賈雨楠，王 晶，羅 文，馮 樺，賈旭釗，陳定章

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032）

骨間背神經(jīng)為橈神經(jīng)走行于前臂的分支，其損傷常引起患者前臂背側(cè)疼痛，上肢伸指障礙，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腕下垂，常需手術(shù)治療，明確骨間背神經(jīng)損傷部位、類型和程度對(duì)患者的治療具有重要意義。骨間背神經(jīng)損傷的超聲表現(xiàn)不盡相同，本研究分析總結(jié)了骨間背神經(jīng)損傷的超聲圖像特征，并與手術(shù)探查結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探討超聲檢查對(duì)骨間背神經(jīng)損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010 年1 月—2018 年6 月對(duì)我院臨床疑診為骨間背神經(jīng)損傷的13 例患者進(jìn)行術(shù)前超聲檢查，男8 例，女5 例，年齡24～59 歲，平均41 歲。病程15 d～4 年。13 例患者中有5 例患者發(fā)病前有前臂過度用力史或不良體位史，2 例患者在發(fā)病前有感冒病史（主要表現(xiàn)為全身肌肉酸痛、發(fā)燒），2 例患者在發(fā)病前有外傷史及手術(shù)史，4 例患者無明顯誘因發(fā)病。所有患者均行超聲檢查，并隨后行手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法

所用儀器為GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為9～15 MHz，模式選擇肌骨淺表檢查條件。方法：受檢者將上肢平放于檢查床上，前臂向后旋，探頭于上臂中下1/3 處做橫切及縱切掃查，尋找到橈神經(jīng)主干后，沿橈神經(jīng)主干繼續(xù)向下掃查，在掃查至肱骨外上髁附近時(shí)可見橈神經(jīng)向下走行，分為深支（骨間背神經(jīng)）及淺支，繼續(xù)沿深支走行掃查，可見骨間背神經(jīng)通過旋后肌深層與淺層之間到達(dá)前臂骨膜背側(cè)。重點(diǎn)觀察骨間背神經(jīng)的走行、形態(tài)及回聲變化，測量神經(jīng)內(nèi)徑及橫截面積時(shí)取3 次測量的平均值。分析骨間背神經(jīng)損傷的圖像特征及病變情況，并與手術(shù)探查結(jié)果比較分析。

2 結(jié)果

13 例研究對(duì)象的超聲圖像顯示為骨間背神經(jīng)損傷，所見超聲圖像可分為以下5 類：臘腸樣改變5 例、局部增粗4 例、神經(jīng)斷裂2 例、神經(jīng)鞘瘤1 例、血管騎跨1 例。

臘腸樣表現(xiàn)：5 例患者超聲顯示骨間背神經(jīng)走形連續(xù)，局部出現(xiàn)縮窄，呈沙漏樣改變，神經(jīng)纖維束膜條索樣結(jié)構(gòu)消失，回聲較對(duì)側(cè)明顯減低。其中3 例為1 處出現(xiàn)臘腸樣表現(xiàn)，2 例為2 處出現(xiàn)臘腸樣表現(xiàn)。術(shù)中所見與超聲結(jié)果一致（圖1）。

局部增粗：4 例患者超聲顯示骨間背神經(jīng)走行連續(xù)，經(jīng)過橈骨小頭于旋后肌入口處近端神經(jīng)局部較健側(cè)內(nèi)徑明顯增粗，回聲減低，周圍組織未見明顯異常回聲。4 例病例術(shù)前超聲提示旋后肌綜合征，術(shù)中所見與超聲結(jié)果一致（圖2）。

神經(jīng)斷裂：2 例患者超聲顯示前臂背側(cè)瘢痕下方骨間背神經(jīng)局部中斷，斷端神經(jīng)增粗，回聲較對(duì)側(cè)明顯減低，創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤形成，術(shù)中所見與超聲結(jié)果一致（圖3）。

神經(jīng)鞘瘤：1 例患者超聲顯示橈神經(jīng)在分出骨間背神經(jīng)處可見一實(shí)性包塊與骨間背神經(jīng)走行密切，實(shí)性包塊包膜完整，神經(jīng)從其旁繞過，超聲提示骨間背神經(jīng)鞘瘤，術(shù)中所見與超聲結(jié)果一致（圖4）。

血管騎跨：1 例患者超聲顯示骨間背神經(jīng)走形連續(xù)，回聲均勻，行彩色多普勒超聲檢查顯示前臂近橈骨小頭處有血管跨過骨間背神經(jīng)，神經(jīng)內(nèi)徑與健側(cè)對(duì)比無明顯粗細(xì)變化，術(shù)中所見與超聲結(jié)果一致（圖5）。

圖1 骨間背神經(jīng)臘腸樣改變，黃色箭頭所指為骨間背神經(jīng)局部縮窄。圖2 骨間背神經(jīng)局部增粗，黃色箭頭所指為骨間背神經(jīng)局部彌漫性增粗，回聲減低。圖3 骨間背神經(jīng)斷裂，黃色箭頭所指為骨間背神經(jīng)，白色箭頭所指為骨間背神經(jīng)斷裂處瘢痕形成。圖4 骨間背神經(jīng)鞘瘤，黃色箭頭所指為骨間背神經(jīng)，M 為骨間背神經(jīng)鞘瘤。圖5 骨間背神經(jīng)血管騎跨，黃色箭頭所指為血管騎跨骨間背神經(jīng)處。Figure 1.Sausage-like changes of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points to the constriction of the dorsal interosseous nerve.Figure 2.Thickening of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points diffuse enlargement of the dorsal interosseous nerve with decreased echo.Figure 3.Dorsal interosseous nerve rupture.The yellow arrow point to the dorsal interosseous nerve.The white arrow points the scar formation at the dorsal interosseous nerve rupture.Figure 4.Schwannoma of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points to the dorsal interosseous nerve,and the M refers to the schwannoma of dorsal interosseous nerve.Figure 5.Dorsal interosseous nerve and blood vessel straddling.The yellow arrow points to the blood vessel straddling the dorsal interosseous nerve.

3 討論

目前超聲診斷周圍神經(jīng)疾病的價(jià)值得到越來越多的認(rèn)可，因其便利、直觀、少有禁忌等優(yōu)勢，逐漸成為臨床診斷周圍神經(jīng)疾病不可或缺的檢查手段之一。

橈神經(jīng)走行在肘部肱骨外上髁附近時(shí)分出深支和淺支。其中橈神經(jīng)淺支進(jìn)入前臂，走行于旋后肌、旋前圓肌、指深屈肌和拇長屈肌的淺層及肱橈肌的深層，在前臂中下1/3 處淺出，穿過深筋膜，分布于手背部橈側(cè)半、拇指、食指及中指橈側(cè)半的背側(cè)皮膚，主要為感覺纖維。橈神經(jīng)淺支損傷常引起腕部感覺異常，包括疼痛、麻木等，并不影響伸腕功能，因此患者因橈神經(jīng)淺支損傷就診少，臨床上常選擇橈神經(jīng)淺支作為治療神經(jīng)缺損的供體神經(jīng)[1]。

橈神經(jīng)深支又稱為骨間背神經(jīng)，在橈骨小頭前方向下，穿過旋后肌深層與淺層之間到達(dá)前臂的骨膜背側(cè)，分出魚尾支，支配前臂背側(cè)伸肌群，主要為運(yùn)動(dòng)纖維，其損傷可導(dǎo)致上肢伸指障礙。早在1996 年，Barnum 等[2]就總結(jié)了骨間背神經(jīng)容易于前臂卡壓的5 個(gè)部位，分別為肱肌與肱橈肌之間的橫行纖維束、橈側(cè)腕短伸肌近端內(nèi)側(cè)腱緣、橈返動(dòng)脈及其分支、Frohse 腱弓及旋后肌遠(yuǎn)側(cè)腱弓。

本研究中1 例患者為橈返動(dòng)脈卡壓骨間背神經(jīng)，超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)骨間背神經(jīng)形態(tài)異常，而在其前臂走形1/3 處可見數(shù)支血管跨過神經(jīng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈返動(dòng)脈走形變異于骨間背神經(jīng)前方騎跨，導(dǎo)致骨間背神經(jīng)卡壓。橈返動(dòng)脈為橈動(dòng)脈的分支，于旋后肌的表面走行，與橈側(cè)副動(dòng)脈吻合，共同營養(yǎng)橈側(cè)腕短伸肌，其走形容易發(fā)生變異[3]。目前關(guān)于橈返動(dòng)脈卡壓骨間背神經(jīng)的報(bào)道不多，其走形變異是否為橈返動(dòng)脈卡壓骨間背神經(jīng)的原因仍需進(jìn)一步研究。在臨床中，如遇到骨間背神經(jīng)損傷癥狀明顯，而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)骨間背神經(jīng)走形異常時(shí)，可行彩色多普勒超聲檢查，觀察是否有血管跨過神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)卡壓。

大部分報(bào)道認(rèn)為[4-5]，F(xiàn)rohse 腱弓是骨間背神經(jīng)卡壓的主要部位。本研究13 例患者中有4 例超聲均提示旋后肌綜合征，這與其解剖特點(diǎn)密不可分。Frohse 腱弓位于骨間背神經(jīng)穿行進(jìn)入旋后肌淺層與深層之間的入口處，為一拱形纖維結(jié)構(gòu)，當(dāng)前臂被動(dòng)旋前時(shí)，骨間背神經(jīng)所走形的旋后肌管變窄，F(xiàn)rohse 腱弓可卡壓神經(jīng)。此處骨間背神經(jīng)卡壓的超聲表現(xiàn)與其他神經(jīng)受到卡壓時(shí)的超聲表現(xiàn)一致，顯示為神經(jīng)近端局部增粗，回聲減低。

本研究中有5 例患者出現(xiàn)骨間背神經(jīng)臘腸樣改變，超聲表現(xiàn)為神經(jīng)局部出現(xiàn)一處或多處縮窄，呈沙漏樣改變，神經(jīng)纖維束膜條索樣結(jié)構(gòu)消失，回聲減低。目前關(guān)于周圍神經(jīng)臘腸樣改變的研究很多，有學(xué)者認(rèn)為[6]神經(jīng)臘腸樣改變與神經(jīng)兩端受到擠壓而發(fā)生扭轉(zhuǎn)有關(guān)，后來又有人在此基礎(chǔ)上提出[7]病毒性神經(jīng)炎導(dǎo)致神經(jīng)水腫，使神經(jīng)兩端受到牽拉，致使神經(jīng)扭轉(zhuǎn)。另外，有學(xué)者認(rèn)為[8]這與一種常染色體顯性遺傳疾病——遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)?。℉ereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）有關(guān)。HNPP 為PMP22基因缺失突變或點(diǎn)突變，PMP22 為一種周圍神經(jīng)髓鞘蛋白，具有保護(hù)神經(jīng)髓鞘不受輕微卡壓而損傷的作用，PMP22 基因缺失突變或點(diǎn)突變導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，易受外界卡壓造成損傷[9]。本研究中的5 例患者未行此基因檢測，與HNPP是否有關(guān)尚不明確。此類患者病因不明，發(fā)病隱匿，癥狀不典型，易漏診、誤診，超聲檢查時(shí)需加以重視。

13 例骨間背神經(jīng)損傷的患者中，有2 例為骨間背神經(jīng)斷裂，其中1 例為外傷所致，另1 例為醫(yī)源性損傷。目前關(guān)于骨間背神經(jīng)醫(yī)源性損傷的報(bào)道較多[10-11]，主要見于前臂血管瘤、脂肪瘤、囊腫切除手術(shù)，尺橈骨骨折手術(shù)，局部封閉治療等，另有少量報(bào)道[12-13]橈骨小頭脫位手法復(fù)位后導(dǎo)致骨間背神經(jīng)損傷。不論是外傷或是醫(yī)源性導(dǎo)致的骨間背神經(jīng)損傷通過病史及體征較易做出判斷，超聲檢查過程中明確損傷部位及程度是關(guān)鍵。

超聲可清晰顯示骨間背神經(jīng)的走行及其周圍組織結(jié)構(gòu)，作為一種檢查周圍神經(jīng)病變的手段，受到越來越多的關(guān)注，有望成為協(xié)助診斷周圍神經(jīng)病變必不可少的檢查方法。在行超聲檢查的過程中，需熟練掌握周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合患者病史，左右對(duì)比掃查，仔細(xì)觀察神經(jīng)走行、周圍組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)徑及回聲變化，為臨床診斷提供重要依據(jù)。