章培 施雁

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315000；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

心臟瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜病主要的手術(shù)方式，而機(jī)械心臟瓣膜因其持久耐用，所占比例高達(dá)70%[1]。機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后需要接受長期抗凝治療[2]，華法林因使用方便、抗凝效果良好，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥[3]。但華法林的抗凝治療窗比較窄,如果抗凝不足將增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而抗凝過度很有可能導(dǎo)致出血；若服藥劑量不當(dāng)、監(jiān)測不及時(shí)，易出現(xiàn)不同程度的安全問題[4]。研究[5-6]表明，華法林的抗凝治療效果與患者的遺傳基因、同服其他藥物、飲食種類和疾病狀態(tài)等因素密切相關(guān)，且劑量必須根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)進(jìn)行定期監(jiān)測和調(diào)整。因此,正確、規(guī)范、安全、有效的抗凝治療必須依賴患者良好的抗凝治療依從性。米斐等[7]研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于60歲行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者服用華法林抗凝治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)差不多是年齡小于60歲患者的7倍。所以老年患者心臟瓣膜置換術(shù)后維持合理的抗凝治療意義重大，而保持良好的抗凝治療依從性是維持合理抗凝治療的必要條件。鑒此，本文對國內(nèi)外老年患者心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療依從性的研究作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 華法林抗凝治療依從性的定義及測量工具

1.1華法林抗凝治療依從性定義 2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)將長期治療依從性定義[8]為:個(gè)體的行為——服藥、飲食和(或)改變生活方式與醫(yī)囑的一致程度，這里的醫(yī)囑是患者在醫(yī)護(hù)人員的建議下共同協(xié)商制定的，依從性(Adherence)要求患者同意醫(yī)務(wù)人員的建議，突出了患者在治療中的主動性及醫(yī)患之間的合作關(guān)系。華法林的抗凝治療依從性(以下簡稱抗凝依從性)，即患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑堅(jiān)持以正確的方法、劑量、頻次服用華法林，以及定期檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和保持食譜穩(wěn)定的遵從程度[9-11]。

1.2華法林抗凝治療依從性的測量工具 目前常用的服藥依從性的測量方法有患者自我報(bào)告法、藥房補(bǔ)充記錄、應(yīng)用電子監(jiān)測設(shè)備記錄患者服藥的時(shí)間和方式、計(jì)算剩余藥量、生物化學(xué)測量法5種，但每種方法都有其局限性[12]。其中患者的自我報(bào)告被認(rèn)為是最適合臨床實(shí)踐的服藥依從性測量方法，也是目前最常用的服藥依從性測量方法，但是服藥依從性的自我報(bào)告測量依賴于患者對其行為的感知，容易受到回憶和報(bào)告偏倚的影響[13]。8個(gè)條目的Morisky服藥依從性量表[14](The 8-item of the morisky medication adherence scale，MMAS-8)是一種簡單實(shí)用的自我報(bào)告的服藥依從性測量工具。該量表由Morisky等[14]人于2008年提出，司在霞團(tuán)隊(duì)[15]前期將該量表引入國內(nèi)并在心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林患者中進(jìn)行了適用性研究，結(jié)果顯示，中文修訂版MMAS-8的信效度較好。

2 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝依從性現(xiàn)狀及影響因素

2.1機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝依從性現(xiàn)狀 無論疾病類型的嚴(yán)重程度和健康可及性如何，所有需要自我管理治療的情況都會出現(xiàn)依從性問題。WHO的數(shù)據(jù)表明[8]，只有50%的患者能堅(jiān)持長期服藥治療，而在低/中等收入國家，這個(gè)比率更低。司在霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后有47.8%的患者服用華法林依從性處于中等以下水平；郭亞男等[17]研究發(fā)現(xiàn)，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期華法林抗凝認(rèn)知狀況和抗凝治療依從性尚待提高，尤其是INR監(jiān)測依從性及生活方式依從性；Ogilvie等人[18]進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)中報(bào)告口服抗凝依從性水平低于60%。提示機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝依從性目前仍處于中下水平，故分析影響抗凝依從性的因素，研究提高患者抗凝依從性的策略具有重要意義。

2.2機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝依從性的影響因素

2.2.1年齡 目前患者年齡與抗凝依從性之間的關(guān)系并不明確。國內(nèi)學(xué)者[19-20]對房顫患者華法林服藥依從性的研究顯示，高齡是導(dǎo)致華法林服藥依從性低的主要影響因素;丁巧玲等[21]對心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝依從性的研究顯示，年齡較小者抗凝治療依從性更好; Costello等[22]研究顯示，年齡是房顫患者抗凝治療依從性的影響因素，年齡大于50 歲房顫患者的治療依從性顯著低于年齡小于50歲房顫患者的治療依從性?；颊叻幰缽男噪S著年齡增大而逐漸降低，這可能與老年患者終生服用華法林抗凝治療比較困難有關(guān)。

2.2.2華法林抗凝知識水平 研究[23-24]顯示，抗凝知識水平低是造成心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率較高的重要危險(xiǎn)因素。Gamble等[25]研究顯示，患者華法林抗凝知識水平得分越高，其治療依從性越好。這可能因?yàn)榛颊呷A法林抗凝知識水平可影響患者對疾病的認(rèn)知和服藥信念，進(jìn)而影響其術(shù)后抗凝治療依從性。Van等[26]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文化程度較低的患者術(shù)后抗凝治療依從性較差，提示華法林抗凝知識水平與抗凝依從性呈正相關(guān)。

2.2.3社會經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素 康必昂[27]研究顯示，由于患者每次復(fù)查需要人陪同，單次復(fù)查耗費(fèi)財(cái)力相對較大等因素，降低了患者復(fù)查隨訪的依從性。吳西枝等[28]研究結(jié)果顯示，月收入對患者口服華法林抗凝依從性具有較好的預(yù)測作用。月收入較高的患者抗凝依從性相對月收入較低的患者好?？赡芘c患者術(shù)后需要長期購買及使用華法林，并且需要到醫(yī)院定期接受復(fù)查，所需要的醫(yī)療成本增加，對于收入較低的患者而言，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，從而影響其依從性。

2.2.4社會支持情況 研究[29-30]表明，家庭、社會支持能幫助患者正確服藥，從而提高其服藥依從性，而缺乏家庭、社會支持,則會對患者服藥依從性產(chǎn)生負(fù)性影響?；颊呷狈ι鐣С智闆r是導(dǎo)致心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后早期華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率較高的重要危險(xiǎn)因素之一，社會支持得分是抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因子，得分高者能提高患者治療依從性及生活質(zhì)量，改善生活方式，強(qiáng)化自我管理能力。

2.2.5疾病相關(guān)因素 Harris等[31]對出現(xiàn)心理障礙與心理健康的患者進(jìn)行服藥依從性評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者服藥依從性低于后者，因此提出心理問題是影響患者治療依從性的重要因素。多項(xiàng)研究表明，患者就業(yè)狀況?服用華法林的顧慮信念?發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥?心理狀態(tài)也會對患者抗凝治療依從性產(chǎn)生一定影響[32-33]。此外，疾病相關(guān)因素也是WHO提出的服藥不依從的潛在原因之一[8]。

3 提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝依從性的策略

3.1堅(jiān)定患者的治療態(tài)度與信念 健康信念模型(Health Belief Model，HBM)是以患者對其健康認(rèn)識為主的依從性模型，研究證實(shí)患者依從性與健康信念模型呈正相關(guān)[34]。方曙靜等[35]對華法林抗凝治療患者的自我效能狀況分析發(fā)現(xiàn)，健康責(zé)任效能與抗凝依從性呈顯著正相關(guān)。周雪梅等[36]采用動機(jī)訪談的干預(yù)方式為患者提供個(gè)性化幫助，以激發(fā)其改變的內(nèi)在動力，調(diào)動患者的積極性，有效提高了患者抗凝治療依從性。司在霞等[16]研究表明，患者華法林服藥信念與抗凝治療依從性總體呈正相關(guān)，患者知覺抗凝受益越大，其抗凝治療依從性越好；患者知覺抗凝障礙越大，其抗凝治療依從性越差。因此，患者堅(jiān)定積極的治療態(tài)度和信念，能有效提高患者抗凝依從性。

3.2開展各種形式健康宣教 楊婷等[37]研究顯示，電話定期隨訪宣教可提高出院患者華法林抗凝治療依從性和療效，并可能有助于減少出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。吳宏玉等[38]對應(yīng)用華法林抗凝治療的老年患者采用院內(nèi)及出院后隨訪宣教方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明其可有效提高華法林抗凝治療的依從性。梅力琴等[39]采用協(xié)作型階段性教育模式對患者和家屬進(jìn)行有計(jì)劃、有程序、分階段的健康教育，通過積極引導(dǎo)家屬參與的住院期間有關(guān)華法林抗凝知識階段性健康教育，并通過出院后電話隨訪和家屬居家有效監(jiān)督和幫助，提高了患者正確服用華法林的依從性。由此可見，健康宣教可以提高患者抗凝治療的依從性，加強(qiáng)老年患者的疾病防治知識教育，使患者充分認(rèn)識到治療的目的和遵守醫(yī)囑的重要性，調(diào)動患者健康治療的積極性，充分發(fā)揮其主動性[40]。

3.3發(fā)揮社會和家庭支持系統(tǒng)作用 家庭支持系統(tǒng)建立在充分溝通的基礎(chǔ)上，護(hù)士應(yīng)按照程序?qū)覍俜磸?fù)進(jìn)行健康宣教及用藥、飲食等指導(dǎo)[41]?；颊叩目鼓缽男耘c社會支持總分及各維度呈正相關(guān)，通過鼓勵老年患者充分利用家庭和社會支持資源，更有效地幫助患者應(yīng)對來自疾病及治療不良反應(yīng)的壓力，促進(jìn)患者疾病的自我管理[40]。因此，護(hù)理人員可通過提高家屬對抗凝治療知識的掌握度，使其積極地參與到患者的抗凝治療中，給予患者更多的支持、理解和監(jiān)督，從而提高患者的依從性。

3.4建立有效的抗凝治療疾病管理體系

3.4.1建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系 我國的大部分社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系尚沒有華法林抗凝效果的檢測，患者出院后的INR檢測仍需到醫(yī)院進(jìn)行，部分患者因路程遙遠(yuǎn)、行動不便、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重或擔(dān)心給家人增加負(fù)擔(dān)等因素[17]，導(dǎo)致不能定期復(fù)診，影響了抗凝治療依從性。因此，建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系顯得尤為重要。國內(nèi)學(xué)者[42-43]通過出院前管理、社區(qū)服務(wù)管理、家庭護(hù)理管理構(gòu)建了一個(gè)多維的延續(xù)護(hù)理模式，將護(hù)理從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭，讓患者回歸社區(qū)或家庭后得到持續(xù)隨訪和指導(dǎo)，醫(yī)院為社區(qū)工作人員及家屬提供針對性的培訓(xùn)，在醫(yī)院?社區(qū)及家庭間建立有目的的良性互動[44]，有效提高了治療效果。

3.4.2完善慢病管理 疾病管理計(jì)劃目的是通過一個(gè)綜合?全面而又個(gè)體化的干預(yù)方式，讓心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者的遵醫(yī)行為成為日常生活中的一部分，同時(shí)獲得自我管理的技能。王曉君等[45]研究表明，疾病管理計(jì)劃能夠降低抗凝相關(guān)事件的發(fā)生率，改善心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者長期口服華法林的依從性，提高抗凝安全性和有效性。陳朝紅等[46]研究表明，疾病管理有利于提高患者抗凝依從性，進(jìn)而促進(jìn)患者按醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)有利于減少抗凝不良事件發(fā)生?？山⒙‰S訪系統(tǒng)，定期提示藥師詢問患者INR值檢測情況，以提醒患者檢測凝血功能。歐美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有較完善的慢病管理系統(tǒng)[47]可供參考，可大大提高華法林抗凝的治療率及患者的依從性。

3.5設(shè)立臨床藥師抗凝門診

3.5.1臨床藥師對用藥依從性的影響 研究[48]表明，臨床藥師對患者及其家屬進(jìn)行華法林抗凝治療的用藥教育，提高患者及家屬對華法林相關(guān)藥物知識的正確認(rèn)識，并使其意識到長期按時(shí)服藥的重要性，可改變其自身不良的行為習(xí)慣，提高患者的自我管理能力。臨床藥師的有效干預(yù)增強(qiáng)了患者用藥依從性，提高了藥物療效以及生活質(zhì)量[49]。臨床藥師通過針對醫(yī)護(hù)人員提高藥學(xué)服務(wù)、分階段為患者制定個(gè)體化給藥方案、提出合理用藥建議等方式，能夠使患者能夠按照規(guī)定的藥方進(jìn)行治療并謹(jǐn)遵醫(yī)囑[50]。

3.5.2設(shè)立抗凝門診 陳莉等[51]研究發(fā)現(xiàn)，在美、韓等國家和香港地區(qū)，為了強(qiáng)化口服抗凝藥的管理，使患者能夠得到長久安全有效的抗凝治療，阻止不良反應(yīng)發(fā)生，均建立了抗凝門診來管理抗凝藥的使用。抗凝門診讓臨床藥師介入患者的抗凝治療，綜合患者病情、合并藥物、飲食等多方面因素，開展藥學(xué)干預(yù)及飲食建議，給他們提供一個(gè)持續(xù)的監(jiān)護(hù)，從而提高其依從性，使抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定在安全有效范圍。伍世全等[52]通過設(shè)立專門的藥師抗凝門診，對患者進(jìn)行全程用藥監(jiān)護(hù)，提高了患者用藥的依從性及規(guī)范性。

綜上所述，老年患者心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療依從性的問題日益突出，護(hù)理人員要堅(jiān)定老年患者的治療態(tài)度與信念，以激發(fā)其改變的內(nèi)在動力，調(diào)動患者的積極性，充分發(fā)揮社會和家庭支持系統(tǒng)作用，并開展各種形式健康宣教，使患者更易于理解和配合。還可通過臨床藥師抗凝門診來提高華法林抗凝治療依從性。同時(shí)，對于老年患者這個(gè)特殊群體，建立有效的抗凝治療疾病管理體系，采用完善慢病管理、建立抗凝藥管理小組、社區(qū)服務(wù)管理和家庭護(hù)理管理的方法，構(gòu)建一個(gè)多維的延續(xù)護(hù)理模式，增加出院后延續(xù)性健康教育尤為重要和有效。國內(nèi)目前在建立疾病管理體系和臨床藥師門診方面較薄弱，關(guān)于老年機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR目標(biāo)值沒有標(biāo)準(zhǔn)范圍，這也是未來需要進(jìn)一步研究和探索的問題。