郝治, 龔海峰, 甄宏博

21世紀初,我國結直腸癌發(fā)病率為28.08/10萬,死亡率為13.41/10萬,分別占全部惡性腫瘤的10.56%、7.80%,居第三位、第五位,且呈逐年上升趨勢[1]。目前,根治性切除術是治愈結腸癌的唯一方法,但隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與完善,使腹腔鏡根治術在結直腸癌的治療中得到了越來越多的應用[2-3]。腸梗阻指由各種原因引發(fā)的腸道內(nèi)容物不能正常順利通過腸道。研究顯示,結直腸癌術后腸梗阻的發(fā)生率達2.28%～5.48%,腸梗阻的發(fā)生不僅加重了患者痛苦,也使其住院時間大幅延長、二次手術風險上升,預后質(zhì)量面臨嚴重威脅[4]。然而,目前臨床上尚未形成科學、統(tǒng)一的腸梗阻防治共識,故全面了解結直腸癌患者腹腔鏡術后發(fā)生腸梗阻的危險因素,對于指導患者進行個體化防治、改善患者預后具有關鍵作用。本研究通過對923例接受腹腔鏡手術的結直腸癌患者術后腸梗阻的發(fā)生情況及影響因素進行分析,以期為結直腸癌術后腸梗阻的預防提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院2010年3月至2018年9月收治的923例結直腸癌患者?；颊呔?jīng)術前腸鏡或術后病理組織學檢查明確診斷為結直腸癌,并于我院接受腹腔鏡下結直腸癌根治術,術后隨訪時間≥1個月,臨床資料完整;排除合并腫瘤遠處轉移、腹腔轉移及其他消化系統(tǒng)疾病者。923例患者中,男569例,女354例,年齡48～73(61.1±12.0)歲。

1.2 手術方法 術前行常規(guī)胃腸減壓,行常規(guī)凝血功能、肝腎功能、血液系統(tǒng)及相關影像學檢查,確認各項檢查指標處于正常范圍內(nèi),開展擇期手術。術中常規(guī)監(jiān)測心電圖,密切觀察患者生命體征變化,于氣管插管全麻下行結直腸癌根治術。根據(jù)腫瘤位置和術式選擇合適體位,于臍部做1個長度10 mm的切口,置入腹腔鏡,同時做操作孔和標本取出孔,根據(jù)患者具體臨床情況及患者意愿選擇個體化手術方案,術中行病灶清除及淋巴結清掃,必要時給予腹腔化療;術后根據(jù)實際情況選擇合適的放化療方案。觀察患者出院后30 d內(nèi)腸梗阻發(fā)生情況,腸梗阻診斷標準參照“臨床常見疾病診療標準”[5]。

2 結果

2.1 腸梗阻發(fā)生情況 923例患者出院時胃腸功能均已恢復,術后30 d內(nèi),共有45例發(fā)生腸梗阻(梗阻組),占4.88%;余878例為未梗阻組。45例腸梗阻患者中,25例為炎性腸梗阻,其中23例行對癥治療、2例行手術治療后治愈(手術指征為:1例因腹痛腹脹進行性加劇,1例因出現(xiàn)腹膜炎征象);16例為機械性腸梗阻,其中15例行常規(guī)治療、1例行手術治療后治愈;4例為麻痹性腸梗阻,均行非手術治療后治愈。

2.2 梗阻組與未梗阻組的臨床資料比較 梗阻組與未梗阻組年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、腫瘤分化程度、手術方式、吸煙史、術前低蛋白血癥及腹部手術史比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.3 結直腸癌腹腔鏡手術后腸梗阻的多因素Logistic回歸分析 年齡≥65歲、男性、直腸腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、中轉開腹、術前低蛋白血癥是影響結直腸癌腹腔鏡術后發(fā)生腸梗阻的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

3 討論

腸梗阻指各種原因引起的腸內(nèi)容物在腸道中通過障礙,是結直腸癌腹腔鏡手術后常見的并發(fā)癥。多數(shù)研究認為,手術應激是引發(fā)腸梗阻的主要原因,一方面,腸梗阻是手術所致腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸壁血腫的外在表現(xiàn);另一方面,創(chuàng)傷及炎性所致腹腔內(nèi)廣泛粘連、漿膜層炎性滲出、腸袢黏著,也是導致腸梗阻的重要誘因[6-7]。

本研究對923例結直腸癌患者行腹腔鏡切除術,術后腸梗阻發(fā)生率達4.88%(45/923),與以往報道相似[8],說明腸梗阻仍是結直腸癌患者術后常見并發(fā)癥。45例腸梗阻患者中,25例為炎性腸梗阻,其原因可能是:手術所致巨噬細胞和中性粒細胞激活可導致大量炎性介質(zhì)釋放,后續(xù)瀑布式炎性反應可導致腸道炎性水腫,繼而造成腸道平滑肌收縮抑制,胃腸道蠕動功能下降[9];其中2例需要手術的原因為:1例因腹痛腹脹進行性加劇,另1例因出現(xiàn)腹膜炎征象手術治療。16例為機械性腸梗阻,其原因與手術應激所致脊髓和交感神經(jīng)反射弧激動有關,術后交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高占主導作用,可抑制胃腸道蠕動[10];同時,手術應激可造成消化間期移行復合運動(MMC)抑制,對于術后禁食的患者而言,MMC被認為是腸道收縮的唯一動力,MMC抑制的加劇即伴隨著腸梗阻的發(fā)生[11]。4例為麻痹性腸梗阻,其原因與補液不恰當、水電解質(zhì)紊亂引發(fā)的腸道水腫有關[12]。

表1 梗阻組與未梗阻組的臨床資料比較[例(%)]

除神經(jīng)源性、炎性因子、內(nèi)分泌因素、腸道局部因素及醫(yī)源性因素外,本研究的回歸分析結果示,年齡≥65歲、男性、直腸腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、中轉開腹、術前低蛋白血癥均可導致患者術后腸梗阻發(fā)生率升高,其原因包括:① 隨著年齡的增長,患者體質(zhì)下降、免疫功能退化,術后腸梗阻發(fā)生風險也相應上升。② 對于男性患者而言,術中操作可能損傷腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)神經(jīng)或精索,繼而誘發(fā)腸梗阻[13]。③ 直腸腫瘤切除難度高于結腸腫瘤,術中手術復雜度較高,可能引發(fā)醫(yī)源性腸道結構損傷,因此提高腸梗阻發(fā)生風險[14];還有研究指出,選擇低位直腸前切除術在預防直腸癌術后腸梗阻方面有著積極的意義[15]。④ TNM分期Ⅲ～Ⅳ期患者術中常需行淋巴結清掃,可能造成淋巴干及淋巴管損傷,引發(fā)淋巴回流障礙,增加術后腸梗阻風險;且隨著TNM分期的升高,術中操作范圍逐漸增大,大范圍腹腔手術的實施易帶來腹腔感染,繼而引發(fā)腸梗阻[16-17]。⑤ 中轉開腹時患者呼吸、消化及循環(huán)系統(tǒng)功能受到明顯影響,且麻醉時間的延長、麻醉藥物用量的增加亦伴隨著術后應激的增強和腸梗阻風險的上升。⑥ 低蛋白血癥患者術后腹部炎性往往更為嚴重,易出現(xiàn)腸壁水腫、腸內(nèi)外炎性滲出增加,致使腸梗阻發(fā)生風險隨之上升[18]。

表2 影響結直腸癌腹腔鏡術后腸梗阻的多因素Logistic回歸分析結果

影響因素βSEWald χ2POROR 95% CI 年齡≥65歲1.0590.3847.6060.0042.8831.358～6.120 男性0.7810.12638.420<0.0012.1841.706～2.795 直腸腫瘤0.9250.18824.208<0.0012.5221.745～3.645 TNM分期Ⅲ～Ⅳ期1.1590.22426.771<0.0013.1872.054～4.943 腫瘤低分化0.2370.1592.2220.0891.2670.928～1.731 中轉開腹0.6080.2416.3650.0171.8371.145～2.946 吸煙史0.1960.1481.7540.0721.2170.910～1.626 術前低白蛋白血癥0.1740.0794.8510.0381.1901.019～1.389 腹部手術史0.4050.2303.1010.0751.4990.955～2.353

在臨床實踐中,除重視高危腸梗阻患者的識別外,加強圍術期防治也是預防腸梗阻的重要手段。一方面,術前應充分完善腸道準備,以盡量減少腸管切開所致的腹腔污染,從而減輕腹腔內(nèi)炎性反應;另一方面,術中應規(guī)范操作,包括創(chuàng)面徹底止血、保護腸壁外支神經(jīng)纖維等。此外,術后鼓勵患者早期下床活動,盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持,也是促進腸道功能恢復、降低腸梗阻發(fā)生風險的有效手段。