黃珣, 謝健

腫瘤微環(huán)境,尤其是炎性反應(yīng)在宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展和預后中扮演著重要的角色,炎癥生物標志物能反映機體對腫瘤的反應(yīng),且可對某些惡性腫瘤的預后具有良好預測價值[1]。單核細胞和淋巴細胞屬于炎癥反應(yīng)的主體成分,和惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。臨床研究中已將淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio, LMR)看作腫瘤相關(guān)炎癥細胞最佳組合,已被認為是食管癌[2]、肝癌[3]、乳腺癌[4]等多種惡性腫瘤預后的獨立危險因素,對預后具有良好的預測價值。目前國內(nèi)尚未有關(guān)于LMR對宮頸鱗癌患者預后的預測研究報道。本研究對2012年2月至2015年6月在宜賓市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的186例宮頸鱗癌患者的外周血LMR、總生存期(OS)等臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析,旨在探討術(shù)前外周血LMR在宮頸鱗癌患者預后中預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2015年6月在宜賓市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)切除的宮頸鱗癌患者196例為研究對象。納入標準:首次因?qū)m頸鱗癌在我院接受手術(shù)治療,術(shù)后病理證實為宮頸鱗癌;臨床病歷資料完整;術(shù)前近1個月內(nèi)無感染;患者均簽署知情同意書。排除標準:術(shù)前使用過影響淋巴細胞和(或)單核細胞藥物者;患有出血性疾病、自身免疫性疾病、近2周內(nèi)的感染性疾病或伴有血液系統(tǒng)惡性腫瘤;圍手術(shù)期期間發(fā)生并發(fā)癥者;術(shù)后未按醫(yī)囑正規(guī)治療者。

1.2 方法 收集與宮頸鱗癌患者預后可能相關(guān)的臨床資料:包括年齡、術(shù)前腫瘤標志物E-cadherin、Ki-67蛋白表達水平、入院第1天的血常規(guī)。術(shù)后病理資料:包括腫瘤大小、分化程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO分期、浸潤深度等。術(shù)前淋巴細胞與單核細胞比值(LMR)是淋巴細胞絕對值除以單核細胞絕對值。

1.3 隨訪 宮頸鱗癌患者首次在我院手術(shù)為觀察起點,出院患者采用門診復診和電話等方式進行隨訪。前2年每3個月隨訪1次,第3～5年每6個月隨訪1次,隨訪截至2018年8月30日,隨訪時間為1～60個月?？偵嫫?overall survival, OS)為手術(shù)開始至末次隨訪或死亡的時間。死亡作為終點事件,失訪及生存為截尾數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用R語言和SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。選取生存分析相關(guān)數(shù)據(jù),包括:生存時間與生存狀態(tài),利用R語言的生存資料的ROC(receiver operating characteristic curve, ROC)曲線來確定宮頸鱗癌患者術(shù)前LMR的最佳截點,根據(jù)診斷界值將患者進行分組。使用Mann-WhitneyU檢驗對比兩組計量資料之間的差異,χ2檢驗比較兩組計數(shù)資料之間差異;單因素分析采用Kaplan-Meier繪制生存曲線,利用Log-rank檢驗比較兩組生存率;多因素分析采用Cox風險回歸模型。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸鱗癌患者一般資料 196例宮頸鱗癌患者的基本臨床資料:年齡34～68歲,平均48.92歲;根據(jù)2014年國際婦產(chǎn)聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 宮頸癌診斷標準進行臨床分期:Ⅰ期104例,Ⅱ期92例;腫瘤大小:腫瘤直徑<4 cm者116例,≥4 cm者80例;根據(jù)Broders病理學分級:中、低分化135例,高分化61例;根據(jù)術(shù)后病檢證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移86例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移110例;浸潤深度:宮頸間質(zhì)浸潤深度>1/2的109例,≤1/2的87例;E-cadherin蛋白陽性69例,陰性127例;Ki-67蛋白陽性158例,陰性38例。

2.2 宮頸鱗癌患者術(shù)前LMR最佳截點的確定 196例宮頸鱗癌患者術(shù)前外周血LMR為5.15±1.74,術(shù)前LMR范圍為0.77～10.47。根據(jù)術(shù)前LMR評估宮頸鱗癌患者預后的ROC曲線,當LMR=4.57時,約登指數(shù)最大為0.458。以4.57為術(shù)前LMR的最佳截點,敏感度和特異度分別為82.6%和63.2%,曲線下面積為0.726。見圖1。將術(shù)前LMR≥4.57設(shè)為高LMR組,共112例,術(shù)前LMR<4.57為低LMR組,共84例。

圖1 術(shù)前LMR最佳截點評估宮頸鱗癌患者預后的ROC曲線

2.3 高LMR組和低LMR組宮頸鱗癌患者的臨床病理資料比較 兩組患者在年齡和病理分化程度之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);高LMR組與低LMR組在腫瘤大小、腫瘤FIGO分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤深度、E-cadherin蛋白、Ki-67蛋白表達水平之間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 高LMR組和低LMR組宮頸鱗癌患者的臨床病理資料比較

2.4 宮頸鱗癌患者的LMR與預后關(guān)系 隨訪截至2018年8月30日,隨訪時間為1～60個月。196例宮頸鱗癌患者中75例死亡。196例患者1、3和5年累計生存率分別為92.35%、73.72%和59.87%,中位總生存期為46.78個月。為明確宮頸鱗癌患者的LMR對預后的影響,Log-rank單因素分析顯示,腫瘤大小、FIGO分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度、E-cadherin蛋白表達水平、Ki-67蛋白表達水平、LMR均是宮頸鱗癌患者預后的影響因素(P<0.05)。見表2。

將上述影響因素調(diào)入COX比例風險模型后結(jié)果顯示:FIGO分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67蛋白表達水平、LMR為宮頸鱗癌患者獨立預后因素(P<0.05)。見表3。

表2 術(shù)前宮頸鱗癌患者預后影響因素的單因素分析結(jié)果

臨床病理因素n5年累積生存率(%)χ2值P值 年齡(歲)1.5150.096 <5010663.62 ≥509056.51 腫瘤大小8.1270.004 <4 cm11669.86 ≥4 cm8050.14 分化程度0.9600.127 高分化6157.26 中-低分化13562.78 FIGO分期9.2200.001 Ⅰ期10447.60 Ⅱ期9272.56 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12.614<0.001 有8676.28 無11043.91 浸潤深度11.224<0.001 ≤1/28744.31 >1/210975.69 E-cadherin9.0290.002 陽性6949.21 陰性12770.98 Ki-6710.976<0.001 陽性15876.19 陰性3844.20 LMR8.0140.009 ≥4.5711249.54 <4.578470.46

2.5 高LMR組和低LMR組Kaplan-Meier生存曲線 高LMR組患者總生存期高于低LMR組患者(χ2=8.014,P=0.005),見圖2。

3 討論

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位,僅次于乳腺癌,其具有侵襲能力強、惡性程度高及預后差等特點,對患者健康和生命安全造成嚴重威脅[5]。宮頸癌患者早期可予以手術(shù)、化療及放療等綜合治療,效果良好,但仍有部分患者死于腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移,預后不良。宮頸癌的發(fā)病機制可能與患者激素水平、家族遺傳、外界環(huán)境等密切相關(guān)[6]。近年來,研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)有關(guān),改善患者炎癥反應(yīng)狀況,可對預后產(chǎn)生影響[7]。

腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)包括全身和局限炎癥反應(yīng)。腫瘤微環(huán)境中的相關(guān)炎性反應(yīng)屬于局限炎癥反應(yīng),可通過促進微小血管生成及抑制腫瘤細胞衰老死亡使腫瘤細胞增殖和逃逸,從而促進其發(fā)生發(fā)展[8]。單核細胞和淋巴細胞在腫瘤微環(huán)境中的相關(guān)炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。近年來,研究證實惡性腫瘤與慢性炎癥間存在相互作用,慢性炎癥是上皮源性惡性腫瘤的危險因素[9]。此外,慢性炎癥可對腫瘤微環(huán)境產(chǎn)生影響,促進惡性腫瘤發(fā)展。單核細胞與淋巴細胞是機體炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵免疫細胞[10]。淋巴細胞可抑制腫瘤細胞增殖、遷移及誘導細胞毒性死亡,對惡性腫瘤具有免疫性防御作用[11]。淋巴細胞計數(shù)下降可作為惡性腫瘤患者不良預后的預測指標[12]。淋巴細胞絕對計數(shù)降低可作為浸潤性淋巴細胞瘤患者總體生存期的獨立危險因素[13]。單核細胞在機體防御系統(tǒng)中扮演著重要角色,可通過產(chǎn)生抗體和吞噬功能來殺傷癌細胞。惡性腫瘤組織中浸潤的單核細胞可促進腫瘤生長、侵襲[14]。腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumor-associated macrophages, TAMs)來源于單核細胞,能刺激血管生成,增強癌細胞遷移、侵襲[15]。宋進等[16]研究報道,TAMs對非肌層浸潤性膀胱癌預后具有重要預測價值。

表3 術(shù)前宮頸鱗癌患者預后影響因素的多因素分析

項目βSEwaldRR95%CIP FIGO分期0.7950.38612.4312.1371.275～3.491<0.001 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.06240.25718.9452.3851.498～3.822<0.001 Ki-670.6280.5939.2831.6251.127～2.9310.006 LMR0.9260.47111.3521.9761.527～3.2630.001

圖2 高LMR組和低LMR組宮頸鱗癌患者的生存曲線

外周血單核細胞計數(shù)或淋巴細胞計數(shù)本身可作為惡性腫瘤預后預測因子。但兩變量聯(lián)合的淋巴細胞/單核細胞的比值(LMR)可提高對惡性腫瘤預后的預測價值[17]。研究表明LMR對食管癌[2]、肝癌[3]、乳腺癌[4]等惡性腫瘤預后具有較好的預測作用。LMR影響惡性腫瘤患者預后的具體機制可能為:LMR降低的惡性腫瘤患者,一方面使淋巴細胞介導的抗腫瘤反映下降,形成了適合惡性腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移的微環(huán)境,促進腫瘤發(fā)展,造成預后不良;另一方面,單核細胞能釋放MCP-1刺激實體瘤TAMs浸潤,產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α,白介素-1和白介素-6等多種趨化因子,促進惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移[18];LMR的降低反映了促腫瘤炎癥反應(yīng)與抗腫瘤免疫反應(yīng)的一種失衡狀態(tài)[19]。LMR是血液學檢測中常規(guī)項目,有重現(xiàn)性好、易獲得、價格低廉等優(yōu)點。因此本研究采用LMR來了解宮頸鱗癌患者的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),進而預測其預后。在本次對196例宮頸鱗癌患者的回顧性研究中,通過運用ROC曲線法確定術(shù)前LMR的最佳截點值為4.57,此時約登指數(shù)最大,靈敏度與特異度達到最大,曲線下面積為0.726,說明LMR對宮頸鱗癌患者術(shù)后生存有著較好的預測價值。根據(jù)最佳截點值將患者分為高LMR組和低LMR組,高LMR組與低LMR組在腫瘤FIGO分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤深度、E-cadherin、Ki-67蛋白表達水平之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而在其他各臨床病理特征上則差異不明顯，提示LMR可能促進宮頸鱗癌的發(fā)生發(fā)展。Log-rank單因素分析結(jié)果顯示:術(shù)前LMR≤4.57是宮頸鱗癌患者OS的風險因素,提示LMR較低的患者機體免疫狀態(tài)不佳、抵抗力差,腫瘤惡性程度較高,預后較差。Cox多因素分析顯示:術(shù)前低LMR值是宮頸鱗癌患者死亡的獨立危險因素(P<0.05),提示宮頸鱗癌患者的術(shù)后生存時間與LMR有關(guān),說明患者炎癥反應(yīng)及免疫狀況在宮頸鱗癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。

綜上所述,術(shù)前低LMR值可能預示宮頸鱗癌患者預后不良,這對臨床醫(yī)生判斷患者預后有一定的指導意義。然而,得出以上結(jié)論的研究為回顧性的研究,LMR對宮頸鱗癌患者預后預測價值研究仍需進行大樣本的前瞻性和多中心研究。