黃詠梅 梁劭欽 邵瑛

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510006 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

六腑是小兒推拿特定穴之一，臨床效果顯著，應(yīng)用廣泛，備受小兒推拿醫(yī)師的肯定與推崇。今筆者查閱小兒推拿經(jīng)典古籍和現(xiàn)代文獻(xiàn)，詳細(xì)從六腑的定位、操作、功效、配伍及現(xiàn)代研究多方面進(jìn)行探討，旨在更全面了解該穴，正確指導(dǎo)小兒推拿醫(yī)師臨床應(yīng)用，發(fā)揮最佳治療效果。

1 古代文獻(xiàn)研究

1.1 定位 古籍對六腑的定位眾說紛紜，存在“同穴異位”現(xiàn)象。六腑的記載最早可溯源至《小兒按摩經(jīng)》，該書被楊繼洲收錄于《針灸大成》[1]386，書中未有對六腑位置明確的文字描述，但以圖示六腑應(yīng)位于前臂尺側(cè)，腕至肘間?！缎和颇妹刂肌穂2]35及《小兒推拿秘訣》[3]41以圖示該穴定位同上?！队卓仆颇妹貢纷钕纫晕淖置鞔_指出：“六腑穴在膀之下，上對三關(guān)。退者從斗肘處向外推至大橫紋頭，屬涼?！盵4]33與《針灸大成》定位基本一致?！队卓畦F鏡》有不同的看法：“男左手直骨正面為六腑，乃血分，退下，則血行陰動，故為寒為瀉?！盵5]11首次提出六腑位于“直骨正面”，結(jié)合書中掌面推三關(guān)退六腑運八卦圖[5]8可見六腑位于前臂正面，腕至肘間。《增圖考釋推拿法》從其說，載有：“六腑在肱正面，男向下推之為加涼，女向下推之反為加熱，陰極陽生也?！盵6]張振鋆汲取前人經(jīng)驗，在其編著的《厘正按摩要術(shù)》中提出了以上兩種定位[7]53?！度f育仙書》提出與前兩者截然不同的觀點，認(rèn)為“六腑，在小指邊”[8]115。

此外，古代醫(yī)家對六腑位置的認(rèn)識存在男女差別?！夺樉拇蟪伞贰队卓仆颇妹貢贰缎和颇脧V意》等著作皆認(rèn)為男子取左手，女子取右手?！队卓畦F鏡》則言：“推三關(guān)，退六腑，運八卦，男女俱在左手?！盵5]8《醫(yī)宗金鑒》有言：“天道陽盛于左，地道陰盛于右。故男左女右，脈大為順宜也?！盵9]“男左女右”的說法遵循陰陽理論，在醫(yī)學(xué)上表達(dá)的是男女生理差異，對于指導(dǎo)疾病治療的有效性尚待驗證。直至 《推拿三字經(jīng)》首次提出：“遵古推，男女分；俱左手，男女同；余嘗試，亦去恙?！盵10]證明推拿治病取左右手功效無異，才逐漸改變男女有別的觀點，促進(jìn)推拿向規(guī)范化方向發(fā)展。

1.2 操作 六腑，又稱退六腑或推六腑，以推法為主要操作手法。古籍中對該穴操作的記載存在爭議。首先見于操作方向。多數(shù)古籍提出男女操作方向不一，男子為退下六腑，女子為推上六腑。如《針灸大成》言：“六府，凡做此法，先掐心經(jīng)，點勞宮。男退下六府，退熱加涼，屬涼；女反此，推上為涼也。”[1]400結(jié)合男子左手正面之圖和女子右手正面之圖，可見男女操作方向相反?！缎和颇脧V意》中男推左手三關(guān)六腑圖注：“退六腑為涼，亦要從曲池為止，要推三五百遍，量人虛實用之?！盵11]29女則反之?！队卓仆颇妹貢吩唬骸巴苏撸瑥闹馓幭蛲馔浦链髾M紋頭……若女子，則從大橫紋頭向里推至曲池以取涼，在右手?！盵4]33《幼科鐵鏡》《增圖考釋推拿法》對該穴操作方向的看法大致同上述古籍?！缎和颇妹卦E》認(rèn)為男女操作相同，曰：“男推拿左手，女推拿右手，一切相同?！盵3]9《小兒推拿秘旨》《萬育仙書》則未提男女有別?！缎和颇妹刂肌吩疲骸巴讼铝瓰闆觯仄?，掌根止。 ”[2]35《萬育仙書》載：“先掐心經(jīng)點勞宮，次用手指向指稍推之?！盵8]57其次見于操作步驟不一?！夺樉拇蟪伞贰度f育仙書》主張退六腑以掐心經(jīng)、點勞宮為始，余大多數(shù)古籍未有提及。

1.3 功效主治 “推拿捏揉，性與藥同”[5]18，推拿穴位具有不同的特性。六腑性寒涼，《小兒推拿廣意》有言：“三關(guān)取熱，六腑取涼。 ”[11]1《幼科鐵鏡》言：“退下六腑，替來滑石、羚羊。”[5]18《厘正按摩要術(shù)》言：“法主涼，病熱者用之?！盵7]106退熱效果顯著，尤善治臟腑熱病。 《幼科鐵鏡》曰：“臟熱專推六腑間。 ”[5]16又曰：“皆心熱也，推法運掌從坎八艮、退下六腑、水底撈明月、引水上天河，治用犀角解毒湯?！盵5]26《小兒推拿廣意》曰：“脾若熱時食不進(jìn)，再加六腑病除速。”[11]39《厘正按摩要術(shù)》曰：“小兒兩目紅腫，由肝經(jīng)有熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪外襲，是為風(fēng)火眼。內(nèi)治以疏散主之……退六腑，五百遍?！盵7]147《小兒推拿秘旨》曰：“三焦主病多寒熱，天河六腑神仙訣。”[2]13《幼科推拿秘書》曰：“三焦火病，此為要著。”[4]33

六腑還有通腑的作用。臟腑氣機(jī)調(diào)暢通順，二便自得通利，積滯自得消除。如《針灸大成》記：“掐腎經(jīng)，二掐小橫紋，退六府，治大便不通，小便赤色澀滯，肚作膨脹，氣急，人事昏迷，糞黃者，退涼用之。”[1]385《小兒推拿秘旨》記：“一掐腎水下一節(jié)，便需二掐小橫紋，退之六腑涼將至，肚膨閉塞一時寧?！盵2]15又曰：“熱瀉推腸退六腑，八卦橫文及掌心，揉臍五十同清腎，姜水推之立便輕?！盵2]24《小兒推拿秘訣》記：“大小便少，退六腑，清腎水為主?！盵3]16《小兒推拿廣意》載有“六腑專治臟腑熱，遍身寒熱大便結(jié)。人事昏沉總可推，去病渾如湯沃雪”[11]24，又記有退六腑治療積癥以攻積，熱邪所致腹痛、痢疾以通腑泄熱。該穴還可以降逆止嘔，治療氣機(jī)上逆所致的嘔吐諸癥見于 《小兒推拿廣意》《厘正按摩要術(shù)》等專著。因六腑具有以上功用，故而被認(rèn)為是小兒推拿清法和下法的代表[12]。

1.4 配伍 古代文獻(xiàn)有六腑與三關(guān)合用的記載。如《小兒推拿秘訣》云：“凡男女有惡，俱由于陰寒陽熱之失調(diào)。故醫(yī)之即當(dāng)首先為之分陰陽，次即為推三關(guān)六腑穴各職所……然陰陽寒熱，必須相濟(jì)，不可偏寒偏熱。如要熱，分陽邊一百十，則分陰邊亦二三十。要涼，分陰邊一百十，則分陽邊亦二三十。此亦燮理陰陽之義，推三關(guān)退六腑亦然?！盵3]10又如《幼科推拿秘書·三關(guān)六腑秘旨歌》云：“推三關(guān)取熱，退六腑取涼，猶醫(yī)家大寒大熱之劑。若非大寒大熱，必二法交用，取水火相濟(jì)之義也?！盵4]22三關(guān)大熱，六腑大涼，一寒一熱，一補(bǔ)一瀉，兩者配伍可發(fā)揮燮理陰陽、調(diào)和氣血、平衡寒熱的作用，尤適用于寒熱夾雜、虛實互見之證。臨床應(yīng)用視病情寒熱、虛實程度，決定兩者操作次數(shù)，常有“推三應(yīng)一”之說?！队卓畦F鏡》云：“（卓溪）六腑推三關(guān)應(yīng)一，三關(guān)推十腑應(yīng)三。推多應(yīng)少為調(diào)燮，血氣之中始不偏?！盵5]16《增圖考釋推拿法》云：“如推下六腑三下，亦必推上三關(guān)一下以應(yīng)之。若止推不應(yīng)，男恐過涼有滯，女恐發(fā)熱有火。”[6]以上兩本著作對六腑和三關(guān)的配伍比例提出了合理的見解，后世醫(yī)家多有沿用，影響甚廣。

2 現(xiàn)代文獻(xiàn)研究

2.1 現(xiàn)代臨床應(yīng)用 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為六腑具有通腑、瀉熱、解毒的作用，適用于各種兒科熱證及積滯之腑氣不通[12]。諸多臨床研究證明，退六腑聯(lián)合其他推拿手法治療小兒多系統(tǒng)病變可獲得相得益彰的效果，以肺系和脾胃系最為常見。

“小兒之病，惟熱居多”[13]，小兒體質(zhì)“純陽”，患病多伴發(fā)熱癥狀，小兒推拿退熱迅速、有效，退六腑為常用手法。楊翠平等[14]研究顯示，劉氏“退熱三法”（退六腑、推脊、捏拿肩井）有較好的退熱作用，還能改善其他癥狀，增強(qiáng)患兒免疫力。王靜等[15]發(fā)現(xiàn)，在幼兒急疹患兒發(fā)熱期行退六腑、平肝清肺、清胃治療，效果明顯。劉凱等[16]基于數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)出，治療小兒外感發(fā)熱最核心的穴位為六腑、天河水、肺經(jīng)、天門、坎宮、太陽。小兒“肺常不足”，易受外邪侵襲，出現(xiàn)感冒、咳嗽、氣喘等情況，退六腑能夠清泄肺熱、肅降肺氣。許成立[17]研究顯示，以補(bǔ)脾經(jīng)、退六腑、清大腸、清肺經(jīng)、捏大椎、按揉肺俞、拿風(fēng)池、揉拿小橫紋、運內(nèi)八卦、清天河水為主，聯(lián)合穴位貼敷治療小兒痰熱壅肺型肺炎喘嗽，能有效改善臨床癥狀，并提高各項指標(biāo)復(fù)常速率。劉文可等[18]辨證施用小兒推拿治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效確切，其中肺胃熱盛型咳嗽采用清天河水、退六腑、清肺經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸、運內(nèi)八卦、掐揉四橫紋、揉掌小橫紋、掐少商、順時針方向摩腹、下推七節(jié)骨等手法。

小兒“脾常不足”，消化功能發(fā)育未完善，易患脾胃系疾病。陸燕玲等[19]用“清泄按揉法”治療功能性便秘患兒，選用清大腸、清胃、清板門、退六腑、清天河水、按揉膊陽池、揉龜尾、推下七節(jié)骨等手法，總有效率為73.33%，認(rèn)為退六腑、清天河水可泄熱潤腸通便。李奎九等[20]采用清補(bǔ)脾經(jīng)、清補(bǔ)大腸經(jīng)、揉板門、運內(nèi)八卦、退六腑、摩腹、捏脊、推上七節(jié)骨、揉龜尾等推拿手法治療30例小兒濕熱瀉，療效較好，認(rèn)為退六腑有清熱利濕、瀉火解毒之功。余慧華[21]對122例食積患兒進(jìn)行推拿治療，手法包括順摩腹、揉中脘、天樞、神厥穴、分推腹陰陽、拿肚角、補(bǔ)脾土、揉板門、推掐四橫紋、清六腑、按揉足三里及捏脊，結(jié)果表明使用推拿手法有效率達(dá)94.26%。張淑麗[22]以“四消手法”推拿治療小兒消化不良68例，手法有補(bǔ)脾經(jīng)、揉中脘、分腹陰陽、捏脊；飲食積久生熱，若患兒發(fā)熱，可加退六腑、清天河水、清心經(jīng)以清臟腑內(nèi)熱，預(yù)防食厥發(fā)生。

2.2 現(xiàn)代機(jī)制研究 六腑退熱效果顯著，但目前關(guān)于六腑作用機(jī)制的研究較少。通過前人對小兒推拿退熱機(jī)制的探討，筆者推測可能與神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)等相關(guān)。范海鷹等[23]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，退六腑能使幼兔局部血流量增加、皮溫升高，還能減少發(fā)熱高峰期腦脊液中環(huán)磷酸腺苷的含量，發(fā)揮增強(qiáng)散熱、抑制發(fā)熱反應(yīng)的作用，其作用具有明顯的穴位特異性。鄒維宇[24]推測小兒推拿手法操作能夠刺激溫度感受器，通過神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)達(dá)到降溫效果，認(rèn)為小兒推拿退熱機(jī)制還可能與免疫調(diào)節(jié)相關(guān)。此外，前人尚未對六腑通腑、解毒的作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，還有待更多基礎(chǔ)和臨床實驗進(jìn)一步探索與補(bǔ)充。

3 結(jié)語

六腑的記載最早見于《小兒按摩經(jīng)》，小兒推拿經(jīng)典古籍和現(xiàn)代文獻(xiàn)對其描述甚多。本文通過探討文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家對六腑的定位和操作說法有異，可能受醫(yī)者個人見解、小兒推拿口傳手授的特點等影響所致?，F(xiàn)代醫(yī)家取其精華，去其糟粕，沿襲《針灸大成》《幼科推拿秘書》等古籍，并摒棄男女有別的說法，統(tǒng)一六腑定位于前臂尺側(cè)，肘橫紋至腕橫紋間呈一條直線，操作則由肘橫紋下推至腕橫紋。六腑顯著的退熱和通腑功用得到古今醫(yī)家一致認(rèn)定，并被廣泛應(yīng)用于小兒脾胃、肺系等多系統(tǒng)疾患，療效良好。目前臨床常用于治療小兒實熱證及腑氣不通之證，是小兒推拿退熱效穴之一。充分研讀古今文獻(xiàn)，更加全面地認(rèn)識該穴，正確指導(dǎo)臨床辨證施術(shù)，才能充分發(fā)揮最佳療效，幫助患兒恢復(fù)健康。