孫娜 閆榮

(山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250117)

亞譫妄綜合征(Subsyndromal delirium，SSD)是介于譫妄與無(wú)譫妄之間的一種臨床表現(xiàn)。它僅表現(xiàn)出譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)中的某個(gè)或其中幾個(gè)癥狀，而并未進(jìn)展為譫妄狀態(tài)[1]；但已被列為神經(jīng)認(rèn)知障礙的一部分，也稱為“衰減的譫妄綜合征”[2]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，臨床患者SSD的發(fā)生率可達(dá)12.6%～60.9%；國(guó)內(nèi)對(duì)患者意識(shí)的評(píng)估界定在譫妄的發(fā)生和未發(fā)生，從而忽略了譫妄發(fā)生的前驅(qū)癥狀或意識(shí)進(jìn)行性變化的過(guò)程。一旦譫妄發(fā)生則導(dǎo)致機(jī)械通氣治療時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、非計(jì)劃性拔管率增加、患者意外傷害事件及病死率增加，均嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。譫妄也是晚期癌癥患者常見(jiàn)的精神癥狀，發(fā)生率可高達(dá)85%[3]。罹患癌癥的患者因其疾病自身特點(diǎn)和嚴(yán)格而復(fù)雜的治療方式，而不同于其他疾病，導(dǎo)致譫妄發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素較多，若早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療則會(huì)改變譫妄的進(jìn)程。國(guó)外學(xué)者早在1983年提出了SSD[4]，開始重視并進(jìn)行深入研究；在國(guó)內(nèi)多是針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者譫妄的研究，而對(duì)癌癥患者SSD研究未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。故本文將從癌癥患者SSD的概述、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)行綜述，旨在為將來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥患者SSD預(yù)防管理提供依據(jù)。

1 癌癥患者SSD概述

1.1癌癥患者SSD的危險(xiǎn)因素 研究顯示，SSD與譫妄的危險(xiǎn)因素極為相似。主要有個(gè)體因素、疾病因素及治療因素等方面。

1.1.1個(gè)體因素 AL Qadheed等[5]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、心理情況以及對(duì)疾病的認(rèn)知均影響著患者亞譫妄的發(fā)生；其中多見(jiàn)于老年人[6-7]。具有長(zhǎng)期飲酒史的患者在入院進(jìn)行檢查或接受治療時(shí)飲酒中斷，易發(fā)生戒斷癥狀，譫妄是其臨床表現(xiàn)之一。對(duì)于長(zhǎng)期吸煙的患者，一旦突然停止吸煙，會(huì)出現(xiàn)抽搐、震顫、煩躁、焦慮、注意力無(wú)法集中等尼古丁戒斷癥狀，是SSD的誘發(fā)因素之一。

1.1.2疾病因素 癌癥患者發(fā)生SSD的原因較為復(fù)雜，一方面是腦部原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響；另一方面是基于腫瘤或治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響所致。因腫瘤是一種慢性消耗性疾病，易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、感染、電解質(zhì)紊亂、缺氧；而感染、低鈣血癥及代謝性酸中毒的患者是譫妄發(fā)生的高危人群[8-9]。學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，在感染治療后可有效降低亞譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，腫瘤可引起內(nèi)分泌失衡，特別是胰島素瘤會(huì)促進(jìn)胰島素的分泌，增加葡萄糖分解，降低機(jī)體對(duì)胰島素缺乏后的反饋調(diào)節(jié)；加之腫瘤本身是一種消耗性疾病，加速機(jī)體對(duì)糖原的分解，引起腫瘤相關(guān)性低血糖的發(fā)生，造成機(jī)體神經(jīng)的傷害，是癌癥患者發(fā)生SSD的誘發(fā)因素之一。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的伴隨癥狀，爆發(fā)性的劇烈疼痛或持續(xù)性的慢性疼痛均影響患者的睡眠-喚醒周期，易引起患者疲乏、焦慮、煩躁等不良情緒，增加了SSD的發(fā)生率。

1.1.3治療因素 癌癥患者的治療是一個(gè)多元的綜合性治療，通常采取手術(shù)治療輔以化學(xué)治療、放射治療、靶向治療、免疫治療及中藥治療，易產(chǎn)生大量并發(fā)癥，那么一系列的誘發(fā)因素易導(dǎo)致癌癥患者SSD的發(fā)生。手術(shù)患者在圍手術(shù)期階段的擔(dān)心及術(shù)后切口疼痛，均嚴(yán)重干擾患者睡眠，導(dǎo)致睡眠周期紊亂，產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，亦或發(fā)展為亞譫妄。Cole等[11]研究發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后患者亞譫妄發(fā)生率可達(dá)57%。在腫瘤患者手術(shù)麻醉和藥物治療過(guò)程中，有很多藥物可使亞譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加，例如最常見(jiàn)的麻醉藥，化療藥物等靶向藥物及干擾素等免疫抑制劑。常用的輔助治療藥物有止吐藥、鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥物。其中阿片類鎮(zhèn)痛藥物(包括嗎啡注射液、酒石酸布托啡諾注射液、芬太尼透皮貼等)、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物(包括地西泮、咪達(dá)唑侖等)可能促使癌癥患者產(chǎn)生SSD。研究發(fā)現(xiàn)，阿片藥物的應(yīng)用及認(rèn)知功能的損害被認(rèn)為是晚期癌癥患者譫妄的主要危險(xiǎn)因素[12]。NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2011年第1版中指出[13]，若患者在服用阿片類藥物期間出現(xiàn)非其他原因(如高鈣血癥、腫瘤轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等)所致的譫妄，可考慮更換或聯(lián)合使用非阿片類藥物減少阿片類藥物劑量。Shehabi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜劑的選擇和早期過(guò)度鎮(zhèn)靜(<48h)均是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。放射治療是利用α、β、γ等射線治療腫瘤的一種局部療法；通常伴有厭食、嘔吐、疼痛、骨髓移植(例如白細(xì)胞、血小板減少)、放射性皮炎等不良反應(yīng)，對(duì)癌癥患者SSD的發(fā)生有著間接影響。

1.2SSD的評(píng)估 SSD的診斷及評(píng)估工具與譫妄的診斷是相同的，兩者間的差別在于其診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。從癌癥確診到治療，患者心理會(huì)經(jīng)歷不同的變化時(shí)期，臨床表現(xiàn)多為懷疑、焦躁不安、抑郁等，應(yīng)做到準(zhǔn)確診斷，及時(shí)干預(yù)。此外，還應(yīng)該注意的是癌痛導(dǎo)致的躁動(dòng)不安應(yīng)與亞譫妄或譫妄準(zhǔn)確鑒別，若將SSD誤解為疼痛所致癥狀，從而增加止疼藥物劑量，則可能增加了譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。亞譫妄與譫妄屬于同一疾病譜的兩種不同狀態(tài)，故譫妄的評(píng)估用具同樣被廣泛用于SSD的評(píng)估[17]。常用的評(píng)估工具有譫妄等級(jí)評(píng)分量表(Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R98)、意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method,CAM)、譫妄篩查量表(The Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)等。當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀數(shù)來(lái)判斷是否存在SSD。CAM包括意識(shí)狀態(tài)急性改變、注意力不集中、思維紊亂、意識(shí)清晰度改變4個(gè)核心癥狀，是為非精神病學(xué)專業(yè)人員設(shè)計(jì)的用于評(píng)估患者的是否譫妄的工具。有學(xué)者采用CAM中的一個(gè)癥狀作為SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)外科術(shù)后患者進(jìn)行了SSD預(yù)后的相關(guān)研究[18]。DRS-R98曾被國(guó)外學(xué)者用作監(jiān)測(cè)和評(píng)估SSD的篩查工具[19-20]，且該量表比其他監(jiān)測(cè)SSD的評(píng)估工具更為敏感[19]。DRS-R98由16個(gè)條目構(gòu)成，包括13個(gè)嚴(yán)重程度評(píng)估條目和3個(gè)診斷性條目；其中嚴(yán)重程度條目得分越高，則譫妄程度越嚴(yán)重，當(dāng)?shù)梅帧?5分，則為譫妄8～15分，則為亞譫妄。隨著研究的進(jìn)展，學(xué)者M(jìn)eagther等[21]在2014年將該量表診斷標(biāo)準(zhǔn)改為：0～6分為無(wú)譫妄，7～11分為SSD，≥12分為譫妄綜合征。Heesung等[22]采用DRS-R98對(duì)163例胃癌根治術(shù)后的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者經(jīng)歷了SSD，發(fā)生率達(dá)11.7%。ICDSC是專門為ICU醫(yī)生和護(hù)士評(píng)估患者譫妄而設(shè)計(jì)的量表，總分8分，0分為無(wú)譫妄，1～3分為SSD，≥4分為譫妄[23]。

2 國(guó)內(nèi)外SSD的預(yù)防管理現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)SSD的相關(guān)研究并不多，對(duì)于癌癥患者SSD的研究尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。國(guó)外學(xué)者Leonard等[24]對(duì)100例臨終關(guān)懷患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生率70%，非譫妄發(fā)生率24%，但在非譫妄患者中，80%的患者處于亞譫妄狀態(tài)。2016年AL-Qadheed等[25]學(xué)者對(duì)1358例ICU患者進(jìn)行評(píng)估，有481例患者處于亞譫妄狀態(tài)。Cole等[26]對(duì)854例老年住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示10%的患者存在SSD。臨床上護(hù)士是患者在院期間直接的照護(hù)者和觀察者，在初期識(shí)別亞譫妄狀態(tài)，避免SSD進(jìn)一步發(fā)展為譫妄的過(guò)程中護(hù)理工作承擔(dān)著不可替代的作用[16,27]。

2.1加強(qiáng)合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估與管理 疼痛是癌癥患者普遍存在的癥狀，多是因腫瘤壓迫和手術(shù)切除所致。對(duì)疼痛程度的準(zhǔn)確評(píng)估是有效鎮(zhèn)痛的前提；借助多種疼痛評(píng)估工具了解患者的疼痛水平，基于此調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量。隨著鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的規(guī)范化，各種管理模式相繼產(chǎn)生。于2010年P(guān)andharipande等[28]首次提出集束化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模式，包括每日喚醒、呼吸同步、治療譫妄、早期運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容；Marra等[29]又在其基礎(chǔ)上增加了疼痛管理和家庭參與兩個(gè)內(nèi)容，即Awkening、Breathing、Coordination、Delirium、Early mobility，簡(jiǎn)稱ABCDE模式。而目前最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念是由Vincent等[30]于2016年提出的早期鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適、最小化鎮(zhèn)靜和最大化的人文關(guān)懷，即eCASH(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care)，其更加關(guān)注提前鎮(zhèn)痛，最小化的鎮(zhèn)靜。eCASH主張不再每日鎮(zhèn)靜喚醒，而是增加醫(yī)護(hù)人員的鎮(zhèn)靜評(píng)估頻次；其旨在減少阿片類、苯二氮卓類藥物的使用，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，從而減少亞譫妄或譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明[31-32]，eCASH的應(yīng)用降低了住院患者譫妄的發(fā)生率；且護(hù)理干預(yù)是預(yù)防SSD的主要措施[15]。故應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作者對(duì)癌癥患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評(píng)估和觀察，有效緩解并控制疼痛；不同藥物在不同途經(jīng)下應(yīng)用于癌癥患者，記錄止痛及鎮(zhèn)靜時(shí)效，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，有效干預(yù)而防患于未然；加強(qiáng)交接班質(zhì)量的管理，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性、高效性的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，減少亞譫妄的誘因，避免譫妄的發(fā)生。

2.2加強(qiáng)癌癥患者SSD的全面護(hù)理干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)治療和護(hù)理的延遲會(huì)增加SSD患者的病死率[24]。作為一名護(hù)士不僅要掌握患者原發(fā)疾病的進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸情況，還需對(duì)患者一般情況做好評(píng)估，包括癌癥患者的意識(shí)、日常行為反應(yīng)、定向認(rèn)知能力及睡眠狀況。癌癥患者多存在焦慮、抑郁等不良情緒；加之原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移造成的壓迫、腫瘤消耗造成的代謝紊亂，都會(huì)對(duì)患者的意識(shí)、精神產(chǎn)生一系列的影響。李先華等[33]研究發(fā)現(xiàn)，有效的護(hù)理干預(yù)可降低癌癥晚期患者譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)穩(wěn)定患者情緒，做好有效地溝通，一旦發(fā)生意識(shí)、情緒的變化，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，消除誘發(fā)SSD的危險(xiǎn)因素，阻止譫妄的發(fā)生。臨床腫瘤護(hù)士應(yīng)掌握易導(dǎo)致亞譫妄風(fēng)險(xiǎn)的常用化療藥物、靶向藥物及免疫制劑，嚴(yán)密觀察、評(píng)估用藥后的患者意識(shí)、情緒等行為反應(yīng)，早期及時(shí)給予非藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)措施包括：改善病房環(huán)境，病房中放置鐘表或是日歷，有家人陪伴；特別注意的是病房夜間的物理環(huán)境，減少光線、噪音刺激，避免頻繁中斷患者睡眠[34]，協(xié)助患者提高整體睡眠質(zhì)量。當(dāng)患者情緒波動(dòng)、煩躁時(shí)，以穩(wěn)定情緒為主，不宜使用約束性保護(hù)工具，以免對(duì)患者造成不良刺激，而適得其反。護(hù)理人員可協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)，減輕焦慮，加強(qiáng)心理護(hù)理。若以上措施沒(méi)有效果，因患者行為激動(dòng)，在為確?；颊甙踩缘那闆r下，遵醫(yī)囑給予藥物治療。

2.3加強(qiáng)腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)癌癥患者SSD的管理 研究[35]發(fā)現(xiàn)，藥物治療SSD以阻止進(jìn)展為譫妄狀態(tài)并不可行。護(hù)士是患者住院期間的直接觀察者，對(duì)于亞譫妄癥狀患者，非藥物性的護(hù)理干預(yù)更為重要[15]。首先，要加強(qiáng)護(hù)士對(duì)SSD相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)教育培訓(xùn)[36]，包括亞譫妄的流行病學(xué)、評(píng)估方法、預(yù)防及護(hù)理措施；方可在癌癥患者SSD或譫妄的防治中實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防和及時(shí)干預(yù)的切實(shí)意義。管理者應(yīng)加強(qiáng)腫瘤?？谱o(hù)士SSD的多樣化專題培訓(xùn)，及時(shí)為臨床護(hù)士提供不斷更新的新知識(shí)，提高護(hù)士對(duì)SSD這一隱匿現(xiàn)象的識(shí)別能力。美國(guó)危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)將譫妄集束化措施的教學(xué)資源和各組工作表等以網(wǎng)站工具包的形式提供于臨床人員進(jìn)行下載學(xué)習(xí)，且已被美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局認(rèn)可[14]。我國(guó)可借鑒國(guó)外教學(xué)形式，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)情，編制SSD相關(guān)知識(shí)課程，制定統(tǒng)一的準(zhǔn)則，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)SSD的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建系統(tǒng)的癌癥患者SSD的防治策略。

3 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥患者SSD的研究還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，尚缺乏針對(duì)癌癥這一群體的SSD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。為更有效地預(yù)防譫妄發(fā)生，則需及時(shí)防治SSD的發(fā)生與進(jìn)展，可結(jié)合國(guó)內(nèi)外的有關(guān)研究，編制應(yīng)用于癌癥患者SSD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，制定系統(tǒng)的預(yù)防策略，構(gòu)建適用于腫瘤?？谱o(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、SSD干預(yù)措施一體的SSD預(yù)防管理體系，實(shí)現(xiàn)癌癥患者生存期間持續(xù)評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)的循環(huán)模式，提高患生命質(zhì)量，以期減少SSD或譫妄的發(fā)生率。