吳成璋

(青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院,青海大通 810199)

良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia，BPH) 是老年男性常見病,病程進展若出現(xiàn)尿潴留、反復血尿、甚至腎積水、腎功能損害等則需手術治療。經(jīng)尿道前列腺電切術雖然因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點被認定為治療BPH的金標準,但存在術中出血較多及電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的可能，等離子雙極電切 (transurethral plasma kinetic resection of prostate,TUPKRP) 則是一種新的選擇，為觀察其在縣級醫(yī)院開展的臨床效果與安全性，本文回顧2010 年 8月至 2018 年 8 月采用 TUPKRP行前列腺切除并資料完整的500例患者的臨床資料，總結并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組BPH患者500例,平均年齡70.5(53～85)歲;前列腺平均體積(48.2±14)(34～110)g。平均病程(7±3.0) (1～19)年。術前留置尿管者376例，3次以上尿潴留留置尿管者215例，合并腎積水或和腎功能損害者187例，合并膀胱結石35例,其中23例行TUPKRP加用腹腔鏡穿刺器恥骨上膀胱穿刺取石術,12例行TUPKRP加經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術。術前最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)0～13 mL/s,平均4.6 mL/s;國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom sanctity，IPSS)平均26.8;生活質量評分(quality of life，QOL)平均5.6。本組患者病情多數(shù)進展到反復出現(xiàn)血尿、至少3次尿潴留、合并膀胱結石、合并腎積水或腎功能損害等比較嚴重的病理變化。

對于術前合并有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病的患者積極控制血糖血壓等，經(jīng)充分評估能耐受手術。

1.2 手術方法常規(guī)硬膜外麻醉，個別患者采取氣管插管全身麻醉 。采用日本奧林巴斯經(jīng)尿道等離子雙極電切系統(tǒng)，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液,連續(xù)沖洗,不行恥骨上穿刺造瘺。監(jiān)視器下直視入鏡(合并膀胱結石的23例患者先行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術,然后在電切鏡觀察下恥骨上用10 mm腹腔鏡穿刺器穿入膀胱，用取石鉗取出結石，早期的5例放置造瘺管，72 h后拔出；此后的18例均未放置造瘺管，未發(fā)生尿漏)。置入等離子雙極電切環(huán),手術切除方式與傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術相同。術后常規(guī)膀胱沖洗,連續(xù)硬膜外或皮下自控泵鎮(zhèn)痛，4～6 d拔尿管;術前、術后檢測血電解質，血氣分析，血、尿常規(guī)。

1.3 術中出血量計算出血量(mL)=1 000×沖洗液中血紅蛋白質量濃度(g/L)×沖洗液體積(mL)/術前血紅蛋白質量濃度(g/L)

1.4 隨訪資料術后評價隨訪時間12個月。收集隨訪資料包括： Qmax、IPSS、QOL、癥狀、體征、尿常規(guī)。

1.5 統(tǒng)計學處理使用SAS(8.10版本)軟件，術前與術后各隨訪時間點資料的比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間及術中出血量本組手術時間(75±25)min,80%的患者在40～65 min內(nèi)完成手術;切除前列腺組織平均重量(40.5±16)g。術中出血量<50 mL患者327例，50～200 mL者173例。無需要輸血病例，無電切綜合征發(fā)生。

2.2 患者術后資料所有患者術后2 h血氣分析血鈉、血鉀無明顯變化。術后持續(xù)膀胱沖洗1.5～3.0 d,平均1.5 d，4～ 6 d 拔除尿管,478 例排尿通暢,22例拔除尿管時不能自主排尿,其中1例術中發(fā)現(xiàn)較多前列腺結石,術后腺窩感染,伴間斷血尿15 d,經(jīng)抗炎、尿道0.5%碘伏液沖洗等處理后感染控制，排尿正常;1例術后拔管后尿道仍持續(xù)出血,再次手術發(fā)現(xiàn)前列腺尖端損傷出血，給予修整止血后患者恢復正常排尿;余20例經(jīng)重置尿管3～5 d 后排尿通暢。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況及鏡下血尿本組無1例發(fā)生真性尿失禁。3例術后1月出現(xiàn)尿道外口狹窄,行尿道外口擴張3～5次后正常排尿。2例術后繼發(fā)腺窩出血再次鏡下止血成功。2例出院后15 d發(fā)生急性附睪睪丸炎再次住院治愈。術后2周時所有患者尿常規(guī)見鏡下血尿，術后1月和3月仍存在鏡下血尿的患者分別占總例數(shù)的30%、8%。

2.4 患者術前、術后Qmax、IPSS、QOL比較Qmax、IPSS、QOL術后1、3、6、12月分別與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 患者Qmax、IPSS、QOL術前與術后各時間點的比較

指標術前術后1個月3個月6個月12個月Qmax(mL/s)4.611.214.214.816.4IPSS26.88.85.85.45.2QOL5.61.62.11.51.5

3 討 論

1990年KRAMOLOWSKY等[1]報道了以生理鹽水為介質雙極電切的膀胱凝血實驗研究,提示止血效果可靠,免除了負極板可能造成的皮膚灼傷。等離子雙極電切系統(tǒng)于1998年正式在英國獲準生產(chǎn),2000年試用于臨床。BOTTO[2]于2001年報道TUPKRP治療42例BPH,隨訪1～3個月,效果良好且安全可靠,當年該系統(tǒng)進入中國。TUPKRP切割的靶組織表面溫度為40～70 ℃,切割精確,熱穿透較淺；其獨特之處是必須通過雙極的方式在導電液體中產(chǎn)生效應,用生理鹽水作為導電液體[2-3]。切割創(chuàng)面凝固層的厚度適中；傳統(tǒng)單極電切創(chuàng)面凝固層厚度為0.1～0.3 mm,切除的同時止血效果差,沖洗液吸收較多。雙極電切創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1 mm[4-6],切割組織的同時止血效果好,手術視野清晰,提高了切除速度,降低手術風險。陽新華等[7]報道72例高危BPH患者行TUPKRP見效快，安全性好，并發(fā)癥少。李才等[8]比較傳統(tǒng)電切、經(jīng)尿道剜除、TUPKRP這3種手術方式共600例，結果TUPKRP安全性好，適應癥更寬，特別有利于高齡高危BPH患者。本組500例結果顯示,TUPKRP術后主觀指標IPSS和QOL以及客觀指標Qmax較術前均有顯著改善。術中及圍手術期并發(fā)癥較文獻報告的經(jīng)尿道電切術者減少[7-8],電切綜合征很少發(fā)生。有報道經(jīng)尿道電切術的并發(fā)癥發(fā)生率高達5.1%[9];而TUPKRP用生理鹽水為沖洗液,不會導致低鈉血癥,減少了對機體電解質平衡的干擾,延長患者可耐受手術的時間,減少電切綜合征的發(fā)生,尤其對前列腺體積較大、或伴有糖尿病等高危的BPH患者來說較為安全。徐松[10]報道TUPKRP治療不同體積BPH對比分析，結果對大體積(>80 mL)BPH安全、有效且手術效果良好。本組500例無1例發(fā)生電切綜合征。但在大體積BPH手術時，由于手術時間延長，生理鹽水經(jīng)開放的創(chuàng)面吸收過多,仍有可能導致血容量增加,從而加重心臟負荷。因此經(jīng)尿道雙極電切是否可以完全避免電切綜合征的發(fā)生尚有待進一步觀察。TUPKRP對前列腺包膜切除效率較低,對致密的前列腺包膜纖維組織有切割保護作用，對增生組織切除效率很高,主要與前列腺包膜組織和增生的前列腺組織的電阻抗的不同有關[9-10]。這一特點也提高了該術式的安全性。手術中我們體會到包膜的切割效率低是相對的,仍有切穿的危險性;而體積小的纖維增生型前列腺腺體同樣切割效率低,常需增加切割的電能設置,對小塊組織的切割,尤其是對前列腺尖部修整時，雙極電切環(huán)不如傳統(tǒng)的電切環(huán)銳利,此時通過增加電切環(huán)與組織的接觸面可明顯增加切割效率。對過大的前列腺,如估計60 min內(nèi)不能完成手術,則不適宜選擇傳統(tǒng)的經(jīng)尿道電切，而雙極電切因其出血和發(fā)生電切綜合征的危險性相對低,可以不受前列腺體積的限制[8]。對初學者而言,因雙極電切具備止血好、視野清、相對安全、包膜不易切穿等特點,更易于學習和掌握?；谏鲜鎏攸c,加之經(jīng)尿道雙極電切的操作方式與傳統(tǒng)經(jīng)尿道電切完全一致,現(xiàn)在已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)單極電切而成為經(jīng)尿道前列腺切除手術的主要工具[3,7-8]。

我們體會在TUPKRP術中有一些注意事項：當腺體較大，在切除接近前列腺尖部組織時，易出現(xiàn)沖洗液向外引流較差的情況，常導致膀胱內(nèi)過度充盈，膀胱內(nèi)壓高于生理靜脈壓(10～15 cmH2O),沖洗液易進入體循環(huán)，易發(fā)生電切綜合征。研究者檢測前列腺窩的壓力與吸收量和液體的高度有關，為了獲得滿意的視野，液體的流速需要在300 mL/min,要達到這一流速的液體壓力不得低于60 cmH2O[11]。同時術中要關注恥骨上膀胱區(qū)是否張力過高，必要時停止灌注沖洗，放出膀胱內(nèi)過多的液體，減少液體重吸收的可能，減少膀胱過度充盈造成的損害。

近端標志——膀胱頸：中葉增生明顯的腺體要在切除較多腺體后才能顯露出膀胱頸部的環(huán)形肌纖維，一旦環(huán)形肌纖維顯露后就不需要再切，即使有必要做膀胱頸或電切后修整，也不能過多切除膀胱頸的環(huán)形纖維，以免引起膀胱頸攣縮。

遠端標志——精阜：精阜是遠端的標志，即使前列腺尖部超過精阜，尖部組織最后切除，切除時視野保持清晰，反復確定精阜及外括約肌的位置。外括約肌損傷最常見部位是精阜兩側，損傷后的尿失禁很難恢復。

對于前列腺增生比較明顯，腺體較大的患者，應分葉切除為好。一般先切中葉、再切兩側葉，切除中葉后很容易觀察膀胱頸和精阜，易于重新定位。同時切除中葉后，利于沖洗引流的通暢。切除過程中要盡量保持創(chuàng)面的平整，若創(chuàng)面凸凹不平，則出血點不易發(fā)現(xiàn)或止血困難。

柵欄狀環(huán)形纖維的出現(xiàn)、前列腺結石的出現(xiàn)或血管的斷面由垂直變?yōu)槠叫?，則提示已臨近前列腺包膜，此時切除需謹慎。如果見到金黃色脂肪組織呈細小顆粒泡沫海綿狀提示前列腺包膜已穿孔。膀胱頸部是最先顯露前列腺包膜也是最容易出現(xiàn)包膜穿孔的部位。所以，前列腺包膜的辨認和膀胱頸部電切時的精細操作非常重要。

在安全和病情容許的前提下，盡量切除腺體組織，達前列腺包膜。有報道稱切除增生組織的75%以上可有較好的效果。切除過少或僅打個通道可能短期內(nèi)出現(xiàn)病情反復，影響療效。另外，切除部分腺體后局部減壓常出現(xiàn)增生腺體由于前列腺包膜壓力改變會再次塑形膨出，需要繼續(xù)切除隆起突出的腺體。

對于患者的術后管理方面應注意①鎮(zhèn)痛：前列腺電切術后的患者發(fā)生不同程度的膀胱痙攣，使患者疼痛難忍，同時由于膀胱痙攣易導致前列腺窩繼發(fā)出血，引起沖洗管路梗阻。術后連續(xù)硬膜外管路連接自控鎮(zhèn)痛泵或盡早使用M受體阻滯劑，可以有效控制膀胱痙攣。②導尿管的牽引和護理：術后導尿管牽引，尿道外口紗布條纏繞導尿管固定，使導尿管球囊壓迫前列腺窩起到止血作用；導尿管牽引術后24 h后解除。此時，導尿管的清潔護理很重要，定期的尿道外口和導尿管護理可以防止逆行尿道和前列腺窩感染，防止尿道外口狹窄、腺窩繼發(fā)出血。合并有膀胱結石并行恥骨上穿刺取石的患者，術后一定要保持導尿管引流通暢，保證膀胱穿刺孔早期愈合，防止漏尿。