溫澤迎，張海宇

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000）

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約占20%～65%[1]?？梢鹞胄苑窝?、電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者的后期康復(fù)[2]。近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，被廣泛運(yùn)用于這方面疾病的治療中，且取得較為滿意的療效，受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注[3-4]。

熒光鏡錄像吞咽檢查（Video fluoroscopic swallowing study，VFSS）簡(jiǎn)稱吞咽造影，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽困難的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，其不但能客觀的對(duì)吞咽器官進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)觀察，還能實(shí)時(shí)觀察食團(tuán)在口腔、咽部及食管內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)等，因此，可作為吞咽障礙臨床治療療效評(píng)估的主要依據(jù)，但此方法并未提供更為客觀的數(shù)字化參數(shù)指標(biāo)，存在一定的主觀性。本研究選取吞咽通過(guò)時(shí)間及環(huán)咽肌開(kāi)放幅度作為量化指標(biāo)，旨在對(duì)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效進(jìn)行更為客觀準(zhǔn)確的數(shù)字化評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2016 年9 月—2017 年12 月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的腦卒中合并吞咽障礙患者55 例。其中，男28 例，女27 例，平均年齡（69.20±7.96）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第4 屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查診斷為腦卒中者，包括腦出血及腦梗塞。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[7]。①吞咽困難，飲水嗆咳，語(yǔ)言含糊，聲音障礙；②情感障礙，強(qiáng)哭強(qiáng)笑或表情呆滯；③軟腭反射消失，咽反射減弱；④病理性腦干反射陽(yáng)性（吸吮反射、掌頜反射、仰頭反射、角膜下頜反射等）；⑤無(wú)舌肌萎縮及纖顫。符合①項(xiàng)及②～⑤項(xiàng)中任意兩項(xiàng)者，可診斷為腦卒中吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純的口腔期及食管期吞咽障礙；②有口、咽部或食道器質(zhì)性病變或其他頭頸部結(jié)構(gòu)性病變或既往有其他原因引起的吞咽困難病史者；③心肺腎等重要臟器功能不全者；④無(wú)法配合檢查與治療者。

所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過(guò)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

①針刺療法：患者取仰臥位，采用直徑0.4 mm、長(zhǎng)度50 mm 的毫針，于喉咽部取阿嗆組穴（包括阿嗆穴、治嗆穴、吞咽穴、提咽穴）直刺約0.3 寸，采用緩慢提插捻轉(zhuǎn)手法，留針20 min；于頸項(xiàng)部取夾脊穴、翳明穴，針尖稍向內(nèi)下方入穴1.0～1.5 寸，每穴以捻轉(zhuǎn)手法按100 r/min 的速率捻轉(zhuǎn)15 s，留針20 min，期間行針3 次后出針；針刺療法每日1 次，15 d 為1個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。②康復(fù)訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練：包括咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練、聲門閉鎖訓(xùn)練、門德?tīng)査煞ㄓ?xùn)練和舌肌訓(xùn)練，每日1 次，每次訓(xùn)練20 min，30 d 為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。攝食訓(xùn)練：患者取坐位或半臥位，治療師按照先稀后稠、先易后難、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行訓(xùn)練，并逐漸改變食物性狀，每日1 次，每次訓(xùn)練20 min，30 d 為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

1.3 檢查方法

所有患者分別于治療前及治療后行VFSS 檢查，造影機(jī)為GMM（OPERA 型號(hào)）公司數(shù)字化多功能胃腸機(jī)。造影方法及制劑如下：每位患者于正位及側(cè)位分別依次吞食4 種由稀到稠不同性狀的鋇劑食團(tuán)，分別為：①號(hào)食團(tuán)，稀液態(tài)鋇；②號(hào)食團(tuán)，濃液態(tài)鋇，為增加黏稠度，加少量牛奶；③號(hào)食團(tuán)，糊狀鋇，以米粉為基礎(chǔ)調(diào)制稠鋇；④號(hào)食團(tuán)，包鋇，饅頭或面包里面加鋇。分別觀察4 種食團(tuán)在通過(guò)口腔、咽部和食道時(shí)的情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在治療前和治療30 d 后進(jìn)行功能性經(jīng)口攝食量表（Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評(píng)分和VFSS 檢查，并對(duì)測(cè)量參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。

1.4.1 VFSS 參數(shù)的測(cè)量

選取吞咽通過(guò)時(shí)間和環(huán)咽肌開(kāi)放幅度作為測(cè)量指標(biāo)。吞咽通過(guò)時(shí)間：當(dāng)吞咽動(dòng)作開(kāi)始后，5 mL 的②號(hào)食團(tuán)自舌根和下頜骨相交點(diǎn)至環(huán)咽肌開(kāi)放到最大幅度所持續(xù)的時(shí)間；環(huán)咽肌開(kāi)放幅度：取側(cè)位C4～C6水平環(huán)咽肌開(kāi)放最大時(shí)前后徑的連線。

1.4.2 FOIS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1 分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2 分：依賴鼻飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體；3 分：依賴鼻飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4 分：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5 分：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6 分：完全經(jīng)口進(jìn)食，不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7 分：完全經(jīng)口進(jìn)食，沒(méi)有限制。

本研究全部由1 名有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師完成VFSS 檢查，并采集圖像。由2 位副高以上職稱且有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)所有患者的圖像進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，對(duì)兩組患者治療前基本資料、治療前后的FOIS 評(píng)分及造影參數(shù)進(jìn)行比較分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基本資料的比較

55 例患者均成功進(jìn)行VFSS 檢查，包括40 例假性球麻痹和15 例真性球麻痹，其中假球性麻痹根據(jù)病灶部位分為單側(cè)大腦半球22 例、雙側(cè)大腦半球8例和腦干10 例。兩組患者治療前在年齡（68.96±7.60 vs 69.44±8.53，歲）、性別（1.09±0.29 vs 1.13±0.35，男/女分別記為2/1）、病程（0.36±0.16 vs 0.38±0.13，年）方面差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后FOIS評(píng)分比較

治療前，針刺組與對(duì)照組FOIS 評(píng)分分別為（1.37±0.47）和（1.24±0.43），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FOIS 評(píng)分分別為（3.80±0.81）和（2.80±1.15），與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t針刺=13.119，P針刺=0.000；t對(duì)照=6.320，P對(duì)照=0.000）。針刺組患者治療后的FOIS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組治療后，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.536，P=0.001），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前基本資料的比較（）

表1 兩組患者治療前基本資料的比較（）

表2 兩組患者治療前后FOIS 評(píng)分比較（）

表2 兩組患者治療前后FOIS 評(píng)分比較（）

注：1：與針刺組治療前相比，P＜0.05；2：與對(duì)照組治療前相比，P＜0.05；針刺組與對(duì)照組治療后相比，P＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后吞咽通過(guò)時(shí)間的比較

治療前，針刺組與對(duì)照組5 mL 的②號(hào)食團(tuán)吞咽通過(guò)時(shí)間分別為（0.30±0.05）s 和（0.29±0.04）s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者吞咽通過(guò)時(shí)間分別為（0.29±0.04）s 和（0.16±0.01）s，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t針刺=13.949，P針刺=0.000；t對(duì)照=12.144，P對(duì)照=0.000）。針刺組患者治療后的吞咽通過(guò)時(shí)間顯著低于對(duì)照組治療后，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.535，P=0.000），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后環(huán)咽肌開(kāi)放程度的比較

針刺組患者治療后吞咽稀鋇（t=-26.455，P=0.000）、濃鋇（t=-31.329，P=0.000）、糊鋇（t=-24.000，P=0.000）及包鋇（t=-35.950，P=0.000）時(shí)環(huán)咽肌開(kāi)放的最大幅度均較治療前明顯增大，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者治療前后吞咽通過(guò)時(shí)間的比較（，s）

表3 兩組患者治療前后吞咽通過(guò)時(shí)間的比較（，s）

注：1：與針刺組治療前相比，P＜0.05；2：與對(duì)照組治療前相比，P＜0.05；針刺組與對(duì)照組治療后相比，P＜0.05。

對(duì)照組患者治療后吞咽稀鋇（t=-20.709，P=0.000）、濃鋇（t=-15.880，P=0.000）、糊鋇（t=-13.295，P=0.000）及包鋇（t=-20.291，P=0.000）時(shí)環(huán)咽肌開(kāi)放的最大幅度均較治療前明顯增大，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

針刺組患者治療后吞食稀鋇（t=-9.657，P=0.000）、濃鋇（t=-6.120，P=0.000）、糊鋇（t=-6.107，P=0.000）及包鋇（t=-4.474，P=0.000）時(shí)環(huán)咽肌開(kāi)放的最大幅度明顯較對(duì)照組治療后大，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4，圖1。

表4 兩組患者治療前后環(huán)咽肌開(kāi)放幅度的比較（，cm）

表4 兩組患者治療前后環(huán)咽肌開(kāi)放幅度的比較（，cm）

注：1：與針刺組治療前相比，P＜0.05；2：與對(duì)照組治療前相比，P＜0.05；針刺組與對(duì)照組治療后相比，P＜0.05。

圖1 男，58 歲，腦卒中后吞咽障礙患者。圖1a 示行針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療前，環(huán)咽肌開(kāi)放不完全，吞咽時(shí)間長(zhǎng)，食物殘留喉前庭；圖1b 為治療后復(fù)查，示環(huán)咽肌開(kāi)放幅度增大，吞咽時(shí)間明顯縮短，一次吞咽，食物順利進(jìn)入食管。Figure 1.A male patient with dysphagia after stroke,58 years old.Figure 1a:Before the treatment of acupuncture combined with rehabilitation training,the opening diameter of the pharyngeal muscle was smaller,the swallowing time prolonged,and the food was residual in laryngeal vestibule;Figure 1b:After treatment,the opening diameter of the pharyngeal muscle increased,the swallowing time was significantly shortened,and the food went smoothly into the esophagus by a single swallowing.

3 討論

吞咽動(dòng)作看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上復(fù)雜而又精細(xì)，它是由吞咽中樞、傳導(dǎo)通路及吞咽器官共同完成，這其中涉及多條神經(jīng)及肌肉的相互協(xié)調(diào)參與。腦卒中后吞咽障礙是由于腦損傷導(dǎo)致吞咽相關(guān)的中樞或傳導(dǎo)通路損傷，致使所支配的吞咽器官的相關(guān)肌群功能發(fā)生改變，正常吞咽過(guò)程的協(xié)調(diào)性及時(shí)序性發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致的功能性吞咽困難[8]。

環(huán)咽肌位于咽與食管之間，是吞咽器官的重要組成部分，其解剖位置及功能尤其重要[9]。當(dāng)未進(jìn)行吞咽活動(dòng)時(shí)，環(huán)咽肌處于收縮狀態(tài)，以防腹腔高壓導(dǎo)致的反流和吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胃腸道。當(dāng)進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)，咽提肌收縮，上提咽和喉，舌根向后推動(dòng)，與此同時(shí)，咽縮肌收縮，提高咽腔壓力進(jìn)而推動(dòng)食團(tuán)，隨后舌骨-喉復(fù)合體向前向上移動(dòng)，環(huán)咽肌松弛，此時(shí)食道入口壓力降低，食團(tuán)進(jìn)入食管。若咽部肌肉無(wú)力或咽部肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差均會(huì)影響環(huán)咽肌開(kāi)放的啟動(dòng)時(shí)間和開(kāi)放程度，并使吞咽時(shí)間延長(zhǎng)，造成吞咽障礙。因此，環(huán)咽肌的功能狀態(tài)是評(píng)估吞咽障礙程度的最佳目標(biāo)參數(shù)之一。本研究選取吞咽通過(guò)時(shí)間和環(huán)咽肌的開(kāi)放幅度作為測(cè)量參數(shù)，對(duì)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效進(jìn)行數(shù)字化定量評(píng)估。

本研究選取咽喉部及頸項(xiàng)部?jī)山M腧穴進(jìn)行了針刺。阿嗆組穴位于咽喉部，包括阿嗆穴、治嗆穴、吞咽穴及提咽穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開(kāi)竅之功效[10-11]。針刺阿嗆組穴，主要作用靶點(diǎn)為舌咽迷走神經(jīng)及其所支配的喉咽部肌肉，針刺此組腧穴可以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，改善所受支配肌肉的功能，如改善咽縮肌和提咽肌功能可增加食團(tuán)的壓力，促使環(huán)咽肌松弛，利于食團(tuán)的順利進(jìn)入，并封閉會(huì)厭，減少食物滯留和誤吸的發(fā)生；甲狀舌骨肌功能的改善可以提高對(duì)甲狀軟骨上下移動(dòng)的控制能力，進(jìn)而協(xié)助吞咽動(dòng)作的完成。另外，針刺阿嗆組穴可以誘發(fā)劇烈的咳嗽，有利于使患者咳出誤吸的異物，減少誤吸事件發(fā)生，為治療吞咽障礙奠定基礎(chǔ)。夾脊穴及翳明穴位于頸部，腧穴解剖證明夾脊穴深層有椎動(dòng)脈，翳明穴深部可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈，因而針刺此兩穴可以改善頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)，促進(jìn)受損區(qū)腦血管微循環(huán)重構(gòu)及腦神經(jīng)重塑，恢復(fù)吞咽功能[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)此療法進(jìn)行治療后，患者在吞咽不同性狀的食團(tuán)時(shí)，環(huán)咽肌的開(kāi)放幅度均明顯較治療前高。且吞咽通過(guò)時(shí)間明顯縮短，表明此療法對(duì)改善患者的吞咽功能明顯有效。另外，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以加強(qiáng)患者對(duì)舌部、唇部及喉咽部肌肉的訓(xùn)練，對(duì)增進(jìn)舌骨－喉復(fù)合體的牽拉力及咽部推動(dòng)力起到了一定的效果，因此，對(duì)療效的改善也起到了重要作用[13]。

VFSS 數(shù)字化分析技術(shù)是臨床上進(jìn)行吞咽障礙療效評(píng)價(jià)的一種重要手段。國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者多選取多個(gè)參數(shù)諸如口腔運(yùn)送時(shí)間、軟腭上抬時(shí)間、舌骨位移時(shí)間、喉前庭閉合時(shí)間、舌骨位移、咽肌收縮率等進(jìn)行VFSS 數(shù)字化分析[14-16]，諸多參數(shù)的測(cè)量的確可以更加全面的對(duì)治療前后臨床療效進(jìn)行評(píng)估，但此種方法所選參數(shù)較多，且需要專門的分析軟件進(jìn)行分析，不便于臨床工作的開(kāi)展。筆者根據(jù)長(zhǎng)期的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)吞咽通過(guò)時(shí)間和環(huán)咽肌開(kāi)放幅度兩個(gè)參數(shù)的測(cè)量簡(jiǎn)單易操作，且可靠性強(qiáng)。因此，筆者認(rèn)為吞咽通過(guò)時(shí)間和環(huán)咽肌開(kāi)放幅度可以作為腦卒中后吞咽障礙治療前后VFSS 常規(guī)定量評(píng)定參數(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用。

本研究也有一定的局限性，①吞咽障礙主要分為口腔期、咽期及食管期，因腦卒中后病灶部位不同，發(fā)生吞咽障礙的特點(diǎn)亦不同，且各有側(cè)重點(diǎn)，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)不同類型吞咽障礙的治療效果也必然不盡相同，但因本研究樣本量有限，并未進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化評(píng)價(jià)；②因樣本量較少，進(jìn)行數(shù)字測(cè)量時(shí)，會(huì)存在一定的誤差。針對(duì)此類問(wèn)題，本研究后期會(huì)增加樣本量，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行后續(xù)研究。

綜上所述，VFSS 數(shù)字化分析可以對(duì)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。