馬東鋒

(鄭州市三棉醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450007)

隨著人類生活方式及社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，高血壓、高脂血癥及肥胖等疾病的發(fā)生率也逐漸增加，研究表明[1]：向心性肥胖及高血壓均與心血管疾病的發(fā)生有一定相關(guān)性，且二者?；ハ嘤绊?，合并發(fā)生，使心血管的損害程度進(jìn)一步加重。因此肥胖型高血壓在心血管患者中具有較高的發(fā)病率。因肥胖型高血壓患者不僅會增加心腦血管疾病的發(fā)生，并且由于會破壞患者的血管內(nèi)皮功能造成極高的死亡率。肥胖型高血壓患者不僅僅表現(xiàn)為高血壓、肥胖等癥狀，且會出現(xiàn)血尿酸升高、血脂升高等代謝異常，此類癥狀則會導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增加，故對于肥胖型高血壓患者的治療，需在有效控壓的同時降低其心、腦等靶器官并發(fā)癥的發(fā)生十分必要?？驳厣程菇陙碓谂R床高血壓治療中廣泛應(yīng)用，常作為原發(fā)性高血壓的治療藥物，主要功能是拮抗血管緊張素Ⅱ而發(fā)揮降壓效果，此藥物在降壓的同時并不影響心、腎功能，且可能對其代謝有一定改善效果，因此常用于治療因代謝紊亂所造成的高血壓，二甲雙胍可對人體胰島素抵抗有改善效果，是一種常用的降糖藥物，另外二甲雙胍具有減少血管平滑肌的張力而能夠減輕患者的血壓水平，因此常作為治療糖尿病伴高血壓患者，本研究試探討兩者聯(lián)合用于肥胖型高血壓患者的效果及對其左心室重構(gòu)和體脂分布的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月我院收治的113例肥胖型高血壓患者，均經(jīng)血壓測量及相關(guān)生化指標(biāo)檢測確診[2]，體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)均不低于28 kg·m-2，女性腰圍≥80 cm，男性腰圍≥90 cm，簽署知情同意書；排除明確伴有糖尿病者、重度高血壓及藥物禁忌者。隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，單藥組56例，男29例，女27例；年齡48～61歲，平均54.76±5.21歲；收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)158.92±11.83 mmHg；舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)95.92±6.13 mmHg，聯(lián)合組57例，男30例，女27例；年齡46～62歲，平均54.58±5.43歲；SBP 159.07±12.03 mmHg；DBP 95.87±5.93 mmHg，兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

常規(guī)鍛煉及食鹽攝入量控制基礎(chǔ)上，單藥組口服坎地沙坦(國藥準(zhǔn)字H20030771，重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司)1片/次，4 mg，Qd，聯(lián)合組加服二甲雙胍(國藥準(zhǔn)字H20023370，中美上海施貴寶制藥有限公司)1片/次，0.5g，Bid，兩組均治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效觀察

參照《中國高血壓防治指南》[3]評估兩組療效，顯效：DBP≤80 mmHg，SBP≤130 mmHg；有效：130 mmHg≤SBP<140 mmHg，80 mmHg≤DBP<90 mmHg；無效：SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg。

1.3.2血壓情況

治療前后分別測量兩組患者血壓，均測量3次后取其均值并作對比，治療結(jié)束后1 d即測量，于晨起測量。

1.3.3肥胖及體脂分布情況

治療前后分別對兩組患者腰圍及體重進(jìn)行測量，均測3次后取其均值，治療結(jié)束后1 d開始測量，晨起測量，并對其空腹時腹部腹腔內(nèi)脂肪面積(Visceral fat area，VA)及腹部皮下脂肪面積(Subcutaneous fat area，SA)進(jìn)行檢測并對比，水平越低越好。

1.3.4左心室重構(gòu)情況

分別對兩組治療前后左心室舒張末內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室舒張期后壁厚度(Left ventricular diastolic posterior wall thickness，LVPWT)、舒張期室間隔厚度(Interventricular ventricular septal thickness，IVST)及左心室質(zhì)量指數(shù)(Left ventricular mass index，LVMI)進(jìn)行檢測與對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

聯(lián)合組顯效46例，有效8例，無效3例，總有效率94.74%(54/57)，單藥組40例，有效5例，無效11例，總有效率89.29%(45/56)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.3812，P=0.0204<0.05)。

2.2 血壓情況比較

兩組患者與治療前相比，SBP和DBP均明顯下降(P<0.05)，且6月末聯(lián)合組患者明顯優(yōu)于單藥組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血壓情況治療前后比較

注：與治療前相比，aP<0.05；與單藥組相比，bP<0.05。

2.3 體脂分布及肥胖情況

兩組患者與治療前相比，腰圍、BMI、SA及VA水平均明顯下降(P<0.05)，6月末聯(lián)合組的BMI、SA及VA水平明顯優(yōu)于單藥組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肥胖程度及體脂分布情況治療前后比較

注：與治療前相比，cP<0.05，與單藥組相比，dP<0.05。

2.4 左心室重構(gòu)

兩組患者與治療前相比，LVMI、LVEDD、IVST及LVPWT水平均低明顯降低(P<0.05)，6月末聯(lián)合組優(yōu)于單藥組(P<0.05)，見表3。

表3 左心室重構(gòu)指標(biāo)治療前后比較

注：與治療前相比，eP<0.05；與單藥組相比，fP<0.05。

3 討論

高血壓發(fā)病原因與精神應(yīng)激及飲食因素等環(huán)境因素和遺傳等有關(guān)，為兩種易感因素相互作用下的結(jié)果，而目前對其發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一完整的認(rèn)識，多認(rèn)為其與機(jī)體內(nèi)腎型水鈉潴留、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異?？哼M(jìn)、胰島素抵抗、體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)被異常激活劑細(xì)胞膜上發(fā)生異常離子轉(zhuǎn)運(yùn)等有關(guān),故針對上述發(fā)病原因，臨床該病治療常用鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物進(jìn)行治療[4]。研究表明[5]：高血壓患者中多數(shù)合并有肥胖的發(fā)生，而肥胖的加重，又促進(jìn)了糖尿病、外周血管病變、動脈粥樣硬化及高血壓的發(fā)生，而合并有肥胖的高血壓患者對其體重進(jìn)行控制也有助于控制其血壓，故肥胖型高血壓患者的治療需將血壓有效控制在平穩(wěn)水平的同時，改善其代謝及相關(guān)靶器官病變十分必要。

坎地沙坦為一種新型ARB類藥物，可對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ受體和血管緊張素Ⅱ(Angiotensin II，AngⅡ)的結(jié)合過程有特異性阻斷效果，使體內(nèi)釋放醛固酮減少，并拮抗血管緊張素的增強(qiáng)交感神經(jīng)活性和促進(jìn)血管收縮過程，從而發(fā)揮明顯的降壓效果，AngⅡ被阻斷后，其對血管平滑肌和心肌細(xì)胞的肥大增殖作用相應(yīng)被抑制，從而一定程度的阻斷并逆轉(zhuǎn)其血管和心室重構(gòu)的發(fā)生，還可一定程度的使患者體內(nèi)脂及糖等物質(zhì)代謝過程被改善，降低氧化應(yīng)急水平，使血管僵硬程度及內(nèi)皮功能改善，從而延緩并改善高血壓患者的動脈粥樣硬化進(jìn)程，利于心血管不良事件的預(yù)防[6]。二甲雙胍可使機(jī)體對胰島素的敏感性增強(qiáng)，從而促進(jìn)葡萄糖在周圍組織中的無氧酵解和利用，改善其胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等代謝改善作用外，還可能具有一定的血壓調(diào)節(jié)效果。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后總有效率高于單藥組，、SBP、SDBP、LVMI、LVEDD、IVST及LVPWT水平均低于單藥組，此與蒲靜等人[7]研究結(jié)果一致。研究表明[8]：坎地沙坦除常規(guī)降壓作用外，其AngⅡ阻斷效果的同時，對機(jī)體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體T4的表達(dá)和葡萄糖在骨骼肌的轉(zhuǎn)運(yùn)均具有一定的促進(jìn)效果，還可對過氧化脂質(zhì)體增值激活受體γ的激活過程有激活作用，從而使與其相關(guān)的脂肪細(xì)胞分化過程被激活，使機(jī)體胰島素敏感性增強(qiáng)，還可對PPARδ有激活作用，進(jìn)而使患者血壓及體重降低。本研究中兩組患者體脂分布及體重均有明顯改善，但聯(lián)合組患者6月末BMI、SA及VA水平均低于單藥組，此可能與二甲雙胍的胰島素抵抗和代謝改善作用有關(guān)。

綜上所述，坎地沙坦可特異性阻斷可對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ受體和(AngⅡ)的結(jié)合，減少醛固酮釋放，降低交感神經(jīng)興奮性，改善并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，還可能有糖脂代謝改善效果，二甲雙胍可改善胰島素抵抗和機(jī)體代謝，一定程度上促進(jìn)血壓控制，兩藥聯(lián)合可明顯改善肥胖型高血壓患者的體脂分布和左心室重構(gòu)狀態(tài)，療效顯著，值得推廣。