作做了具體安排，除了上新冠肺炎防控一線及科室急診任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他待命人員一律在家中隔離，不許離家串門，同時(shí)醫(yī)院采取肌注胸腺肽、口服中藥湯劑等措施提高醫(yī)務(wù)人員抵抗力，極大程度地保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員這一易感人群，切斷了傳染病三要素中的重要一環(huán)。這次疫情，我科共派出了6 位醫(yī)生及17位護(hù)士參加新冠肺炎患者的救治工作，醫(yī)院采取一線工作人員及時(shí)輪換休息方案，目前，我科無一位醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)身體不適。

2.2 隔離傳染源

目前所見傳染源主要是新冠病毒感染者，無癥狀感染者也可成為傳染源[1]。耳鼻咽喉科患者中有許多上呼吸道感染癥狀，如：流感、急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性中耳炎等引起的發(fā)熱。而鼻咽喉部位的淋巴瘤患者也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱[2]。新冠肺炎患者有發(fā)熱（83%）、咳嗽（82%）、頭痛（8%）、咽喉疼痛（5%）、流涕（4%）[3]、鼻塞等癥狀[4]，易與本科室相關(guān)疾病相混淆。因此，隔離傳染源的關(guān)鍵在于正確識(shí)別傳染源。本次新冠肺炎的防治難度在于臨床表現(xiàn)的多樣化，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無發(fā)熱。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。部分患者沒有臨床癥狀，但核酸檢測(cè)陽(yáng)性，僅僅為無癥狀感染者，因此，無發(fā)熱并不能排除新冠病毒感染，也不能排除這類患者的傳染性[1，2]。在日常診療活動(dòng)中，要將“所有患者均視為具有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象來對(duì)待”。

疫情期間，我院只設(shè)置一個(gè)出入口，所有進(jìn)入醫(yī)院的人員均需查體溫，體溫≥37.3℃均需先預(yù)檢分診到發(fā)熱門診。疫情流行期間，我科門診關(guān)閉，僅僅開設(shè)急診，凡需到我科就診的患者，均需掛急診號(hào)。而且，凡是掛急診號(hào)的患者，均需再次檢查體溫，并由護(hù)士詳細(xì)詢問有無流行病學(xué)史，登記住址、身份證和電話號(hào)碼等詳細(xì)信息。之后患者才能到我科就診，對(duì)就診者囑其佩戴好口罩，這樣醫(yī)院在第一時(shí)間即掌握了所有就診患者的準(zhǔn)確詳實(shí)的資料。一旦發(fā)熱患者在發(fā)熱門診排除了新冠肺炎等相關(guān)疾病，需要到耳鼻咽喉科診療的患者即可就診，對(duì)于發(fā)熱患者，我科提供N95 防護(hù)口罩，盡最大可能隔離了傳染源。當(dāng)然這些患者可能由于防護(hù)不到位，在發(fā)熱門診已經(jīng)感染或皮膚、衣物上附著新冠病毒。因此，對(duì)于發(fā)熱患者，無論其是否感染了新冠病毒，耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該做好足夠的防護(hù)。

我院在這次疫情期間，共收住院146人，包括58 名確診患者，88 名留觀、疑似及無癥狀感染者。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）的要求，以上患者均得到了很好的隔離，留觀、疑似患者單人單間隔離治療，確診患者一般單間隔離治療；對(duì)家族聚集發(fā)病者，考慮到相互照顧以及心理健康安慰需要，部分確診者安排了多人收治在同一病房。而且患者治愈后仍安排到指定隔離地點(diǎn)隔離14 天，隔離期結(jié)束后患者須接受連續(xù)2 次（采樣間隔時(shí)間至少一天）鼻咽拭子核酸檢測(cè)，須達(dá)到陰性方能返家。正是嚴(yán)格的隔離措施保障了我市新冠肺炎疫情的控制，對(duì)我科的威脅也降到了最低限度。

2.3 切斷傳播途徑

新冠肺炎診療方案（試行第六版）指出：經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑；在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能；由于在糞便及尿中可分離到新冠病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[5]。

按照目前的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[6]，防護(hù)等級(jí)分為以下四類。一般防護(hù)：穿戴工作服，一次性外科口罩，必要時(shí)戴乳膠手套，適用于普通門急診及普通病房醫(yī)務(wù)人員；一級(jí)防護(hù)：穿工作服、一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性隔離衣和一次性乳膠手套，適用于發(fā)熱門診與感染疾病科醫(yī)務(wù)人員；二級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)眼鏡（防霧型）或防護(hù)面屏，防護(hù)服、工作服（白大褂）外套一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣，一次性乳膠手套，穿一次性長(zhǎng)筒鞋套，適用于進(jìn)入疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者安置地或?yàn)榛颊咛峁┮话阍\療；三級(jí)防護(hù)：在二級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上使用全面型防護(hù)面罩、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套，適用于為疑似或確診患者進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)。耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，極易感染，屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露[7]。

既往耳鼻咽喉科開展診療活動(dòng)時(shí)采取的防護(hù)措施是一般防護(hù)，就是工作服、一次性外科口罩，有時(shí)戴手套。操作時(shí)，患者咳嗽、干嘔及打噴嚏時(shí)，帶有病原微生物的氣溶膠或飛沫核極易附著于醫(yī)務(wù)人員的面部、衣物，甚至直接到達(dá)眼結(jié)膜，或因口罩選擇不對(duì)直接到達(dá)檢查醫(yī)生的上呼吸道黏膜。為了防止醫(yī)務(wù)人員感染，我院及我科在疫情蔓延期間，主動(dòng)關(guān)閉了常規(guī)診療業(yè)務(wù)，僅僅開放急診通道。截止投稿日，我市新冠肺炎確診已連續(xù)多日為零，所有住院患者已治愈出院。

2.4 恢復(fù)日常診療工作后的防護(hù)建議

目前我科需恢復(fù)日常臨床診療工作。為此，制定了一系列的防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，確保醫(yī)務(wù)人員及患者安全。主要從以下方面開展管理。

2.4.1 患者管理，將患者防護(hù)管理到位，就可明顯降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。每位患者進(jìn)入診室前，須重新檢查體溫。針對(duì)發(fā)熱患者，體溫≥37.3℃者，應(yīng)到發(fā)熱門診就診，做好登記及排查新冠肺炎工作。對(duì)于無發(fā)熱患者要仔細(xì)甄別，仔細(xì)詢問有無流行病學(xué)史，必要時(shí)做血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白檢查及胸部CT 檢查。在新冠病毒流行地區(qū)，對(duì)于發(fā)熱患者建議以二級(jí)防護(hù)為基準(zhǔn)，對(duì)于新冠肺炎疑似或確診病例根據(jù)具體情況使用三級(jí)防護(hù)[8]。

患者就診時(shí)須保證正確佩戴醫(yī)用口罩；檢查鼻腔時(shí)，口罩遮住口唇部，除檢查咽喉部短暫摘除口罩外，耳科檢查需全程佩戴口罩。候診時(shí)人員之間保持距離；充分利用信息系統(tǒng)高效分診；檢查時(shí)患者旁邊須放置黃色垃圾桶，嘔吐物及痰液需留置在黃色垃圾袋內(nèi)以醫(yī)用廢物垃圾處理；患者就診取走病歷簽名前應(yīng)用速干手消劑做好手衛(wèi)生后以專用筆簽名。按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的《耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染職業(yè)防控建議》[9]：①做口腔及咽部檢查時(shí)須漱口3 次；②檢查治療前雙耳用75%酒精棉簽擦拭消毒；③檢查治療前鼻腔沖洗，鼻閾使用3%過氧化氫/酒精棉球進(jìn)行消毒。

2.4.2 醫(yī)務(wù)人員方面，這是控制院內(nèi)感染最重要的一環(huán)。無論是采取何種防護(hù)措施，在接診每位患者前后手衛(wèi)生都必須不打折扣地按“七步洗手法”一絲不茍地完成！疫情期間，我們?cè)陂_展常規(guī)耳鼻咽喉科診療業(yè)務(wù)時(shí)，須從一般防護(hù)（工作服、一次性外科口罩，有時(shí)戴手套），直接上升到二級(jí)防護(hù)。而且，穿脫防護(hù)用具尤其是脫防護(hù)用具時(shí)一定要嚴(yán)格按正規(guī)流程完成。另外，工作時(shí)千萬不要用臟手揉眼睛。在除耳科外的鼻咽喉部檢查及治療、氣管切開術(shù)等近距離操作及易產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，均佩戴雙層口罩、接觸皮扶層為醫(yī)用防護(hù)口罩，外層為醫(yī)用外科口罩，目的是為了保護(hù)內(nèi)層的醫(yī)用防護(hù)口罩不被患者的噴濺物污染[10]。

對(duì)于急診氣管切開手術(shù)，以及急診鼻內(nèi)鏡下鼻出血止血治療，既往我們多采取一級(jí)防護(hù)，現(xiàn)在須采取二級(jí)或三級(jí)防護(hù)。

鼻咽喉鏡檢查是耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員開展臨床診療工作的重要工具，檢查的多個(gè)環(huán)節(jié)均可能產(chǎn)生氣溶膠，屬于傳染高危操作。檢查操作時(shí)，患者咳嗽干嘔，可造成痰液大量噴濺；洗消過程中，污染的鼻咽喉鏡可通過蒸發(fā)或者噴槍容易造成氣溶膠擴(kuò)散。因此，鼻咽喉鏡檢查操作造成醫(yī)護(hù)人員以及患者間的交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)極高，建議如非危重急癥，各單位可暫停一段時(shí)間鼻咽喉鏡檢查；對(duì)于急診確需接受內(nèi)鏡診療的病患，應(yīng)進(jìn)行初步篩查，并充分告知患者有存在感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者胸部CT 結(jié)果無可疑跡象時(shí)，再安排鼻咽喉鏡檢查。尤其在疫區(qū)醫(yī)院行電子鼻咽喉鏡檢查須采取三級(jí)防護(hù)：操作應(yīng)在通風(fēng)良好的房間內(nèi)進(jìn)行[7]，而且鼻咽喉鏡檢查間隔時(shí)間要達(dá)到10 分鐘以上。門診所有檢查，還需盡量縮短檢查時(shí)間。

特別強(qiáng)調(diào)脫防護(hù)用品的順序：摘掉外層手套→手衛(wèi)生→全面性防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器→手衛(wèi)生→脫防護(hù)服和鞋套→手衛(wèi)生→摘護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→手衛(wèi)生→摘一次性圓帽→手衛(wèi)生→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→手衛(wèi)生→更換個(gè)人衣物[11]。

每天終末診療結(jié)束后，可進(jìn)行鼻腔沖洗，流水漱口，清潔劑清洗顏面部、頸部暴露皮膚，雙耳用75%酒精棉簽擦拭消毒。

2.4.3 環(huán)境設(shè)備及儀器的消毒，事關(guān)整個(gè)切斷傳染途徑的成敗。診療臺(tái)、座椅及地面：布巾地巾在500mg/L 有效氯消毒劑中浸泡30 分鐘后擦拭。診療室、辦公室：紫外線照射消毒≥1 小時(shí)/次，每天中午及晚上各照射消毒一次。診室及鼻咽喉鏡檢查治療間每日開窗通風(fēng)2 次，每次30 分鐘。體溫計(jì)每次使用后采用1000mg/L 含氯消毒劑浸泡30 分鐘，清洗干燥后備用。電耳鏡頭、音叉、額鏡、噴壺嘴：每次使用前在500mg/L 含氯消毒劑中浸泡30 分鐘，再用75%酒精紗布擦拭。前鼻鏡、間接喉鏡、槍狀鑷等其它非一次性耐高溫專科器械可高溫消毒滅菌。電子鼻咽喉鏡清洗消毒：常規(guī)2%戊二醛浸泡法。疫情期將內(nèi)鏡測(cè)漏流程放在干燥程序后[12]，嚴(yán)格遵循硬式內(nèi)鏡情況消毒及滅菌規(guī)章制度和操作流程對(duì)鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡及硬管喉內(nèi)鏡進(jìn)行高水平消毒[13]。

3 小結(jié)

新冠肺炎臨床表現(xiàn)多樣，傳染性強(qiáng)，目前無特效治療方法。新冠病毒的主要傳播途徑有呼吸道飛沫傳播、接觸傳播以及氣溶膠傳播可能。此傳播途徑對(duì)耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員可造成極大的威脅，值得引起高度重視。在新冠病毒的潛在威脅下，我們科內(nèi)加強(qiáng)全員培訓(xùn)，改變既往診療活動(dòng)中采取的一般防護(hù)模式，采取二級(jí)甚至三級(jí)防護(hù)，真正做到醫(yī)務(wù)人員和患者的雙向防護(hù)，打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)！