金珊 方向 楊文明

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱為抽動(dòng)-穢語綜合癥，多見于4～18歲的兒童和青少年，以頭面部、肢體和軀干等部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)為主要特征，常表現(xiàn)為反復(fù)眨眼、皺眉、抬臂、聳肩、踢腿、跺腳、干咳、清嗓等癥狀，部分患者伴注意缺陷、多動(dòng)障礙或強(qiáng)迫、自閉、焦慮等精神癥狀[1]。本病病程較長，病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)和生活，阻礙患者的身心健康發(fā)展。對(duì)于本病的治療，西醫(yī)臨床上多選用以氟哌啶醇、硫必利等為代表的抗精神病藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，雖有一定療效，但需要長期服藥，而且服用后存在反應(yīng)遲鈍、嗜睡、乏力、頭昏等不良反應(yīng)，部分患者治療過程中還可能出現(xiàn)不同程度的錐體外系反應(yīng)，加上西藥無法對(duì)患者整體功能與心理及行為狀態(tài)進(jìn)行全面調(diào)整，造成部分患者治療依從性差[2]。中醫(yī)藥治療多發(fā)性抽動(dòng)癥歷史悠久，治療方法多樣，通過調(diào)整患者的臟腑陰陽、改善體質(zhì)，從而獲得持久而穩(wěn)定的療效。

楊文明教授是首屆岐黃學(xué)者，安徽中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授、博士生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療工作，對(duì)兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療方面均具有獨(dú)到見解，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 諸多因素皆可致病 中醫(yī)并無多發(fā)性抽動(dòng)癥病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“抽搐”“驚風(fēng)”“肝風(fēng)”“瘛疭”等范疇。對(duì)于本病的病因病機(jī)各家見解不一，認(rèn)為多種因素皆可致病[3]，如因小兒先天稟賦異常，純陽體質(zhì)易從火化，而使心驚神傷或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或因體虛失養(yǎng)致脾、肺、腎等虛損，而見金鳴異常、土虛木乘、髓?？仗摗⑺缓镜?，導(dǎo)致肢體抽動(dòng)頻作、口出污言穢語等[4]。此外后天失養(yǎng)、飲食偏嗜、五志過極、情志不遂、外傷失治等皆可致五臟受損，從而誘發(fā)病變[5]。

1.2 腎虛肝旺為重要病機(jī) 楊文明教授認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥患者發(fā)病年齡較早，以動(dòng)作增多、發(fā)出怪異樣聲響為主要表現(xiàn)；體形多見消瘦，性格多急躁易怒；臨床癥狀可因勞累、外感、情志等因素發(fā)生波動(dòng)，隨年齡增長，部分患者病情有自發(fā)緩解傾向。故本病的發(fā)生雖屬多種因素影響而導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)，且五臟虛實(shí)失常均可致病，但究其根本，仍以肝、腎功能失調(diào)為主。

小兒“腎常不足”。腎藏精化氣，腎精源于父母，并依靠脾胃化生水谷精氣滋生榮養(yǎng)，對(duì)兒童稟賦影響巨大。腎中精氣充盈，髓海得養(yǎng)，則動(dòng)作靈敏、精力充沛、反應(yīng)迅速。腎藏志，志定則心神不得妄動(dòng)，肝魂、肺魄不得妄越。因小兒正處于生長發(fā)育迅速之時(shí)，腎氣尚未豐盛，脾胃尚虛，若氣血化生不及，易致腎精虧虛，精虛則腎志難定，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易驚、急躁膽小、缺乏克制、任性難馴等表現(xiàn)。心腎相交，心腎之間陰陽水火相互制約，腎精不足，腎水無以制火，心火失制而上炎，可見多動(dòng)難靜、時(shí)有不自主的無目的動(dòng)作、喉間異響、急躁多動(dòng)、自控力差等。腦為髓海，腎精虧虛，腦髓失充，神明失司則見患兒注意力不集中、記憶力差、學(xué)習(xí)成績下降等。此外腎主骨生髓，腎虛先天不足還會(huì)出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，患兒體格瘦弱、運(yùn)動(dòng)能力低下等。

小兒“肝常有余”。肝主疏泄，其功能正?？删S持正常的情志活動(dòng)，若疏泄不及可出現(xiàn)情緒低落、煩悶、抑郁，若疏泄太過則常見情緒亢奮、易怒、急躁。小兒生長發(fā)育迅速，同時(shí)臟腑嬌嫩，多見膽怯易驚，易受外界不良環(huán)境和情志因素的影響，導(dǎo)致肝氣疏泄不及，郁結(jié)于內(nèi)，甚至化火傷肝，引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)頻繁眨眼、張嘴等頭面部肌肉的抽動(dòng)樣動(dòng)作；肝在體為筋，肝氣失疏可見筋脈拘攣，癥見不自主搖頭、擺手、踢腿、肢體扭動(dòng)等。此外肝藏血，開竅于目，肝血不足，目睛失于濡潤可見雙目干澀不適，出現(xiàn)反復(fù)眨眼、蹙眉等。

肝腎同源，在生理上相互依存，均內(nèi)寄相火，臟陰互滋，藏泄互用；在病理上肝腎互相影響，先天不足或后天失養(yǎng)所致腎精虧虛，可使真陰不足，水不涵木，肝陽浮越于上，而見風(fēng)動(dòng)肢搖。腎虛肝血化生不足，筋失所養(yǎng)，失于約束而見虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故有反復(fù)擺手聳肩、搖頭曲肘等四肢肌肉不自主抽動(dòng)樣動(dòng)作，可見情緒易于波動(dòng)、急躁易怒、夜間盜汗、形體消瘦、小便短赤、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔少、脈弦細(xì)等肝腎陰虛之象。

2 治法方藥

2.1 滋腎柔肝為主 針對(duì)本病以陰虛為本、陽盛為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)及腎虛肝旺為主的證候特征，楊文明教授提出以滋腎育陰、平肝息風(fēng)為主要治則。根據(jù)肝腎同源的理念，兩臟之間陰液相互滋生，腎陰充足則肝陰得以濡潤，陰液充足則肝陽不至浮越，故具體方藥總以滋養(yǎng)腎精為主，同時(shí)注意配伍柔肝潛陽之品，且根據(jù)具體情況，必要時(shí)佐以息風(fēng)滌痰之劑，標(biāo)本同治，在滋腎柔肝的同時(shí)風(fēng)痰之標(biāo)得除。組方以熟地黃、山萸肉、白芍、天麻、遠(yuǎn)志、石菖蒲、僵蠶、地龍、珍珠母為基本藥物，其中熟地黃為君，入肝腎二經(jīng)，主治一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥，配以山萸肉滋補(bǔ)肝腎，取“壯水之主，以制陽光”之意[6]，共為君藥；白芍、天麻平肝陽、斂肝血，兼有息風(fēng)止痙之功；遠(yuǎn)志“利九竅，益智慧”[7]8，性善宣泄通達(dá)，通腎氣又可開心氣；石菖蒲“補(bǔ)五臟，通九竅”[7]4，可開竅醒神、化濕豁痰，兩藥共用有強(qiáng)志益智、開竅醒腦之效；僵蠶、地龍、珍珠母均有平肝息風(fēng)止痙之效，僵蠶可化痰熱，地龍兼清肺熱，珍珠母擅滋肝陰、清肝火。諸藥合用，共奏滋腎育陰、平肝息風(fēng)之功。

2.2 兼顧他臟盛衰 楊文明教授認(rèn)為，在臨床治療本病時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者是否存在除肝、腎之外的其他臟腑損害。如伴有情緒低落、少言懶語、倦怠納差等與抽動(dòng)共患的脾虛神傷證候時(shí)，可配伍黨參、山藥、茯苓、酸棗仁、白術(shù)等健脾安神之品；若合并急躁易怒、納呆腹脹等肝氣犯脾表現(xiàn)時(shí)，可配伍柴胡、木香、香附、茯苓、白術(shù)等疏肝理氣健脾之品；小兒“心火常炎”，腎虛肝旺、肝陽化火?？沙霈F(xiàn)心中煩熱、夜寐不安等心神擾動(dòng)癥狀，可配伍黃連、郁金、蓮子心、柏子仁等清心安神藥物。小兒肺常不足，腠理疏松，肌表薄弱，冷熱不知自調(diào)，易于感受外邪，風(fēng)為百病之長，尤易挾邪由皮毛腠理趁虛而入，肺為華蓋之臟，其性嬌弱，尤易受邪內(nèi)犯，使肺氣宣降失度，清肅失職，化熱生痰或引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而使病情加重，故常見患者感受外邪后抽動(dòng)諸癥加重。因此對(duì)于素體肺虛易感外邪的患兒應(yīng)注意滋陰養(yǎng)肺，適當(dāng)配伍麥冬、百合、元參等以培補(bǔ)肺元。在具體治療過程中，還需注意多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒發(fā)病年齡特點(diǎn)。小兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，且活潑好動(dòng)，陽氣旺盛，感受外邪時(shí)易從陽化熱，故選擇藥物不宜過于固澀溫補(bǔ)，如龍骨、牡蠣等雖長于收斂，但溫燥之性較強(qiáng)，易傷津液；此外小兒常見脾虛納差，易泛生水濕，故用藥時(shí)還需兼顧脾胃，適當(dāng)選用炒谷芽、炒白術(shù)、山藥等健脾助運(yùn)。

2.3 注意調(diào)攝養(yǎng)護(hù) 對(duì)于病程較長且反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒，長期應(yīng)用中藥湯劑多無法耐受，此時(shí)若患兒的證候特征穩(wěn)定，可根據(jù)患兒的辨證特點(diǎn)、飲食起居習(xí)慣，改中藥湯劑為蜜丸劑或糖漿劑，以保障治療的順利進(jìn)行。

楊文明教授認(rèn)為，藥物治療同時(shí)患兒的日常調(diào)養(yǎng)也非常重要。小兒神氣怯弱，情緒易波動(dòng)，且不耐刺激，日常生活中對(duì)患兒的驕縱寵溺或斥責(zé)打罵，以及過度的學(xué)習(xí)壓力，常導(dǎo)致情志刺激而誘發(fā)此病或加重病情，故應(yīng)注重疏導(dǎo)，緩解患兒緊張情緒，通過各種途徑減輕心理壓力。同時(shí)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，少食肥甘厚膩、辛辣刺激之品、海腥發(fā)物等，少飲甜膩飲料，適量參加體育運(yùn)動(dòng)，以調(diào)暢情志，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3 病案舉隅

患兒李某某，男，8歲11個(gè)月，2018年12月15日初診。因“發(fā)現(xiàn)喉中異響、扭頭聳肩3年余，加重1周”就診?；純?年前無明顯誘因下出現(xiàn)喉中異響，伴扭頭聳肩，曾在外院診斷為多發(fā)性抽動(dòng)癥，予以“硫必利、氟哌啶醇”等口服，病情緩解不明顯。近1周來因感冒出現(xiàn)喉中異響加重，扭頭、聳肩等動(dòng)作較前增多，上課時(shí)注意力不集中。平素體質(zhì)較差，性格較為急躁，納差，夜間汗出。就診時(shí)癥見：扭頭聳肩，喉中頻繁發(fā)出“咳咳”樣聲響，鼻塞流涕，形體瘦弱，五心煩熱，夜間汗出，舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈浮數(shù)，二便正常?；純阂蚍文I陰虛、衛(wèi)表不固發(fā)病，但近期受外邪后原有諸癥加重，治療先投以疏風(fēng)宣肺、固表止痙之劑治其標(biāo)。處方：炙黃芪15g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，荊芥10g，板藍(lán)根10g，辛夷6g，茯苓10g，陳皮10g，天麻12g，鉤藤10g，郁金8g，熟地黃10g，山萸肉8g。共10劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2018年12月25日復(fù)診?；純阂褵o外感癥狀，精神好轉(zhuǎn)，扭頭、聳肩等癥狀明顯減輕，喉中異響雖有發(fā)作，但頻率、響度均有下降，再投以滋養(yǎng)肺腎、息風(fēng)安神之劑固其本。上方去板藍(lán)根、辛夷、荊芥，加用百合30g、麥冬10g、白芍10g、僵蠶6g、全蝎3g、珍珠母20g（先煎），繼續(xù)服用1個(gè)月，期間囑其注意保暖、適量運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)體質(zhì)。服藥后患兒喉中異響、扭頭、聳肩等動(dòng)作完全緩解，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：本患兒平素體弱多病，易感外邪，每逢外感后導(dǎo)致喉中異響、肢體抽動(dòng)癥狀加重，屬于先天不足，肺腎虛損；后天失于調(diào)攝，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而致虛損更甚，病情加重。本次就診患兒外感在先，肺衛(wèi)失固證候明顯，急則治其標(biāo)，以疏風(fēng)宣肺、固表止痙同時(shí)并用，緩解抽動(dòng)諸證。方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益衛(wèi)固表，荊芥、板藍(lán)根、辛夷祛風(fēng)解表，茯苓、陳皮健脾益肺，天麻、鉤藤息風(fēng)止痙，郁金疏肝行氣，助天麻、鉤藤之功，熟地黃、山萸肉滋陰養(yǎng)腎。全方以疏風(fēng)宣肺兼顧固表止痙，使風(fēng)邪得散，則抽動(dòng)漸止?；颊弑碜C既去，當(dāng)以滋養(yǎng)肺腎、息風(fēng)安神固其本，故以百合、麥冬滋陰養(yǎng)肺，白芍養(yǎng)血柔肝，僵蠶、全蝎、珍珠母息風(fēng)止痙安神。治療過程中兼顧標(biāo)本，通過益肺固表、滋養(yǎng)肝腎，以達(dá)到息風(fēng)安神、陰血足則肝風(fēng)自滅的效果。

4 結(jié)語

基于兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥病因多樣、病情復(fù)雜、表現(xiàn)多端的特點(diǎn)，楊文明教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)要辨明本病病位和相關(guān)臟腑，區(qū)分不同時(shí)期內(nèi)因和外因的致病特點(diǎn)，要注意使辨證論治的原則性和隨證用藥靈活性相結(jié)合。根據(jù)其陰虛為本、陽盛為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)及腎虛肝旺為主的證候特征，臨證遣方用藥多以滋腎柔肝為主，兼顧其他臟腑損害。在整體辨證的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒兼有脾失健運(yùn)、肺失宣肅、心神失養(yǎng)等不同病機(jī)特點(diǎn)選用相應(yīng)藥物；還需針對(duì)患兒脾胃虛弱的體質(zhì)特點(diǎn)，少用滋膩、辛散苦寒之品，注意護(hù)助后天脾胃之本，適量配伍補(bǔ)氣養(yǎng)陰護(hù)胃方藥，貫徹以基本組方為主、卻不拘泥于組方的用藥原則。在藥物治療的同時(shí)，尚需配合適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和行為治療，形成患者、監(jiān)護(hù)人、醫(yī)生一體化的治療體系，減少患者對(duì)疾病的恐懼，提高其社交與學(xué)習(xí)能力，從而緩解疾病的臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)概率，提高臨床療效。