楊晟楠，趙勇，李月川，賈瑋

淋巴管肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis，LAM）是一種罕見(jiàn)的多系統(tǒng)疾病，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)該病為低級(jí)別、轉(zhuǎn)移性腫瘤，主要累及育齡期女性，男性發(fā)病率極低。LAM 的組織學(xué)特征是平滑肌樣細(xì)胞異常增殖，并通過(guò)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，肺臟為主要的靶器官，可導(dǎo)致肺臟囊性重塑［1］。LAM早期癥狀輕微，通常表現(xiàn)為勞累性呼吸困難，復(fù)發(fā)性氣胸。該病進(jìn)展緩慢，晚期的LAM 患者常因嚴(yán)重的低氧血癥而死亡［2］。LAM 的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為可能與結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）基因突變導(dǎo)致的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路過(guò)度激活有關(guān)［3］。但是Kim 等［4］報(bào)道的一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wide association studies，GWAS）結(jié)果顯示，LAM的發(fā)病與TSC1/TSC2基因突變無(wú)關(guān)，核受體亞家族2F組成員2（NR2F2）可能是LAM發(fā)病機(jī)制的新候選基因。

1 LAM流行病學(xué)

LAM的女性發(fā)病率為（0.34～0.78）/10萬(wàn)［5］，育齡女性確診時(shí)平均年齡（41.00±0.65）歲［6］，但也有青春期前和絕經(jīng)后的病例報(bào)道［7］。

2 LAM發(fā)病機(jī)制

2.1TSC基因突變 LAM的發(fā)生可能與TSC基因突變有關(guān)。TSC 是一種由TSC1或TSC2基因突變引起的常染色體顯性遺傳病。TSC1定位于9 號(hào)染色體（9q34），編碼錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白（hamartin），TSC2定位于16號(hào)染色體（16p13），編碼馬鈴薯球蛋白（tuberin），兩者形成TSC復(fù)合物。TSC復(fù)合物是mTOR 通路的反向調(diào)節(jié)劑，TSC1/TSC2基因突變使得mTOR 通路被過(guò)度激活，從而導(dǎo)致LAM 細(xì)胞增殖［8］。另一方面，TSC2基因突變后，其對(duì)mTOR 復(fù)合物2 的抑制程度減低，從而使得下游Rho-鳥(niǎo)苷三磷酸酶（Rho-GTPases）活性增強(qiáng)，導(dǎo)致LAM 細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和凋亡。

有研究表明，除TSC1和TSC2的種系突變外，結(jié)節(jié)性硬化癥并發(fā)LAM（TSC-LAM）被認(rèn)為是由于體細(xì)胞突變而發(fā)生。散發(fā)型LAM（S-LAM）也被認(rèn)為是在涉及TSC2的體細(xì)胞突變和（或）雜合性丟失的雙重打擊模型下發(fā)生［9］。另有研究表明，S-LAM 患者腎血管平滑肌脂肪瘤和肺LAM 細(xì)胞中存在TSC2基因的體細(xì)胞突變［10］。此外，S-LAM可能是由TSC2突變的體細(xì)胞鑲嵌所致。鑲嵌現(xiàn)象在腫瘤抑制基因綜合征中很常見(jiàn)，通常情況下體細(xì)胞鑲嵌癥患者的某些組織中攜帶該基因突變，但在其他組織中不攜帶。S-LAM 患者可能僅在選定的腎臟和肺臟細(xì)胞中有TSC2突變，在這種情況下，正常的腎臟或肺部通過(guò)單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（single strand conformation polymorphism，SSCP）或測(cè)序可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)TSC2突變。

2.2NR2F2突變 Kim 等［4］研究測(cè)試了 540 萬(wàn)個(gè)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP），用于鑒定來(lái)自歐洲和美國(guó)的426 例白人女性中S-LAM的風(fēng)險(xiǎn)基因，研究人員利用多基因組數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬分析，結(jié)果顯示相關(guān)的SNP 位于一個(gè)包含NR2F2調(diào)控元件且沒(méi)有其他臨近基因的基因組區(qū)域內(nèi)；另外，免疫組化分析顯示，NR2F2在LAM 患者的肺和腎血管平滑肌脂肪瘤細(xì)胞中有較強(qiáng)的核表達(dá)。這些證據(jù)表明，S-LAM 的發(fā)生可能與TSC2基因突變無(wú)關(guān)，而NR2F2可能是 S-LAM 發(fā)病機(jī)制的新候選基因。NR2F2的已知生物學(xué)活性符合LAM 的幾種致病特征：NR2F2與腫瘤的進(jìn)展性和侵襲性一致，是多種腫瘤的預(yù)后指標(biāo)，尤其是對(duì)性激素敏感的腫瘤［11-12］；NR2F2還是腫瘤血管和淋巴管生成的重要調(diào)節(jié)劑，NR2F2基因敲除的小鼠在子宮內(nèi)死于異常的血管發(fā)育［12］。因此，NR2F2與LAM發(fā)病之間存在相關(guān)性，NR2F2突變可能為S-LAM的風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)。

3 LAM的病理表現(xiàn)

在WHO 肺癌分類中，LAM 被歸類為血管周圍上皮樣細(xì)胞瘤（perivascular epithelioid cell tumoe，PEComa）［13］。實(shí)際上，LAM的病理特征在于LAM細(xì)胞組成的小團(tuán)簇浸潤(rùn)和增殖，其積聚可產(chǎn)生肺實(shí)質(zhì)的囊性破壞和淋巴管的扭曲。LAM細(xì)胞由2種形態(tài)不同的類型組成：較小的紡錘形平滑肌樣細(xì)胞和較大的上皮樣細(xì)胞；前者位于結(jié)節(jié)的中心，外周則可見(jiàn)較大的上皮樣細(xì)胞［14］。Valencia等［15］對(duì)81例患者研究顯示，LAM 的免疫組化形式依次為：人黑色素瘤相關(guān)抗原（HMB45）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）、結(jié)蛋白（desmin）和波形蛋白（vimentin）。實(shí)際上，LAM 病灶還包括大量LAM相關(guān)的淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，并且LAM結(jié)節(jié)包括許多成纖維細(xì)胞樣間充質(zhì)細(xì)胞。組織病理學(xué)研究表明，LAM 結(jié)節(jié)由具有TSC2突變的LAM 細(xì)胞和野生型間充質(zhì)細(xì)胞組成，后者細(xì)胞類型通常在數(shù)量上占主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，具有TSC2突變的LAM 細(xì)胞的生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)在體外可能被野生型間充質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的優(yōu)勢(shì)所占據(jù)［16］。

4 LAM影像學(xué)特點(diǎn)

LAM的影像特征為全肺野分布的直徑在2～10 mm的類圓形、囊壁完整的薄壁囊腔，內(nèi)無(wú)積液，囊腫之間的肺實(shí)質(zhì)正常［17］。這些囊腫呈彌漫和對(duì)稱分布在整個(gè)肺部，沒(méi)有優(yōu)勢(shì)肺葉。另外，部分LAM 還可能出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀或磨玻璃影，但少見(jiàn)［18］。在TSC-LAM 患者中發(fā)現(xiàn)的實(shí)性或磨玻璃結(jié)節(jié)性病灶比S-LAM患者更常見(jiàn)，可能是由于多灶性微結(jié)節(jié)性肺細(xì)胞增生（multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia，MMPH）、淋巴充血或肺泡出血所引起。MMPH 的直徑為1～10 mm，通常以上葉為主，周圍是淋巴管阻塞引起的間質(zhì)性水腫，還可以看到小葉間隔的增厚［19-20］。盡管LAM 是典型的彌漫性囊性肺?。╠iffuse cystic lung disease，DCLD），并且在高分辨力CT（high resolution CT，HRCT）上具有特征性外觀，但是Gupta等［21］發(fā)現(xiàn)，香煙煙霧引起的小氣道損傷可以在HRCT 上呈現(xiàn)為類似LAM 的DCLD，所以建議對(duì)于有香煙煙霧暴露史的DCLD患者不應(yīng)單獨(dú)使用影像特征來(lái)確診LAM。

盡管HRCT在LAM的診斷中起著非常重要的作用，但其具有的高輻射性限制了在育齡期女性中的使用。有研究認(rèn)為，胸部低劑量和超低劑量CT（LDCT和ULD-CT）既避免了高輻射暴露，又可以保證影像質(zhì)量，這項(xiàng)技術(shù)可能適用于評(píng)估治療反應(yīng)，并且可以為隨訪提供更加安全的評(píng)價(jià)手段［22］。

5 LAM的治療

5.1 mTOR抑制劑 mTOR通路的異?；罨荓AM的發(fā)病機(jī)制之一，因此抑制mTOR 通路成為治療LAM的一種方法。西羅莫司（sirolimus）和依維莫司（everolimus）作為mTOR 復(fù)合物 1 抑制劑，可用于治療LAM。McCormack等［23］開(kāi)展的一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，對(duì)受試者給予西羅莫司和安慰劑治療12 個(gè)月，監(jiān)測(cè)肺功能發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比西羅莫司能夠穩(wěn)定受試者的第一秒用力呼氣量（FEV1），改善用力肺活量（FVC），但是停用西羅莫司一段時(shí)間后患者肺功能繼續(xù)下降，表明西羅莫司僅能改善患者的肺功能，并不能治療LAM。另一項(xiàng)研究表明，西羅莫司還能夠減少LAM患者胸腔或腹腔乳糜性積液的生成［24］。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）聯(lián)合日本呼吸學(xué)會(huì)（Japanese Respiratory Society，JRS）在2016年及2017年相繼發(fā)表了LAM診斷和管理臨床指南及補(bǔ)充性指南[25-26]，建議對(duì)肺功能異常的LAM患者（定義為FEV1＜0.7預(yù)測(cè)值）進(jìn)行西羅莫司治療，但在患者選擇、開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間和治療劑量方面未做明確規(guī)定。國(guó)際多中心西羅莫司的療效評(píng)價(jià)試驗(yàn)（MILES 試驗(yàn)）表明，西羅莫司可穩(wěn)定FEV1＜0.7 預(yù)測(cè)值患者的肺功能，但是，F(xiàn)EV1≥0.7預(yù)測(cè)值的患者被排除在試驗(yàn)之外；通氣功能正常或接近正常的LAM患者仍然可能有呼吸困難、氣短等癥狀，這可能與殘氣量增加、彌散功能減低有關(guān)，這部分患者是否可以從西羅莫司治療中獲益有待進(jìn)一步研究；MILES試驗(yàn)中藥物干預(yù)時(shí)間僅為1年，而更長(zhǎng)時(shí)間治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)有待驗(yàn)證［23］。

MILES 試驗(yàn)結(jié)果顯示，西羅莫司的血液谷濃度應(yīng)維持在5～15 μg/L［23］。研究顯示，西羅莫司有血脂異常、骨髓抑制、傷口愈合延遲、胰島素抵抗等不良反應(yīng)，并且長(zhǎng)期使用還會(huì)增加發(fā)生惡性腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)［27］。一項(xiàng)對(duì)15例接受西羅莫司治療超過(guò)6個(gè)月的LAM 患者的研究表明，低劑量西羅莫司（血液谷濃度＜5 μg/L）治療在改善肺功能和減少乳糜胸方面可能同樣有效［28］。但該研究患者例數(shù)較少，且缺少和常規(guī)劑量療法的比較。Yoon等［29］研究顯示，39例接受西羅莫司治療的LAM 患者分為2組，低劑量組定義為維持平均血液谷濃度低于常規(guī)劑量（5～15 μg/L）的任何劑量，中位治療時(shí)間為29.6個(gè)月，低劑量組和常規(guī)劑量組的不良反應(yīng)發(fā)生率相似，但是低劑量組12 和24 個(gè)月的療效均不如常規(guī)劑量組。故臨床還需要進(jìn)一步評(píng)估西羅莫司的最佳劑量，以減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，并提高長(zhǎng)期治療的安全性。

5.2 他汀類藥物 西羅莫司僅能抑制mTOR 復(fù)合物1 的活性，而TSC2基因突變能導(dǎo)致下游Rho-GTPases過(guò)度激活，促進(jìn)LAM細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和凋亡。他汀類藥物能抑制Rho-GTPases 產(chǎn)生，從而阻斷TSC2基因突變引起的 LAM 細(xì)胞增殖［2］。有研究表明，辛伐他汀和雷帕霉素聯(lián)用可通過(guò)阻止肺泡破壞使LAM患者受益［30］。另有研究顯示，西羅莫司與辛伐他汀聯(lián)用并未增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率［31］。因此，他汀類藥物是否可以使LAM患者獲益仍有待深入研究。

5.3 自噬抑制劑 氯喹和羥氯喹通常用作抗瘧疾治療，但它們也是自噬抑制劑。研究表明，羥氯喹聯(lián)合西羅莫司治療TSC基因敲除的小鼠，可以有效地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)［32］。西羅莫司和自噬抑制LAM（sirolimus and autophagy inhibition in LAM，SAIL）試驗(yàn)血清分析表明，5′-甲硫基腺苷和精氨酸經(jīng)西羅莫司聯(lián)合自噬抑制劑治療后，變化顯著，可能成為評(píng)價(jià)療效的生物標(biāo)志物[33-34]。白藜蘆醇是一種天然自噬誘導(dǎo)劑，通過(guò)抑制PI3K/Akt/mTORC1 軸發(fā)揮促凋亡作用［35］。Alayev 等［36］發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇可阻斷雷帕霉素誘導(dǎo)的自噬，抑制Akt 并促進(jìn)TSC2突變細(xì)胞的凋亡。但目前的臨床試驗(yàn)較少，白藜蘆醇用于LAM 患者的輔助治療是否有益尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5.4 環(huán)氧合酶抑制劑 Li等［37］研究顯示，LAM病變肺組織中環(huán)氧合酶-2（COX-2）、血清前列腺素E2（PGE2）含量升高，使用阿司匹林（不可逆的COX-1和COX-2 抑制劑）處理TSC2基因缺陷型 ELT3 細(xì)胞異種移植腫瘤模型發(fā)現(xiàn)，其可以抑制腫瘤生長(zhǎng)并降低PGE2 水平，表明阿司匹林和（或）其他COX-2 抑制劑可能對(duì)LAM 的治療有益。塞來(lái)昔布作為選擇性COX-2抑制劑，其是否能夠用于LAM治療仍處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02484664）。

5.5 酪氨酸激酶抑制劑 酪氨酸激酶可將腺苷三磷酸（ATP）中的γ-磷酸基團(tuán)轉(zhuǎn)移到信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子上的酪氨酸殘基的羥基上，從而激活下游信號(hào)通路。酪氨酸激酶受體（RTKs）位于hammartin-tuberinmTOR 的上游，是針對(duì)各種生長(zhǎng)因子的高親和力細(xì)胞表面受體。RTKs 的激活可導(dǎo)致下游信號(hào)通路的激活，因此RTKs可能是另一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。阿西替尼是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）的小分子酪氨酸激酶抑制劑，在LAM小鼠模型中阿西替尼可抑制病灶生長(zhǎng)、降低血清和肺組織VEGF-D水平、減少淋巴管生成，表明抑制VEGFR 信號(hào)傳導(dǎo)對(duì) LAM 有潛在的治療作用［38］。Tyryshkin 等［39］研究顯示，酪氨酸激酶在LAM 細(xì)胞中活性最高，LAM 患者的肺組織其次，正常的肺組織中相對(duì)較低，并且磷酸化的酪氨酸激酶含量越高，HMB45免疫組化染色陽(yáng)性率越高。尼達(dá)尼布是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，通過(guò)靶向成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGR）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的酪氨酸激酶受體，抑制腫瘤血管和淋巴管生成。目前一項(xiàng)關(guān)于尼達(dá)尼布在LAM患者中的安全性和有效性的初步研究（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03062943）仍在進(jìn)行中。

5.6 支氣管擴(kuò)張劑 LAM 患者存在阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴(kuò)張劑在一定程度上可以改善患者氣流受限，因此2010年歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定的LAM指南建議，對(duì)存在阻塞性通氣功能障礙或?qū)χ夤軘U(kuò)張劑有舒張反應(yīng)的患者可以吸入支氣管擴(kuò)張劑。Le等［40］研究表明，除 mTOR 通路過(guò)度激活外，cAMP/PKA 途徑可能在LAM 細(xì)胞的生長(zhǎng)中起關(guān)鍵作用。β-受體激動(dòng)劑可以增加cAMP 和PKA 的活性，通過(guò)cAMP/PKA 途徑影響LAM 細(xì)胞的磷酸化S6（mTOR途徑的下游效應(yīng)因子）的含量，從而影響疾病的進(jìn)展；β-受體激動(dòng)劑與西羅莫司聯(lián)合使用比單獨(dú)使用西羅莫司更能穩(wěn)定患者的肺功能。

5.7 程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）/程序性死亡受體1 配體（PD-L1） 目前，針對(duì)PD-1 及其配體PDL1 的免疫療法在除LAM 外的其他腫瘤中已顯示出可使腫瘤縮小甚至治愈的效果［41］。在LAM 的小鼠模型中，表達(dá)PD-1 的活化T 細(xì)胞浸潤(rùn)到肺組織，并且PD-L1 通過(guò)抗原呈遞和基質(zhì)細(xì)胞在肺中高度表達(dá)；在該模型中，抗PD-1 的體內(nèi)治療可顯著延長(zhǎng)小鼠的生存期，表明PD-1/PD-L1 介導(dǎo)的免疫抑制可能發(fā)生在LAM 中，為L(zhǎng)AM 的治療提供了新的靶點(diǎn)［42］?？筆D-1 的治療效果高度依賴于T 細(xì)胞向腫瘤的浸潤(rùn)，免疫源性腫瘤對(duì)檢查點(diǎn)封鎖等免疫療法的反應(yīng)優(yōu)于非免疫源性腫瘤，免疫浸潤(rùn)很可能是由于某些吸引免疫細(xì)胞的趨化因子產(chǎn)生增加所致，如趨化因子CCL21吸引了CCR7+T細(xì)胞以及其他免疫細(xì)胞［42］。因此，針對(duì) PD-1 及其配體 PD-L1 的免疫療法的治療效果依賴淋巴細(xì)胞向腫瘤的浸潤(rùn)，而這種免疫浸潤(rùn)是由于某些吸引免疫細(xì)胞的趨化因子產(chǎn)生增加所致。增加LAM 病變中某些趨化因子的表達(dá)，可以吸引更多的免疫細(xì)胞募集到病灶處，進(jìn)而增強(qiáng)免疫療法的治療效果，靶向治療為那些對(duì)雷帕霉素治療無(wú)反應(yīng)的患者和晚期LAM 患者提供了一種新的選擇。

6 小結(jié)

LAM 作為一種嚴(yán)重威脅育齡期女性的多系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。mTOR 通路的過(guò)度激活可能是LAM 的主要發(fā)病機(jī)制，NR2F2是S-LAM 發(fā)病機(jī)制的新候選基因。胸部低劑量和超低劑量CT為評(píng)估LAM治療反應(yīng)以及隨訪提供了更加安全的評(píng)價(jià)手段。靶向治療可能為L(zhǎng)AM 患者提供新的選擇。但目前對(duì)LAM 的發(fā)生發(fā)展并不十分清楚，治療手段也非常有限，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究，以期為患者提供更加有效的治療方法。