楊鏡全，高明勇，周新韓，賀小紅，馬錦城

佛山市第一人民醫(yī)院影像科MR室，廣東佛山528000

前言

胎盤植入是指子宮底蛻膜發(fā)育不良或局部損失，導致胎盤絨毛組織穿透底蛻膜植入子宮肌層；當絨毛組織穿透漿膜層累及周圍臟器形成穿透性型植入，膀胱最易受累［1-2］。超聲是胎盤植入常見的診斷方式，但不能很好地顯示子宮后壁病變；磁共振成像（MRI）大視野成像可以發(fā)現(xiàn)各個方位的子宮疾?。?-4］。MRI產前檢查常用的快速序列是快速平衡穩(wěn)態(tài)采集（FIESTA）和單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）序列［5］。目前關于這兩種序列對胎盤植入征象顯示能力的研究較少。本研究比較這兩種序列的胎盤植入圖像質量以及診斷價值，以期為產前診斷序列選擇提供參考，提高產前診斷胎盤植入的能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取佛山市第一人民醫(yī)院2018年1月～12月收治疑似胎盤植入患者35 例為研究對象。患者年齡23～40 歲，平均（29.36±2.64）歲；孕周14～39 周，平均（30.37±2.09）周；孕次1～3次，平均（1.89±0.26）次。納入標準：（1）超聲檢查疑似為胎盤植入；（2）妊娠周期超過14周即處于孕中期以及晚期；（3）符合MRI檢查適應證；（4）均為單胎妊娠；（5）其后接受手術。排除標準：（1）非單胎妊娠；（2）存在MRI 檢查禁忌證患者；（3）MRI 檢查未完全完成者；（4）僅接受FIESTA和SSFSE 序列中一種檢查者；（5）患者子宮存在先天性畸形。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準以及患者或者患者家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法使用美國GE 公司生產的1.5T 超導型MRI 成像系統(tǒng)，線圈為腹部相控線圈?；颊哌M行檢查時應取仰臥位，足先進，子宮下部或者恥骨下緣對準中心位置，為保證線圈放置處于同一平面需要在患者子宮上下緣位置墊海綿墊。提前告知患者檢查注意事項，檢查前為使膀胱充盈需要憋尿，患者檢查時不注入釓劑，整個掃描從恥骨聯(lián)合處開始，在胎盤上緣結束。使用MRI FSE 序列，掃描序列以T2WI為主，T1WI為輔，了解母體子宮及盆腔情況。子宮橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描使用TFIESTA 和SSFSE 序列相結合。掃描方法與參數(shù)：先行常規(guī)盆腔掃描，再行FIESTA和SSFSE序列橫斷面、矢狀面、冠狀面3個方位掃描。FIESTA 參數(shù)為：TR/TE 3 ms/1.6 ms，帶寬83.33，視野44 mm×44 mm，矩陣224×256，層厚/層間距7 mm/1 mm，激勵次數(shù)與掃描時間分別為1 次和15 s；SSFSE 參數(shù)為：TR/TE 3 000 ms/96.3 ms，帶寬31，視野44 mm×44 mm，矩陣384×256，層厚/層間距7 mm/1 mm，激勵次數(shù)與掃描時間分別為0.55 次和58 s?；颊哌M行MRI 檢查后采用手術將病灶切除并進行病理分析。

1.2.2 圖像分析由兩位有經驗的MRI醫(yī)師采用雙盲法對35 例患者MRI 圖像閱片，兩位醫(yī)師意見一致為閱片有效，閱片內容包括分析影片質量以及相關征象。

1.3 觀察指標

比較兩種序列圖像質量，直接與間接征象，兩種序列檢查診斷價值。

1.4 評價標準

影片質量：子宮輪廓和分界組織結構清晰、組織間對比度良好、信號均勻一致、無圖像偽影者記3分；子宮輪廓和分界組織結構可辨別、組織間對比度稍差、有輕度偽影者記2 分；子宮輪廓和分界組織結構模糊、組織間對比度差、圖像重度偽影，不能滿足臨床診斷要求者記1 分，3、2 及1 分分別表示影片質量為優(yōu)、中、差［6］。

直接與間接征象標準［7］：直接征象包括胎盤侵入子宮肌層（植入型）、子宮結合帶中斷（粘連型）、胎盤侵入周圍器官以及漿膜位置（穿透型）；間接征象胎盤內部存在低狀信號區(qū)、實質不勻信號以及變粗變多血管影。

病理診斷［8］：植入型，患者病灶病理切除后顯示絨毛累及子宮肌層；粘連型，患者進行手術時顯示胎盤不能順利剝離，徒手剝離時顯示胎盤與子宮壁之間存在粘連，分離出來有難度，胎盤表面不光滑且完整性欠佳，病理顯示底蛻膜存在部分缺失；穿透型，患者病灶病理切除后顯示絨毛累及周圍器官以及漿膜位置。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 軟件進行處理，圖像質量及征象情況用例和率表示，比較分別應用秩和檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種序列檢查圖像質量情況比較

FIESTA 序列掃描對胎盤子宮的輪廓和分界、圖像信噪比顯示情況優(yōu)于SSFSE 序列掃描，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種序列檢查圖像質量情況比較（例）Tab.1 Comparison of image quality between two sequences(cases)

2.2 兩種序列直接與間接征象情況比較

FIESTA 序列植入型、粘連型及穿透型等直接征象檢出率高于SSFSE 序列，僅植入型檢出率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），胎盤內部存在低狀信號、胎盤內部實質不勻信號、胎盤內部變粗變多血管影等間接征象檢出率低于SSFSE 序列，僅胎盤內部存在低狀信號檢出率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種序列直接與間接征象情況比較［n=35,例（%）］Tab.2 Comparison of direct and indirect signs detected by two sequences［n=35,cases(%)］

2.3 兩種序列檢查診斷價值比較

以手術病理檢查結果作為金標準，F(xiàn)IESTA 序列與SSFSE 序列聯(lián)合檢出植入型、粘連型以及穿透型靈敏度、特異度、準確度均高于單一序列掃描，見表3。

表3 兩種序列檢查診斷價值比較（%）Tab.3 Comparison of diagnostic value between two sequences(%)

2.4 典型案例分析

圖1為某位完全型前置胎盤患者MRI 檢查時FIESTA 與SSFSE 序列檢查影像圖，可見子宮前壁下段胎盤略凹凸不平，胎盤與子宮肌層分界欠清，局部胎盤植入可能，同時可以明顯觀察到FIESTA 序列掃描影像圖清晰顯示子宮解剖結構以及病灶形狀，SSFSE序列解剖結構較模糊，存在偽影。

3 討論

胎盤植入為嚴重危急患者生命安全的產科疾病，胎盤植入患者在分娩過程中若進行強制處理則容易使患者出現(xiàn)出血、失血性休克及彌散性血管內凝血等并發(fā)癥［9-11］。明確評估胎盤植入程度對其后治療方案制定及改善圍產期預后均具有重要指導意義。臨床上用于診斷胎盤植入影像學手段有MRI 和超聲，超聲檢查為其診斷常用方法，但是其診斷容易受到患者體型及腸氣影響，同時因為超聲穿透力度有效，對子宮后壁胎盤植入診斷價值欠佳［12-13］。MRI診斷胎盤植入的征象分析相比超聲檢查具有較高的軟組織分辨率及空間分辨率，不受胎兒體位及孕婦體型的影響，可多方位、多序列成像［14］。

FIESTA 與SSFSE 序列均能夠很好地顯示胎盤植入各個征象，但對各種胎盤植入征象顯示能力不同［15］。FIESTA 序列植入型、粘連型以及穿透型等直接征象檢出率高于SSFSE 序列，僅植入型檢出率差異具有統(tǒng)計學意義；胎盤內部存在低狀信號、胎盤內部實質不勻信號、胎盤內部變粗變多血管影等間接征象檢出率低于SSFSE 序列，僅胎盤內部存在低狀信號檢出率差異具有統(tǒng)計學意義，提示兩種序列在胎盤植入直接與間接征象顯示方面各有優(yōu)勢，這種優(yōu)勢是由兩種序列工作原理所決定的。FIESTA工作基礎是GRE 序列，能更好地顯示子宮肌層與胎盤結合面和子宮肌層局部中斷情況，從而更加直觀地對胎盤植入位置及范圍進行描述，為手術提供指導［16］。SSFSE 序列工作基礎是FSE 序列，其構成是在1 個TR 周期內，先發(fā)射1 個90 s 射頻脈沖，再相繼發(fā)射多個180 s 射頻脈沖，形成多個自旋回波，1 次激發(fā)完成1 層掃描所有數(shù)據(jù)采集；其相位編碼數(shù)為正常的一半多，利用K 空間的共軛對稱推算另一半數(shù)據(jù)，因此其成像速度快，但因回波鏈長度較長，邊緣模糊偽影嚴重，圖像清晰度差［5,17］。本研究中對兩種序列圖像清晰度評價顯示，F(xiàn)IESTA 序列掃描對胎盤子宮的輪廓和分界、圖像信噪比情況顯著優(yōu)于SSFSE 序列掃描，與上述兩種序列工作原理相符。病理為胎盤植入確診金標準，其根據(jù)胎盤植入程度不同分為粘連型、植入型和穿透型［18］。MRI 影像分型同樣將胎盤植入分為粘連型、植入型和穿透型，即MRI 影像上顯示子宮與胎盤界面模糊，肌層局部變薄；胎盤組織植入子宮肌層；胎盤組織穿透并侵犯周圍鄰近結構［19］。本研究中以病理診斷作為金標準判斷兩種序列單獨以及聯(lián)合診斷胎盤植入不同類型診斷價值，結果顯示FIESTA 序列與SSFSE 序列聯(lián)合檢出植入型、粘連型及穿透型靈敏度、特異度、準確度均高于單一序列診斷，提示兩種序列聯(lián)合能夠有效提高胎盤植入診斷價值。

圖1 完全型前置胎盤患者MRI影像圖Fig.1 MRI images of a patient with complete placenta previa