陳娟 毛毅 陳洪德

在全球范圍內(nèi)，患活動(dòng)性肺結(jié)核孕婦預(yù)計(jì)有21萬例[1-2]。由于結(jié)核中毒癥狀不典型及孕期影像學(xué)檢查受限，孕婦患結(jié)核病易漏診[3]，部分患者明確診斷時(shí)病情已較重。妊娠期結(jié)核病影響著兩代人的健康，妊娠及分娩是導(dǎo)致女性罹患重癥結(jié)核的重要誘因[4]，而罹患結(jié)核病的死亡孕產(chǎn)婦均是重癥結(jié)核病患者[5]。為此，筆者搜集發(fā)生危重癥肺結(jié)核孕產(chǎn)婦患者的臨床資料，分析其臨床特征及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1.研究對(duì)象：搜集2013年1月至2018年6月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科重癥病區(qū)收治的30例發(fā)生危重癥肺結(jié)核孕產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，產(chǎn)婦9例，孕婦21例；年齡19～37歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為25(23，32)歲；21例孕婦就診時(shí)孕周為4～30周，平均(18.7±8.4)周，孕早、中、晚期患者分別為8、8、5例；11例行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)術(shù)，19例為自然受孕；1例為復(fù)治肺結(jié)核，29例為初治肺結(jié)核。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核診斷參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[6]，并且確診妊娠或產(chǎn)后42 d內(nèi)；出現(xiàn)呼吸功能、多系統(tǒng)功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致意識(shí)障礙，需進(jìn)入結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行治療[7]。排除存在嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用描述性分析的方法分析患者臨床特征及預(yù)后。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)：27例(90.0%)患者病程中存在不同程度發(fā)熱，出現(xiàn)氣促、咳嗽、頭痛、意識(shí)障礙者分別為26例(86.7%)、23例(76.7%)、6例(20.0%)、3例(10.0%)；1例(3.3%)患者病程中出現(xiàn)痰中帶血。26例(86.7%)患者并發(fā)呼吸功能衰竭，其中，4例為急性呼吸窘迫綜合征；7例(23.3%)并發(fā)感染性休克，3例(10.0%)出現(xiàn)意識(shí)障礙，1例(3.3%)因使用抗結(jié)核藥品導(dǎo)致肝功能衰竭。30例患者平均急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)為(11.1±5.9)分。11例IVF-ET受孕的患者(單胎2例，雙胎8例，3胎 1例)于孕早、中期發(fā)病；19例自然受孕的患者1例孕早期起病、3例孕中期起病，其余15例均為孕晚期或產(chǎn)后發(fā)病。

2.結(jié)核病診斷與分類：根據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[6]及《WS 196—2017結(jié)核病分類》[8]標(biāo)準(zhǔn)，所有入院患者均接受胸部CT、痰液細(xì)菌學(xué)、痰液分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查，胸部影像學(xué)表現(xiàn)均符合肺結(jié)核診斷。確診患者6例(6/30，20.0%)，其中痰涂片查抗酸桿菌陽性4例，痰分子生物學(xué)檢查陽性2例；臨床診斷病例24例(80.0%，24/30)。22例(73.3%，22/30)為急性血行播散性肺結(jié)核(其中繼發(fā)性肺結(jié)核3例)，繼發(fā)性肺結(jié)核8例(26.7%)。10例(33.33%，10/30)并發(fā)肺外結(jié)核，其中結(jié)核性腦膜腦炎6例(1例并發(fā)腹腔結(jié)核，1例并發(fā)結(jié)核性心包炎)，腹腔結(jié)核5例，結(jié)核性心包炎3例。

3.治療及預(yù)后：28(93.3%)例患者接受抗結(jié)核藥品治療，1例因嚴(yán)重肝功能衰竭在早期未進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療，1例拒絕抗結(jié)核藥品治療要求出院。28例接受抗結(jié)核藥品治療的患者中，1例復(fù)治患者產(chǎn)后結(jié)核復(fù)發(fā)，使用二線抗結(jié)核藥品治療方案，強(qiáng)化期方案6Lfx-Cs-Am-Pto-Clr(Lfx：左氧氟沙星；Cs：環(huán)絲氨酸；Am：阿米卡星；Pto：丙硫異煙胺；Clr：克拉霉素)；27例采用一線抗結(jié)核藥品治療方案(其中1例使用一線抗結(jié)核藥品后改為二線抗結(jié)核藥品)，12例無特殊禁忌者使用一線抗結(jié)核藥品標(biāo)準(zhǔn)方案強(qiáng)化期3H-R-E-Z(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)，4例中度以上肝功能損傷者將吡嗪酰胺替換為氟喹諾酮類藥品，11例患者因結(jié)核病灶廣泛及肺部感染嚴(yán)重在標(biāo)準(zhǔn)一線抗結(jié)核藥品治療基礎(chǔ)上加用阿米卡星或鏈霉素(明確放棄妊娠或已經(jīng)分娩)五聯(lián)抗結(jié)核藥品治療。26例出現(xiàn)呼吸衰竭的患者中19例使用呼吸機(jī)(無創(chuàng)呼吸機(jī)10例，有創(chuàng)呼吸機(jī)9例)進(jìn)行呼吸支持；1例肝功能衰竭者行人工肝血漿置換，1例感染性休克、多臟器功能障礙者床旁行連續(xù)腎臟替代治療，1例腦積液患者行腰大池引流腦脊液。30例患者院內(nèi)死亡4例，2例病情惡化自動(dòng)出院后電話隨訪死亡；其余24例患者病情均好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)科，其中15例進(jìn)行3～6個(gè)月門診隨訪，肺部病灶均有不同程度吸收。6例結(jié)核性腦膜腦炎患者，無一例死亡，但因神經(jīng)損傷的不可逆性，存在如意識(shí)障礙、失語、偏癱等后遺癥。

4.妊娠結(jié)局：9例產(chǎn)婦在外院生產(chǎn)后因發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核轉(zhuǎn)至我院，其中5例足月順產(chǎn)，3例早產(chǎn)(順產(chǎn))，1例因妊娠期膽汁瘀積行剖宮產(chǎn)。9例產(chǎn)婦均產(chǎn)下活嬰，嬰兒健康情況不詳。21例孕婦院內(nèi)自然分娩1例，剖宮產(chǎn)3例，(自然)流產(chǎn)3例，藥物流產(chǎn)2例，引產(chǎn)9例，3例繼續(xù)妊娠；4名活嬰出生時(shí)健康狀況良好，阿氏評(píng)分(Apgar評(píng)分)8～10分。

討 論

妊娠期婦女罹患重癥結(jié)核可能導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局甚至死亡。妊娠時(shí)由于人絨毛膜促性腺激素的影響，淋巴細(xì)胞功能受到抑制[9]，以及第二產(chǎn)程微血管通透性增加等因素導(dǎo)致易發(fā)生結(jié)核病，尤其是血行播散性肺結(jié)核。本研究中73.3%的患者系急性血行播散性肺結(jié)核，且多并發(fā)肺外結(jié)核，起病急，病情重，痰檢陽性率低，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，缺乏典型結(jié)核中毒癥狀，氣促、乏力等表現(xiàn)易與妊娠反應(yīng)混淆，易漏診。及時(shí)規(guī)范的抗結(jié)核藥品治療是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵[10]。結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的患者常見于病史較長(zhǎng)、肺部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞、感染耐藥結(jié)核分枝桿菌的患者[11]，死亡率明顯升高。所以，疑似罹患肺結(jié)核的孕產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，需提高警惕。

本次研究中，IVF-ET后發(fā)生結(jié)核病者占比較高，原因考慮可能與不孕不育患者存在潛伏結(jié)核感染的比例較高有關(guān)[12]。據(jù)報(bào)道女性生殖器結(jié)核患者占IVF助孕人群的5.8%[13]，超排卵及胚胎移植后注射黃體酮，雌孕激素明顯高于生理水平，以及常規(guī)使用強(qiáng)的松以改善子宮內(nèi)膜容受性，可能導(dǎo)致罹患活動(dòng)性結(jié)核病[14-15]。另一方面，IVF-ET后的患者大部分是雙胎及以上妊娠，雌孕激素變化及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失調(diào)可能較單胎孕婦更加明顯。我國(guó)目前并未將擬行IVF-ET術(shù)的婦女列為發(fā)展成活動(dòng)性肺結(jié)核的高危人群[16]，隨著IVF-ET的普及，術(shù)后患結(jié)核病尤其是血行播散性肺結(jié)核的報(bào)道逐漸增多[14-15]，建議術(shù)前做好結(jié)核病相關(guān)項(xiàng)目的篩查。在孕期出現(xiàn)咳嗽2周以上或發(fā)熱，并且抗生素治療無效者，需警惕是否罹患肺結(jié)核[5]，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述，發(fā)生危重癥肺結(jié)核的孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)缺乏特異性，及時(shí)診斷、規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)，建議擬行IVF-ET術(shù)的婦女行結(jié)核病相關(guān)項(xiàng)目的篩查。