李陽 莫合塔伯爾·莫敏 龔艷君 屈晨雪 霍勇

1 臨床資料

患者 女，68歲。主因“左足麻木2年，加重伴間歇性跛行半年”于2017年10月入北京大學第一醫(yī)院。臨床表現(xiàn)為間斷左足麻木2年，近半年加重伴跛行，腰椎核磁示L1～S1椎間盤突出，為行手術收入骨科。既往乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性30年，糖尿病病史12年。否認高血脂、卒中、外周血管疾病史；否認吸煙史及心臟病家族史。入院查體：血壓130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率105次/分，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音；未見異常血管征，雙下肢無水腫。實驗室檢查示：心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）2.790 ng/ml（參考范圍0～0.03 ng/ml），肌酸激酶（creatine kinase，CK）及肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）均正常。心電圖示：竇性心律，未見病理性Q波及ST-T改變。初步診斷：不排除急性非ST段抬高型心肌梗死，腰椎間盤突出，糖尿病。遂暫緩手術而轉入心內科。

患者病程中無胸痛、胸悶癥狀，多次復查心電圖無動態(tài)ST-T改變。監(jiān)測cTnI始終高于正常上限值（2.790 ng/ml→3.685 ng/ml→3.456 ng/ml→2.930 ng/ml），心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、肌紅蛋白、CK、CK-MB等均持續(xù)正常，B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）輕度升高161～263 pg/ml（參考范圍＜100 pg/ml）。另查血小板計數(shù)減低89×109/L，總膽紅素輕度升高23.7 μmol/L（參考范圍＜20 μmol/L），三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素均明顯升高，促甲狀腺素（thyroidstimulating hormone，TSH）＜0.001 μU/ml（參考范圍0.55～4.78 μU/ml），促甲狀腺受體抗體陽性2.45（參考范圍0～1.75），HBsAg/乙型肝炎e抗體/乙型肝炎核心抗體陽性（小三陽），乙型肝炎病毒-脫氧核糖核酸檢測陽性6.43×105U/L（參考范圍＜100 U/L），類風濕因子升高171 U/ml（參考范圍＜30 U/ml），而白細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞沉降率、谷丙轉氨酶、肌酐、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體、糖化血紅蛋白、腫瘤標志物、抗核抗體、抗可溶性抗原抗體、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、血尿免疫固定電泳、巨細胞病毒/EB病毒及其他心肌炎相關病毒免疫球蛋白M等均無明顯異常。超聲心動圖示：左心房擴大，左心室射血分數(shù)正常（72.5%），未見節(jié)段性室壁運動異常。完善冠狀動脈造影示：右冠狀動脈中段10%～20%斑塊浸潤，其余血管未見明顯狹窄。心肌增強磁共振成像示：左心室心肌未見增厚或變薄，其內未見異常信號；左心室心肌收縮及舒張功能未見明顯減低；灌注掃描左心室各段心肌未見明確異常灌注灶，延時掃描左心室心肌未見明確延遲強化。超聲心動圖示：甲狀腺彌漫腫大，肝彌漫性改變、肝硬化不除外。骨髓穿刺及活檢無明顯異常。該患者cTnI始終偏高，但并無冠心病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、系統(tǒng)性疾病等心肌損傷疾病依據(jù)。此外，患者血小板計數(shù)下降、膽紅素升高、類風濕因子升高，經過?？圃u估考慮乙型肝炎病毒感染相關可能性大。

患者無心肌損傷疾病依據(jù)，但cTnI升高，且其他心肌標志物如cTnT均正常，故考慮不除外患者cTnI假陽性可能。本院常規(guī)cTnI檢測儀器為美國Beckman Coulter公司DxI 800化學發(fā)光免疫分析儀。分別使用Radiometer AQT90（時間分辨免疫熒光法）、SIEMEMS Centaur CP（化學發(fā)光法）檢測cTnI，Roche（免疫金標記法）檢測cTnT，結果則均為陰性?？紤]存在干擾因素導致cTnI假陽性可能性大。將同批樣本送至Beckman Coulter公司使用阻斷試劑驗證，與未添加阻斷劑的患者原始樣本相比，添加堿性磷酸酶突變蛋白或牛免疫球蛋白G樣本所測cTnI濃度相近且均為陽性；而添加山羊免疫球蛋白G或嗜異性抗體阻斷劑樣本所測cTnI濃度降低，但仍超出正常范圍。該患者體內存在嗜異性抗體（如人抗鼠抗體和人抗山羊抗體）及其他潛在未知干擾因素，造成了cTnI檢測假陽性。

患者最終診斷：心肌肌鈣蛋白升高原因未明，假陽性可能；Grave病，甲狀腺功能亢進癥；乙型病毒性肝炎，活動期，肝硬化代償期；類風濕因子陽性，血小板計數(shù)下降，乙型肝炎病毒感染相關可能性大。予抗乙型肝炎病毒、甲硫咪唑治療，擬待甲狀腺功能穩(wěn)定后擇期行腰椎手術?；颊叻?個月后復查cTnI水平同前，血小板計數(shù)無明顯下降，凝血功能、肝功能無明顯變化，TSH 0.01 μU/ml，順利行腰椎手術。

2 討論

cTnI的檢測對心肌損傷具有較高的敏感性和特異性，目前已被歐洲心臟病學會、美國心臟病學會等作為評估急性冠狀動脈綜合征的主要指標之一，并對預后具有預測價值［1-3］。諸如缺血、感染、炎癥、創(chuàng)傷、浸潤性疾病等多種因素均可能導致cTnI升高；而cTnI的檢測可能受到血液中的某些干擾物質、不同檢測儀器及方法等影響，導致假陽性或假陰性可能，為患者及臨床工作者帶來額外的醫(yī)療負擔和潛在的醫(yī)療隱患［4-5］。Fleming等［6］報道，cTnI檢測的假陽性率約3.1%。目前國外已有部分研究報告不同檢測儀器出現(xiàn)cTnI假陽性的案例［7-10］，但國內尚缺乏針對cTnI假陽性具體原因進行驗證的相關報道。在臨床工作中，當cTnI的檢測結果與患者臨床表現(xiàn)不完全一致時，需警惕有無檢測誤差的可能。

多種因素可能會導致cTnI假陽性，常見原因如表1所示。結合本例患者，無分析錯誤、纖維蛋白凝塊、標本中的微粒、血中內源性成分干擾（溶血、黃疸、乳糜）、高濃度的堿性磷酸酶、免疫復合物等原因，不除外類風濕因子（rheumatoid factor，RF）干擾可能，但患者RF水平輕度升高，且既往研究提示Beckman儀器抗RF干擾較其他方法更強［11］，因此考慮可能性不大。本研究中，該患者同時存在乙型肝炎病毒感染和Graves病，其合并cTnI假陽性暫未有文獻進行報道。本中心推測乙型肝炎、Graves病作為一種自身免疫性疾病，可能對免疫法檢測cTnI產生潛在影響，但尚有待于進一步研究。結合阻斷試劑驗證結果，最終證明該患者體內存在嗜異性抗體及其他潛在未知干擾因素，造成了cTnI檢測假陽性。

嗜異性抗體指缺乏明確的動物血清或動物免疫球蛋白的刺激，由人體免疫系統(tǒng)分泌的與動物免疫球蛋白具有低親和力的一種內源性干擾抗體。常見的為人抗動物抗體（如人抗鼠抗體）等。嗜異性抗體產生的途徑包括動物接觸、食用奶酪等動物蛋白、動物細胞輔助治療、注射疫苗、免疫抑制藥物、輸血、自身免疫疾病、特殊感染等。嗜異性抗體在體內相對穩(wěn)定存在，具備一定的濃度，通常無病理生理作用。但當通過免疫法對患者標本進行檢測時，嗜異性抗體可與試劑中抗體Fc或者F（ab）段的決定簇結合，從而干擾免疫反應（圖1）［12］。除了可能影響cTnI檢測，也可能對腫瘤標志物（CA-125、CEA等）、TSH、黃體生成素、卵泡刺激素、人絨毛膜促性腺激素等多種采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測的蛋白產生影響［13］。

目前陸續(xù)有學者報道嗜異性抗體所致cTnI假陽性的病例。一項總結嗜異性抗體干擾肌鈣蛋白檢測的綜述提出，總體人群該干擾現(xiàn)象發(fā)生率為0.1%～3.1%，在某些特殊人群可高達50%，且在不同檢測系統(tǒng)均有個案報道［14］。此外有報道在不同疾病合并cTnI假陽性的案例，如嗜肺軍團菌肺炎［15］，一些罕見疾病如Canomad綜合征（慢性共濟失調神經病合并眼肌麻痹、IgM副蛋白血癥、冷凝集素血癥、神經節(jié)苷脂抗體陽性）［9］。上述研究推測cTnI假陽性可能與嗜異性抗體產生相關。針對曾有其他檢測結果呈假陽性的患者，或是曾有相應外源性抗原接觸史、輸血史的患者，以及有自身免疫性疾病的患者，在出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不一致的cTnI結果時，需考慮到檢測結果假陽性的可能［16］。當懷疑存在嗜異性抗體影響檢測結果時，對樣品進行連續(xù)稀釋測定通常顯示結果非線性，此外可以用替代性試驗和用嗜異性抗體阻斷劑、正常小鼠血清、Protein A柱、消除抗體（沉淀、過濾、萃?。┗蚓垡叶嫉确椒ㄈコ蓴_抗體重復檢測［19-21］。

表1 導致心肌肌鈣蛋白I 假陽性的常見原因

圖 1 嗜異性抗體干擾免疫分析示意圖 A.真陽性：抗原與檢測抗體及捕獲抗體結合，無嗜異性抗體干擾；B.假陰性：嗜異性抗體分別與檢測抗體與捕獲抗體結合，干擾后兩者與目標抗原的結合；C.假陽性：嗜異性抗體同時與檢測抗體及捕獲抗體結合，檢測信號表達為陽性

本例患者的診治過程也為臨床提供了經驗教訓。在進行阻斷劑驗證之前，對患者進行了大量的心臟方面排查，造成了較高的衛(wèi)生經濟學成本。如臨床中患者cTnI升高而無明確心肌損傷相關癥狀及體征，如有條件應盡快檢測嗜異性抗體等，及早考慮到cTnI假陽性可能。

現(xiàn)在的cTnI檢測技術已趨于成熟，但同時由于各種檢測方法采用的抗體以及反應試劑的不同，導致它們之間有很大的差異。目前面臨的主要問題是cTnI檢測的國際標準化，包括抗體、參照物和試劑等許多方面需要建立統(tǒng)一的標準。隨著這方面研究的深入，以及更好的抗體的出現(xiàn)與抗體標記技術的進步，將會進一步提高cTnI的診斷效能［11］。發(fā)現(xiàn)患者cTnI升高，首先需進行縝密的鑒別診斷，乃至需多科協(xié)作評估可能造成心肌損傷的原因；同時應動態(tài)監(jiān)測cTnI的變化，并完善其他心臟生物標志物系列檢查。而從檢驗角度，當cTnI檢測結果與臨床綜合表現(xiàn)不相符時，也需警惕檢測誤差可能，并對可能引起檢驗誤差的因素進行探討，應考慮換用其他方法重新檢測樣本，或者通過稀釋、阻斷抗體等方法判別干擾因素的存在。