王桂林, 俸瑞發(fā)

近年來(lái),甲狀腺癌的發(fā)病率呈全球化激增趨勢(shì),已成為增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤[1-2]。手術(shù)仍是目前治療甲狀腺癌的首選方式,其中腺葉或全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是常用的手術(shù)方式之一[3],主要的手術(shù)并發(fā)癥是甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷,這與其特殊的解剖位置關(guān)系密切。甲狀腺癌術(shù)中如何徹底清掃淋巴結(jié),又能有效原位保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)功能,已成為目前甲狀腺外科關(guān)注的焦點(diǎn)。納米炭具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性,將其用于甲狀腺癌手術(shù)中,通過(guò)染色可明顯區(qū)分甲狀旁腺及淋巴結(jié),從而可以有效地避免甲狀旁腺誤切。目前報(bào)道多是針對(duì)納米炭對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用,而對(duì)喉返神經(jīng)保護(hù)作用的研究尚少見(jiàn)。本研究將納米炭應(yīng)用于行全甲狀腺切除的甲狀腺癌患者手術(shù)中,旨在探討其對(duì)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)保護(hù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2018年8月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科收治的甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):① 雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者;② 手術(shù)方式為全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。診斷、手術(shù)指征及手術(shù)方式參照2012版中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):① 非分化型甲狀腺癌患者;② 既往有甲狀腺手術(shù)者;③ 術(shù)前喉鏡檢查有聲帶麻痹或術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受侵者;④ 術(shù)前即有甲狀旁腺功能減退者。按上述標(biāo)準(zhǔn)最終納入符合條件的患者112例,其中男17例,女95例,年齡19～71歲,平均年齡(53.40±1.69)歲。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)均分為兩組,觀察組和對(duì)照組。觀察組中男11例,女45例;平均年齡(52.37±1.87)歲。對(duì)照組中男6例,女50例;平均年齡(53.26±2.13)歲。兩組性別(χ2=1.734)、年齡(t=0.226)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者或家屬均對(duì)實(shí)驗(yàn)知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管全麻,所有術(shù)者均為同一人。觀察組患者沿頸前低位皮紋作弧形切口,切開頸白線及甲狀腺假被膜,向兩側(cè)游離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,顯露甲狀腺雙側(cè)葉淺層,勿損傷真被膜及游離周圍組織過(guò)多,以免納米炭外溢使周圍組織黑染影響術(shù)野觀察。用1 ml注射器抽取納米炭混懸液0.5 ml(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041829),在腫瘤周圍甲狀腺正常組織較多部位緩慢注射。進(jìn)針0.3～0.5 cm,注射前回抽,避免注入血管,每側(cè)腺葉注射量0.1～0.3 ml,腺體較大時(shí)可在上下極多點(diǎn)注射。拔針后用紗布按壓注射點(diǎn),電刀凝閉,以免納米炭外溢。注射納米炭約1 min后，甲狀腺雙側(cè)葉及峽部呈黑色花斑樣改變(圖1)。等待5 min使納米炭充分?jǐn)U散(圖2),后手術(shù)切除甲狀腺雙側(cè)葉,快速病理證實(shí)為甲狀腺癌后再行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后仔細(xì)檢查標(biāo)本,誤切甲狀旁腺置于冰鹽水中保存,快速病理確認(rèn)后同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)種植。對(duì)照組患者術(shù)中均未使用納米炭,手術(shù)方式同前。

圖1 注射納米炭1 min后甲狀腺雙側(cè)葉及峽部黑色花斑樣改變

注:箭頭所示分別為右喉返神經(jīng)和右下甲狀旁腺圖2 注射納米炭5 min后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及部分淋巴管黑染

1.3 測(cè)量指標(biāo) ① 術(shù)前和術(shù)后第1、3、30天時(shí)分別測(cè)量?jī)山M患者血鈣和甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)水平。② 統(tǒng)計(jì)兩組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目,計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。③ 統(tǒng)計(jì)兩組甲狀旁腺誤切率,誤切甲狀旁腺包括術(shù)中經(jīng)快速病理證實(shí)后種植和術(shù)后常規(guī)病理發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織的數(shù)目。④ 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后低鈣血癥情況。暫時(shí)性低鈣血癥為住院期間或術(shù)后半年內(nèi)經(jīng)補(bǔ)鈣治療后癥狀消失,復(fù)查PTH和血鈣正常者;術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PTH、血鈣仍未恢復(fù)正常者為永久性低鈣血癥。⑤ 觀察兩組患者術(shù)后聲音嘶啞情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后血鈣及PTH水平比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第30天的血鈣、PTH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后第1、3天的血鈣、PTH水平均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)血鈣和PTH水平比較

組別n血鈣(mmol/L)PTH(ng/L)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第30天術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第30天 對(duì)照組562.30±0.021.96±0.061.72±0.031.99±0.03 36.18±9.0213.79±2.5617.76±5.5328.64±3.35 觀察組562.31±0.022.18±0.032.01±0.052.16±0.02 35.62±8.0625.43±5.6828.33±6.6232.05±4.65 t值0.7132.7684.5741.974 0.76310.74510.3741.292 P值0.4300.037<0.0010.056 0.434<0.001<0.0010.073

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)檢出情況比較 觀察組病理檢出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)404枚,平均每例(7.2±2.3)枚。對(duì)照組檢出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)242枚,平均每例(4.3±1.9)枚,觀察組明顯多于對(duì)照組(t=7.163,P=0.001)。觀察組、對(duì)照組術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為26.2%(106/404)、35.9%(87/242),兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.338,P=0.126)。

2.3 甲狀旁腺誤切數(shù)目比較 觀察組、對(duì)照組甲狀旁腺誤切率分別為7.1%(4/56)、23.2%(13/56),觀察組低于對(duì)照組(χ2=5.625,P=0.018)。

2.4 術(shù)后低鈣血癥情況比較 觀察組、對(duì)照組暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生率分別為12.5%(7/56)、28.6%(16/56),觀察組低于對(duì)照組(χ2=4.425,P=0.035)。觀察組無(wú)永久性低鈣血癥發(fā)生,對(duì)照組有2例永久性低鈣血癥患者,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.082,P=0.043)。

2.5 喉返神經(jīng)損傷情況比較 觀察組、對(duì)照組暫時(shí)性聲嘶的發(fā)生率分別為10.7%(6/56)、23.2%(13/56),觀察組低于對(duì)照組(χ2=5.124,P=0.024),兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常,均無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。

3 討論

乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理類型,早期較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是分化型甲狀腺癌根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)步驟[3,5-7],已成為多數(shù)專家共識(shí)。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷是其主要的手術(shù)并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷率為0.3%～18.9%,術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀腺旁腺功能低下的發(fā)生率分別為14%～60%和4%～11%[8-9]。永久性的喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要因素。因此,術(shù)中必須高度重視喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能的保護(hù),國(guó)內(nèi)學(xué)者已形成共識(shí),并推出相關(guān)指南,其目的就是為規(guī)范甲狀腺手術(shù)操作,提高手術(shù)安全性[10-11]。近年來(lái),隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的臨床應(yīng)用,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率已明顯下降[12-13]。但甲狀旁腺功能損傷導(dǎo)致的術(shù)后低鈣血癥依然是困擾甲狀腺外科手術(shù)的難題,如何降低中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺的損傷已成為甲狀腺外科的研究熱點(diǎn)[14]。

甲狀旁腺為內(nèi)分泌腺體,活體棕黃色,呈扁橢圓形,直徑約3～6 mm,外有薄層的結(jié)締組織膜包裹,數(shù)目不定,位置易變。尤其是下旁腺,位置變異較大,甲狀腺下極后緣、腺葉前面、胸腺內(nèi)均可存在。術(shù)中肉眼難辨,尋找困難,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)容易造成甲狀旁腺供應(yīng)血管損傷,甚至誤切[15]。有學(xué)者使用亞甲藍(lán)標(biāo)記甲狀旁腺,但越來(lái)越多的研究表明,正常甲狀旁腺組織染色率很低,效果不佳,且使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)容易造成術(shù)中淋巴結(jié)殘留[16]。放射性核素使用具有一定的作用,但因其具有放射性,難以大規(guī)模推廣應(yīng)用。

納米炭混懸液具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性,注射后可迅速進(jìn)入淋巴管,聚集、滯留在淋巴結(jié),示蹤速度快,黑染率高,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),與周圍組織色彩對(duì)比度高。近年已逐漸應(yīng)用于乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌術(shù)中淋巴結(jié)示蹤、清掃,甲狀腺癌手術(shù)中亦有使用,并取得了良好的臨床效果[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺組織內(nèi)注射納米炭后腺體迅速呈黑色花斑樣改變,其引流區(qū)域的淋巴管和淋巴結(jié)逐漸被黑染,而甲狀旁腺不被黑染,使之容易區(qū)別、辨認(rèn),從而減少誤切。甲狀腺及區(qū)域淋巴管和淋巴結(jié)的黑染,使術(shù)區(qū)背景顏色改變,對(duì)于喉返神經(jīng)的顯露也變得相對(duì)容易,減少了反復(fù)探查所帶來(lái)的損傷。一些隱匿的淋巴結(jié),如喉返神經(jīng)深部、胸腺后方,經(jīng)納米炭黑染后更容易識(shí)別,提高了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性。本研究結(jié)果顯示,使用納米炭手術(shù)的患者血鈣、PTH水平優(yōu)于對(duì)照組,術(shù)后第3天尤為明顯。與對(duì)照組相比,觀察組術(shù)后甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷率均顯著降低,這與部分學(xué)者的研究結(jié)果類似[19-20]。另外,本研究中觀察組淋巴結(jié)檢出數(shù)明顯多于對(duì)照組,但淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移率兩組間比較卻無(wú)明顯差異,這與以往的一些研究結(jié)果不同[21]。筆者認(rèn)為,這可能與術(shù)后病理醫(yī)師對(duì)淋巴結(jié)的辨識(shí)、提取有關(guān)。未經(jīng)納米炭染色時(shí),從大體標(biāo)本中易于檢出的多為體積大,質(zhì)地硬,特別是癌轉(zhuǎn)移腫大明顯的淋巴結(jié),因此轉(zhuǎn)移率較高。而應(yīng)用納米炭后淋巴結(jié)黑染,清掃數(shù)量明顯提高,一些未有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也容易得到辨別、提取行常規(guī)病理檢查。但是否還受其他因素影響仍需進(jìn)一步研究,如病理亞型、腫瘤分期等。

目前,納米炭應(yīng)用于甲狀腺癌中的積極作用已得到證實(shí),但仍面臨著一些問(wèn)題,如其市場(chǎng)價(jià)格仍較為昂貴,大規(guī)模應(yīng)用無(wú)疑會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為,一些風(fēng)險(xiǎn)較高的甲狀腺癌手術(shù)可以積極使用,如全甲狀腺切除、再次手術(shù)切除對(duì)側(cè)腺葉以及術(shù)前既有甲狀旁腺功能減退的患者。另外,對(duì)于低年資甲狀腺外科醫(yī)師,初期獨(dú)立手術(shù)時(shí)亦建議使用,以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,在甲狀腺癌行全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用納米炭可清楚辨別甲狀旁腺和淋巴結(jié),能有效降低甲狀旁腺誤切及喉返神經(jīng)損傷率,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。