陳 琳 李飛澤 李 潔 康法寶

李飛澤是浙江中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導師，浙江省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省中醫(yī)藥重點專科心血管科帶頭人。從事中醫(yī)內(nèi)科與中醫(yī)藥防治心腦血管疾病研究的臨床、教學和科研工作三十多年，特別是對心系疾病有獨到的診療特色，擅于擷古融今、衷中參西、博采眾長，創(chuàng)立了很多效方驗方。

往來遲緩者是為遲脈，《脈理求真》謂：“凡代澀結伏，皆屬遲類?！边t脈證歸屬現(xiàn)代醫(yī)學各種緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結綜合征、傳導阻滯等以心率減慢為特征的疾病。李老師從絡-心-腎論治遲脈證，以心腎及心絡為一體兩面立方并進行了闡述，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 著眼絡脈 重在心腎

《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通。”皆因絡脈形細小、數(shù)量多、走勢迂曲，受邪病久，易血行遲緩或血運受阻而成瘀。因此《靈樞·經(jīng)脈》中有“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”的論斷。由此亦可看出絡脈致病因以通為用，而心主血脈，心絡受邪，必有血脈瘀滯之故。

《難經(jīng)·九難》中有“遲者，藏也”及“遲則為寒”的記載，《傷寒論》亦有“遲為在藏”的描述，至《脈訣匯辨》對遲脈有更詳盡的說明：“遲脈屬陰，象為不及；往來遲慢，三至一息……以陽氣伏潛，不能健行，故至數(shù)遲耳?！本崾具t脈證病位在臟，蓋因陽氣虛弱之故。脈由心所主，而心乃陽中之太陽，以陽氣為用，起鼓舞血脈之職；腎中元陽，是為先天之火，是五臟陽氣之根本，能助力推動、溫煦心陽。若遲脈證成，必由心腎陽虛而成陰證、虛寒之證。

李老師認為絡脈是心腎相濟的橋梁。絡脈通，則心腎之陽氣互通互濟；絡脈滯，則通道受阻，虛邪則生。因此，李老師以心-絡-腎相關性的視角為出發(fā)點，認為遲脈證的病機應從“遲由二因，心虛失養(yǎng)，心被邪干”[1]立論：其中“心虛”應包含心陽之虛和腎中元陽之虛，“邪干”則以瘀血阻滯心絡為主。本病的發(fā)生與絡脈、心、腎密切相關，其病位在心，以心絡瘀滯為標，心腎陽虛為本。本病多以心悸、胸悶、舌質(zhì)淡或紫暗、脈緩而沉細為主癥，伴或不伴畏寒肢冷、腰酸乏力、面色蒼白為特征。治療上當以溫通心絡、溫補腎陽、溫竇振心為原則，在溫補心腎之陽的同時，輔以活血通絡祛瘀，以奏提振心率的功效。

2 通絡溫竇 遲脈證治

國家中醫(yī)藥管理局依據(jù)臨床實踐把遲脈證主要分為陽氣虧虛、氣陰兩虛和心氣不足三型[2]：病始多為輕證，常見氣虛型，治療多以益氣養(yǎng)心為主，常用李老師自擬之益氣通絡湯治療。病程進展，多傷及氣陰而呈現(xiàn)氣陰兩傷之證，此期李老師多用炙甘草湯用以益氣養(yǎng)陰復脈。病程日深，久可傷陽，則可出現(xiàn)陽氣虛衰之證，心腎之陽皆弱，此時當以溫補心腎之陽為要。同時，本病又易兼夾痰濁和/或瘀血證候，治療當兼顧化痰、祛瘀之法。而臨床上更多見的是虛實夾雜之證，即陽虛血瘀型的遲脈證。有學者就遲脈證的病因做過專門的研究，不外氣虛、陽虛、血瘀和痰濁[3]。

通絡溫竇湯是李老師所創(chuàng)，主要用于治療陽虛血瘀型遲脈證，全方由桂枝、鹿角膠、仙靈脾、地鱉蟲、全蝎、地龍共六味藥物組成。方中重用辛甘性溫之桂枝，能溫通助陽化陰寒，為君藥；鹿角膠壯元陽、除虛寒，又因其膠質(zhì)潤下而有行瘀積、和經(jīng)脈的功效，并助桂枝以通陽；仙靈脾歸腎經(jīng)以助命門火而益陽氣，共為臣藥；君臣相伍，為“三溫”之藥，上助心陽以溫竇，下補腎陽以復元，心、腎并補，以壯元陽而溫心陽。地鱉蟲咸寒入血，善通經(jīng)絡而化瘀血；地龍專入經(jīng)絡而通其中血瘀；全蝎味辛而善走竄以通絡；為“三通”之藥，是為佐使之藥。諸藥合用，共奏通心絡、溫心竇、振奮心腎之陽的功效。綜觀全方，以“三溫”藥與“三通”藥相伍，以溫治虛，以通治實，溫通并舉，虛實共治，且“三通”之藥均為辛以通絡、擅走經(jīng)絡的蟲類藥，通絡活血的功效更強。

“三溫”藥均為補火助陽之品，且用量遠甚于“三通”藥，蓋因通絡溫竇湯是以溫補為主。然《內(nèi)經(jīng)》有云：“陽勝則熱?！贝髣┝康男粮薀崴幰嘤幸驕責崽^而致陽亢無度之弊，故輔以“三通”性寒之品，以制約補陽過亢之虞，且暗合陰陽生化之理。

若陽虛更甚者，可酌加制附子、吳茱萸、肉桂、薤白、干姜之品以增溫補心腎之力；瘀血征明顯者，可加丹參、紅景天、三七、桃仁等加強活血通絡之功；兼痰濁濕邪，可加蒼術、瓜蔞皮、石菖蒲、蔻仁、制半夏等健脾除濕化痰之品；若病久傷及氣陰，或陽損及陰，可于方中加黃芪、黨參、白術、珠子參等補氣之藥，兼見陰虛之象者，作為本病的兼或證，因非本質(zhì)所在，故多選擇藥性薄潤平和之品，諸如麥冬、生地、玉竹、石斛之類[4]。若心電圖提示存在早搏，可在通絡溫竇湯的基礎上，依據(jù)中醫(yī)理論辨證選擇甘松、茶樹根、苦參等具有抗心律失常作用的藥物[5-6]。

3 驗案舉隅

患者，男，76 歲，2016 年1 月12 日初診，主訴：胸悶乏力半個月余?，F(xiàn)病史：患者半個月余前因勞累出現(xiàn)時有胸悶、心悸不適，伴氣短乏力，走樓梯時更明顯。動態(tài)心電圖提示平均心率54 次/分，＞2.0s 的停搏1313 個，最長停博時間3.6s，室性早搏216 個，有21 陣室性二聯(lián)律，房顫1429min，有交界性逸博，伴見二度房室傳導阻滯?，F(xiàn)癥：精神軟，平素怕冷喜暖，時腰酸，納寐一般，二便尚調(diào)；血壓116/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸稍促，頸軟，頸靜脈無充盈，心界不大，心率57 次/分，律不齊，心音低鈍，腹軟，腹水征陰性，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫；舌暗，舌體胖大，邊見細齒痕，苔白厚膩，舌下脈絡色黯曲張，脈結弱。有冠心病、房顫史20 多年，有2 型糖尿病史10 余年。中醫(yī)診斷：遲脈證，證屬陽氣虛衰、痰瘀阻絡。治以溫通心陽、化濕，處以通絡溫竇湯加味：桂枝15g，鹿角膠9g，仙靈脾、地龍各10g，全蝎3g，地鱉蟲、薤白各10g，石菖蒲15g，紅景天、蒼術、甘松各10g。14 劑，水煎，1 天1 劑分早晚2 次溫服。2016 年1 月19 日二診：胸悶、心悸較前有所好轉(zhuǎn)，感乏力氣短，精神稍軟，血壓120/62mmHg，心率56 次/分，律不齊，心音低鈍，余無殊。舌暗，舌體偏胖，苔薄白，舌中根部稍厚膩，舌下脈絡色黯曲張，脈結細。證屬陽虛絡瘀、兼夾痰濕之遲脈證，繼續(xù)予前方7 劑，煎服同法。2016 年1 月26 日三診：胸悶心悸氣短明顯改善，稍感乏力不適，精神一般，心率60 次/分，律不齊，心音低鈍，肺腹無殊，雙下肢不腫；舌稍暗，苔薄白，舌邊散在瘀點，舌下脈絡色黯，脈遲細。復查動態(tài)心電圖提示平均心率58 次/分，＞2.0s 的停搏132個，最長停搏2.7s，室性早搏6 個，房顫1290min。中醫(yī)診斷：遲脈證/心腎陽虛夾瘀，治以溫補心腎、活血通絡，前方去石菖蒲、蒼術、甘松，7 劑，繼續(xù)治療。2016 年2 月2 日四診：自覺無明顯胸悶，偶心悸，一般活動下無明顯乏力不適，腰酸緩解；血壓130/66mmHg，心率66 次/分，律不齊；舌淡胖色稍暗，舌邊散在瘀點，舌下脈絡色黯，脈遲細。復查動態(tài)心電圖提示平均心率65 次/分，＞2.0s 的停搏0 次，共有房顫985min。辨證同前，繼續(xù)予前方7 劑鞏固療效。

按：本案為高齡患者，陽氣漸弱，本有宿疾，多夾痰瘀，又勞而耗氣，心失濡養(yǎng)而發(fā)為遲脈證。怕冷喜暖為陽虛之證；舌暗，舌體胖大，邊見細齒痕，苔白厚膩，舌下脈絡色黯曲張，脈結弱，皆為心腎陽虛、心絡瘀滯夾痰濕之象。故李老師處以通絡溫竇湯治療，并加薤白、紅景天以增強溫通之功，石菖蒲、蒼術以除濕化痰，甘松抗心律失常。二診患者癥狀較前改善，原方案治療有效，辨證患者陽虛為本的基礎上，兼夾痰濕之征，故繼續(xù)上方治療。至三診時，患者自覺癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，且復查動態(tài)心電圖亦明顯好轉(zhuǎn)，室早基本消失，舌象提示無痰濁征表現(xiàn)，化燥除濕之品多易耗傷氣陰，謹遵“毒藥攻邪，中病即止”之古訓，去石菖蒲、蒼術；且患者室早消失，故方中同時去甘松。四診復查動態(tài)心電圖長停搏消失，治療有效，繼續(xù)予前方以鞏固療效。

4 小 結

李老師擅長運用現(xiàn)代診療手段來驗證中醫(yī)治療的有效性。在臨床應用通絡溫竇湯治療遲脈證療效顯著的基礎上，李老師通過對動物造模誘發(fā)緩慢性心律失常的實驗研究，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度驗證了該方的有效性，以及遲脈證從心-腎-絡論治的可行性[7]。并且在進一步的臨證中，李老師根據(jù)“異病同治”的原則，發(fā)現(xiàn)通絡溫竇湯對陽虛血瘀型冠心病、心絞痛亦有確切的療效，進一步拓展了該方在心系疾病中的應用范疇[8]。同時李老師特別指出，遲脈證臨床上雖多從溫補診治，但亦有報道從清熱化痰的角度論治的案例，先賢張景岳亦有“見遲不可以概言寒”的灼見[9]。因此中醫(yī)臨證的關鍵還在于辨明病機、把握本質(zhì)，方能遣方用藥效如神。