張林花, 胡婷婷, 劉方舟, 楊翠梅, 張園

甲狀腺腫瘤是常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤,近年來(lái)已成為發(fā)病率上升速度最快的腫瘤[1]。手術(shù)治療是甲狀腺腫瘤最主要的治療方法。甲狀腺術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、出血、神經(jīng)損傷、低鈣血癥等。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟進(jìn)步、有效抗生素和神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用以及甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率的不斷升高,使低鈣血癥成為行甲狀腺手術(shù)特別是全甲狀腺切除術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2-3]。低鈣血癥輕者可無(wú)癥狀或者表現(xiàn)為口周、面部、四肢感覺(jué)異常及針刺麻木感,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直、痙攣性抽搐,甚至發(fā)生喉和膈肌痙攣,引起窒息死亡。當(dāng)出現(xiàn)低鈣癥狀后再處理,或者處理不及時(shí)會(huì)給患者心靈帶來(lái)極大的創(chuàng)傷,影響生活質(zhì)量[4],因此對(duì)低鈣血癥的預(yù)防至關(guān)重要。本研究制定了全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的規(guī)范化護(hù)理方案,并進(jìn)行了臨床實(shí)踐,效果滿意,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取方便抽樣的方法選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科2017年6月至11月規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施前行全甲狀腺切除且術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的患者為對(duì)照組,2018年1月至7月方案實(shí)施后行全甲狀腺切除且出現(xiàn)低鈣血癥的患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):① 患者行全甲狀腺切除及雙中心區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后第1天血鈣低于2.08 mmol/L。② 術(shù)前血鈣、甲狀旁腺素均正常,無(wú)頸部手術(shù)史,手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)師操作。③ 年齡>18歲。④ 同意并自愿參加本研究,具有文字理解及語(yǔ)言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn):① 既往出現(xiàn)低鈣癥狀。② 既往有精神病史。③ 既往有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙及嚴(yán)重慢性病或慢性疼痛者。④ 營(yíng)養(yǎng)篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者。

1.2 研究方法

對(duì)照組:給予甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的常規(guī)護(hù)理方法,主要是對(duì)癥處理、用藥護(hù)理及飲食指導(dǎo)。觀察組:首先成立甲狀腺腫瘤術(shù)后低鈣血癥規(guī)范化護(hù)理管理小組,小組成員通過(guò)查詢相關(guān)教材、指南,檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),收集主題為甲狀腺術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退及規(guī)范化護(hù)理等方面的文獻(xiàn),對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果經(jīng)小組共同討論最終納入相關(guān)指南3篇、文獻(xiàn)18篇、教材2本。結(jié)合我科低鈣血癥患者的病因分析結(jié)果及新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù),制定全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的規(guī)范化護(hù)理方案初稿,進(jìn)行臨床試運(yùn)行1個(gè)月,根據(jù)實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行完善,最終制定了甲狀腺術(shù)后低鈣血癥規(guī)范化護(hù)理方案流程(圖1)、患者入院評(píng)估表、低鈣癥狀登記表及低鈣血癥宣教制度。對(duì)每個(gè)案例督查方案落實(shí)情況,減少人為偏差。然后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)行規(guī)范化護(hù)理方案,具體措施如下。

圖1 全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥規(guī)范化護(hù)理實(shí)施流程圖

1.2.1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 結(jié)合營(yíng)養(yǎng)篩查表,評(píng)估患者年齡、性別、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)長(zhǎng),是否行全甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃。根據(jù)這些低鈣血癥的影響因素[3],判斷患者是否有發(fā)生低鈣的高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高齡、女性、手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的低鈣高風(fēng)險(xiǎn)患者要進(jìn)行疾病知識(shí)宣教,使其消除焦慮、抑郁心理,能夠積極配合治療。

1.2.2 血鈣及甲狀旁腺激素(PTH)監(jiān)測(cè) 甲狀腺手術(shù)后24～72 h發(fā)生低鈣血癥的概率最高,癥狀最重[5],考慮到頻繁抽血給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和生理困擾,以及術(shù)后補(bǔ)鈣對(duì)血鈣的影響,本方案選擇術(shù)后第1、3、5天清晨抽血查血鈣及PTH,對(duì)存在血鈣及PTH降低的患者,給予規(guī)范用藥,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)及護(hù)理。

1.2.3 病情觀察 低鈣血癥的早期癥狀表現(xiàn)為無(wú)力、顏面四肢麻木、肌肉震顫,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生手足抽搐、手部呈雞爪形、呼吸困難、喉痙攣,早期發(fā)現(xiàn)低鈣癥狀將利于對(duì)癥狀的控制,緩解患者緊張情緒。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察與溝通,尤其重視晚夜間、清晨等高危時(shí)段的病情觀察。對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、血壓計(jì)袖帶長(zhǎng)時(shí)間捆綁引起的肢體麻木要學(xué)會(huì)鑒別。對(duì)于血鈣正常但患者仍有麻木感的,可能與遲發(fā)低鈣血癥或心理因素有關(guān),護(hù)士要做好心理疏導(dǎo),緩解臨床癥狀。

1.2.4 靜脈用藥護(hù)理 研究顯示行全甲狀腺切除、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍大、年齡較大的患者發(fā)生低鈣血癥的概率較高[3,6],早期難以通過(guò)血鈣水平來(lái)判斷低鈣血癥的嚴(yán)重程度,低鈣癥狀發(fā)生后再處理會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生不良的影響,因此對(duì)低鈣血癥的預(yù)防至關(guān)重要。本研究對(duì)甲狀腺全切患者術(shù)后3 d內(nèi)予10%葡萄糖酸鈣20 ml加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注以預(yù)防低鈣血癥,每天1～2次。鈣劑為刺激性藥物,對(duì)外周靜脈及皮下組織刺激性較強(qiáng)。研究表明使用留置針的患者靜脈炎發(fā)生率遠(yuǎn)低于使用鋼針的患者[7],因此輸注鈣劑時(shí)應(yīng)使用外周靜脈留置針,速度不宜過(guò)快,做好沖封管。用藥過(guò)程中護(hù)士應(yīng)多觀察局部皮膚及血管情況,若出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹等癥狀及時(shí)處理,更換注射部位,給予抬高患肢、使用硫酸鎂濕熱敷、水膠體敷料外貼等對(duì)癥處理。

1.2.5 口服鈣劑護(hù)理 本科行全甲狀腺切除的患者術(shù)后第1天即開(kāi)始口服鈣爾奇D治療,年齡較大的女性及出現(xiàn)低鈣癥狀的患者加服骨化三醇膠丸。護(hù)士應(yīng)做好口服鈣劑的用藥指導(dǎo),告知分次口服比一次大劑量口服吸收率好,口服鈣劑與左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))應(yīng)間隔4 h以上,以免影響優(yōu)甲樂(lè)的吸收,睡前、隨餐及餐后1 h服用鈣劑最利于吸收,避免與牛奶、豆制品等高磷食物同服,補(bǔ)鈣期間少食含草酸多的蔬菜等。

1.2.6 心理護(hù)理 在我院心理護(hù)理學(xué)組的指導(dǎo)下,護(hù)理人員運(yùn)用心理評(píng)定量表,根據(jù)患者的年齡、性格、文化程度、心理特征制定個(gè)性化的心理護(hù)理計(jì)劃。對(duì)于慢性低鈣血癥或者間斷產(chǎn)生低鈣癥狀的患者,可轉(zhuǎn)移其注意力,指導(dǎo)患者放松全身,運(yùn)用心理暗示等方法感知治療效果。使患者保持良好的心態(tài)積極面對(duì)疾病。

1.2.7 飲食護(hù)理 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈣低磷食物,一般高鈣食物含磷也高,因此告知一般正常進(jìn)食,不過(guò)量就行。對(duì)于牛奶、魚(yú)肉、蛋禽類含鈣高的食物可多食。含磷較高的骨頭、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、豆制品不可食用過(guò)多。

1.2.8 延續(xù)護(hù)理 護(hù)士做好電話隨訪,對(duì)有癥狀的患者進(jìn)行隨訪跟蹤并做好記錄。告知患者出院后復(fù)診時(shí)間,出院后繼續(xù)口服鈣劑者做好用藥指導(dǎo)和飲食宣教。需長(zhǎng)期補(bǔ)鈣患者,囑其多飲水,進(jìn)食粗纖維食物,防止結(jié)石與便秘。指導(dǎo)患者自我觀察低鈣癥狀的方法,定期復(fù)查血鈣及甲狀腺功能,根據(jù)血鈣情況,遵醫(yī)囑調(diào)整鈣劑用量,并介紹高鈣血癥的癥狀,出現(xiàn)血鈣異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 低鈣血癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后血鈣恢復(fù)到正常的時(shí)間及兩組患者發(fā)生癥狀性低鈣血癥(口周或手足麻木、手足搐搦、喉痙攣)例數(shù)。

1.3.2 患者滿意度調(diào)查 采用我院的患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,共8個(gè)條目,采用Likert 3級(jí)評(píng)分法,既滿意3分,一般2分,不滿意1分。預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度為0.957。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

觀察組與對(duì)照組各納入50例,兩組患者的性別、年齡、文化程度、付費(fèi)方式、病情、并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 一般資料兩組比較(n=50)

臨床特征觀察組對(duì)照組χ2/t值P值 年齡(歲,x±s)43.9±13.348.4±15.10.2940.589 性別 [例(%)]0.1980.412 男13(26)15(30) 女37(74)35(70) 受教育程度[例(%)]0.3600.345 初中及以下23(46)26(52) 高中及以上27(54)24(48) 醫(yī)保方式 [例(%)]1.4780.156 醫(yī)保24(48)18(36) 非醫(yī)保26(52)32(64) 術(shù)后出血 [例(%)]0.0001.000 是1(2)1(2) 否49(98)49(98) 氣管切開(kāi) [例(%)]1.0100.500 是1(2)0(0) 否49(98)50(100)頸側(cè)淋巴結(jié)清掃 [例(%)]0.3960.338 是16(32)19(38) 否34(68)31(62)

2.2 癥狀性低鈣血癥發(fā)生率比較

兩組患者血鈣平均在術(shù)后第5天左右恢復(fù)正常,對(duì)照組平均每例血鈣和PTH檢測(cè)2.4次,觀察組為4.6次。對(duì)照組低鈣癥狀發(fā)生率為58%,觀察組低鈣癥狀發(fā)生率為20%,顯示方案實(shí)施后低鈣癥狀發(fā)生率下降了38%。其中,觀察組肢端麻木感發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組的手足搐搦和喉痙攣發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 癥狀性低鈣血癥發(fā)生率兩組比較[n=50,例(%)]

低鈣癥狀觀察組對(duì)照組χ2值P值 麻木感9(18)22(44)7.9010.004 手足搐搦1(2)6(12)2.4580.117 喉痙攣0(0)1(2)1.0100.500

2.3 患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度的比較

觀察組總體滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中,觀察組在五個(gè)方面的滿意度提升明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理質(zhì)量滿意度兩組比較

滿意度問(wèn)卷?xiàng)l目觀察組對(duì)照組t值P值 在您住院期間,是否有相 對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)您 的護(hù)理工作2.96±0.192.66±0.633.2300.002 在你住院期間,您對(duì)護(hù)理 人員的服務(wù)態(tài)度是否滿意2.98±0.142.94±0.241.0160.312 當(dāng)你尋求護(hù)士幫助時(shí),您 對(duì)護(hù)士給予的答復(fù)和幫 助是否滿意2.94±0.242.76±0.472.3860.019 您對(duì)護(hù)士向您介紹的檢查、 手術(shù)、用藥、病房規(guī)章制 度和相應(yīng)的指導(dǎo)滿意嗎?2.92±0.272.64±0.632.8770.005 您對(duì)護(hù)士的護(hù)理技術(shù) 滿意嗎?2.90±0.302.84±0.470.7610.448 當(dāng)您需要時(shí),您對(duì)護(hù)士為 您提供的生活照顧方面 的工作是否滿意2.86±0.352.64±0.602.2440.027 當(dāng)您需要護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)的 幫助時(shí),您對(duì)護(hù)士長(zhǎng)或 者組長(zhǎng)的幫助是否滿意2.96±0.192.98±0.140.5810.562 您對(duì)護(hù)士介紹的出院注意 事項(xiàng)和康復(fù)指導(dǎo)是否滿意2.98±0.142.78±0.462.9120.004 總體滿意度2.94±0.042.78±0.133.1660.007

3 討論

3.1 規(guī)范化護(hù)理方案的實(shí)施降低了全甲狀腺切除術(shù)后低鈣癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度

本研究結(jié)果顯示,實(shí)施規(guī)范化護(hù)理方案后患者低鈣癥狀的發(fā)生率降低,癥狀輕微,無(wú)嚴(yán)重低鈣癥狀發(fā)生,其中麻木感癥狀明顯減少。引起低鈣血癥的主要原因?yàn)樾g(shù)中甲狀旁腺血運(yùn)障礙、腺體受損、誤切引起的甲狀旁腺功能減退。其他原因還包括:① 術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中術(shù)后大量補(bǔ)液,使血鈣稀釋,尿鈣大量排出。② 術(shù)中操作擠壓引起降鈣素大量釋放;③ 術(shù)前鈣代謝障礙、甲狀腺功能提高導(dǎo)致的“骨饑餓”,術(shù)后正常后導(dǎo)致的血鈣降低[8]。雖然低鈣血癥大部分為暫時(shí)性的,但血鈣數(shù)值的高低與臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不呈正比[9],如果低鈣血癥處理不及時(shí)，對(duì)患者的生理、心理均會(huì)產(chǎn)生不良后果,還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,嚴(yán)重者可發(fā)展為永久性低鈣血癥,影響患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化護(hù)理方案是對(duì)甲狀腺腫瘤患者全甲狀腺切除術(shù)后的全程管理,術(shù)前的評(píng)估是第一步,通過(guò)入院評(píng)估表篩查出術(shù)后可能出現(xiàn)低鈣血癥的高?；颊?采取個(gè)體化護(hù)理術(shù)前干預(yù)措施,與醫(yī)生共同商量制定治療方案。術(shù)前充分的心理護(hù)理、健康教育,能使患者對(duì)低鈣癥狀有所了解,護(hù)患配合度高,患者學(xué)會(huì)采取全身肌肉放松的應(yīng)對(duì)措施以減輕術(shù)后手足麻木感[10]。其次,通過(guò)術(shù)后聯(lián)續(xù)3天預(yù)防性補(bǔ)鈣,規(guī)范的個(gè)體化術(shù)后護(hù)理干預(yù),包括飲食宣教、用藥宣教等,提高了患者的依從性,患者能正確反饋低鈣癥狀的程度,知曉低鈣癥狀的應(yīng)對(duì)措施,減輕因過(guò)度緊張引起的癥狀加重。方案實(shí)施后,患者血鈣、PTH監(jiān)測(cè)次數(shù)提高,說(shuō)明護(hù)士對(duì)低鈣血癥的預(yù)防意識(shí)增強(qiáng),術(shù)后密切觀察病情,及時(shí)與醫(yī)生溝通,為高?；颊哌M(jìn)行相關(guān)檢查,早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防低鈣并發(fā)癥,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作意識(shí)。

3.2 規(guī)范化護(hù)理方案提高了患者滿意度

實(shí)施規(guī)范化護(hù)理方案后,觀察組的總體滿意度高于對(duì)照組。特別是在是否有相對(duì)固定護(hù)士負(fù)責(zé),對(duì)護(hù)士的答復(fù)是否滿意,對(duì)護(hù)士給予的檢查、手術(shù)、用藥指導(dǎo)、規(guī)章指導(dǎo)、生活護(hù)理、出院指導(dǎo)方面,滿意度提升最大。主要原因有:① 實(shí)施規(guī)范化護(hù)理方案后,護(hù)士對(duì)低鈣血癥的臨床知識(shí)掌握的更加全面,預(yù)防護(hù)理知識(shí)得到提高,操作、健康宣教更規(guī)范細(xì)致,能識(shí)別低鈣血癥的高危人群,采取預(yù)見(jiàn)性的措施,讓患者感受到護(hù)士的專業(yè)及關(guān)心,這與吳欣娟等[11]的研究結(jié)果一致。② 規(guī)范化護(hù)理方案更加重視患者的健康指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食用藥護(hù)理及出院指導(dǎo),因此滿意度調(diào)查表中關(guān)于此方面的得分明顯提高。③ 實(shí)施規(guī)范化護(hù)理方案后患者對(duì)低鈣血癥的知識(shí)較前了解,護(hù)患溝通更細(xì)致,減少了患者生理痛苦和心理焦慮,提高了患者對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意度。兩組患者在對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、對(duì)護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)的幫助是否滿意方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與我們一直重視護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)規(guī)范有關(guān),方案實(shí)施前此方面已經(jīng)做得比較好,護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)對(duì)患者的需求能及時(shí)提供幫助。

3.3 規(guī)范化護(hù)理方案是一個(gè)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程

本研究成立了規(guī)范化護(hù)理小組,制定了相關(guān)文書(shū)及甲狀腺術(shù)后低鈣血癥規(guī)范化護(hù)理流程圖,護(hù)士是將規(guī)范化護(hù)理方案運(yùn)用到臨床的直接人員,是這一方案的執(zhí)行者也是監(jiān)控者,使得規(guī)范化護(hù)理方案成為一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程,具有較好的臨床應(yīng)用意義。護(hù)理人員對(duì)方案及低鈣知識(shí)的掌握是規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施的重要保障。通過(guò)實(shí)踐和規(guī)范化培訓(xùn),及時(shí)更新和提高了護(hù)士的低鈣血癥知識(shí)，為患者提供個(gè)體化、規(guī)范化的護(hù)理措施及健康宣教,從而使患者低鈣癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度降低,護(hù)患心理相容度高,患者對(duì)護(hù)理的滿意度提高。規(guī)范化護(hù)理方案內(nèi)容全面,涵蓋了甲狀腺腫瘤患者低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、血鈣監(jiān)測(cè)、病情觀察、預(yù)防和護(hù)理、操作技術(shù)、健康教育等護(hù)理流程,有利于護(hù)士為患者提供高質(zhì)量、連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。本研究基于方案內(nèi)容,制定了方案落實(shí)的護(hù)理質(zhì)控表,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述,本研究制定了甲狀腺腫瘤行全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的規(guī)范化護(hù)理方案,通過(guò)培訓(xùn)實(shí)施,使護(hù)士形成了規(guī)范化的護(hù)理理念,提高了低鈣血癥的預(yù)防意識(shí),降低了臨床低鈣癥狀的發(fā)生率和低鈣癥狀的嚴(yán)重程度,提高了患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度,優(yōu)化了護(hù)理工作,值得臨床推廣。本研究為歷史對(duì)照研究,可能存在因診治水平變化引起的偏倚。未來(lái)可針對(duì)低鈣血癥的延續(xù)護(hù)理進(jìn)一步深入研究,積極發(fā)揮規(guī)范化護(hù)理方案在甲狀腺腫瘤術(shù)后低鈣血癥預(yù)防、護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)。