周英鳳 朱政 胡雁 邢唯杰 顧鶯 張曉菊 陳瑜

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心 上海市循證護(hù)理中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；3復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

循證衛(wèi)生保健作為21世紀(jì)的核心指導(dǎo)思想，旨在強調(diào)臨床實踐應(yīng)以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，2012年國際護(hù)士大會也響應(yīng)此主題，呼吁全球護(hù)理人員實踐活動應(yīng)以最科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)為依據(jù)，通過循證實踐，彌合證據(jù)與實踐的裂痕[1]。由此可見，將證據(jù)融入到臨床實踐，開展基于證據(jù)的最佳實踐和臨床決策已經(jīng)成為國際共識。正如NHS CRD在1999年所言“除非將最佳證據(jù)整合到實踐中，否則，任何促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的努力都是一種浪費”[2]。推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化本質(zhì)上是一個用證據(jù)不斷解決臨床問題，推動實踐變革和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，這個過程即為臨床審查。英國國立衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化研究所(NICE)將臨床審查定義為以提高患者照護(hù)質(zhì)量和改善患者結(jié)局為目標(biāo)，通過系統(tǒng)評價臨床照護(hù)在結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果層面與審查指標(biāo)的差距，促進(jìn)實踐變革，不斷推動質(zhì)量改進(jìn)的過程[3]。而審查指標(biāo)作為衡量質(zhì)量改進(jìn)和照護(hù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，是評價護(hù)理人員實踐活動是否符合最佳證據(jù)的判斷依據(jù)，因此，審查指標(biāo)本身的科學(xué)性和有效性至關(guān)重要。

本文作為復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化方法學(xué)系列論文的第八篇，旨在闡述構(gòu)建審查指標(biāo)的意義，描述審查指標(biāo)的內(nèi)涵、類型、特征及審查指標(biāo)制定的方法與步驟，在此基礎(chǔ)上，提出關(guān)于制定科學(xué)有效的審查指標(biāo)的思考和建議。

1 構(gòu)建審查指標(biāo)的意義

質(zhì)量改進(jìn)一直是醫(yī)院管理的核心，而臨床有效性和適宜性作為評價臨床質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)，是指所提供的臨床措施在多大程度上能夠達(dá)到預(yù)期效果[4]，這就意味著臨床措施應(yīng)以現(xiàn)有的、可獲得的最佳證據(jù)為依據(jù)，才能獲得最佳臨床效果。而臨床審查旨在幫助衛(wèi)生保健人員將其實踐活動與最佳證據(jù)進(jìn)行比較、評價，以不斷改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的過程[5]。因此，臨床審查在最佳證據(jù)與臨床實踐之間架起了一座橋梁，被視為衛(wèi)生保健人員改進(jìn)臨床質(zhì)量最好的內(nèi)部機制[4]。通過臨床審查，依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)，構(gòu)建反映臨床有效性和適宜性的審查指標(biāo)，然后將衛(wèi)生保健人員的實踐活動與審查指標(biāo)進(jìn)行比較，明確實踐活動與審查指標(biāo)的差距，確定需要改進(jìn)的領(lǐng)域，推動證據(jù)在實踐的應(yīng)用，以改善患者結(jié)局，提高衛(wèi)生服務(wù)效果。因此，審查指標(biāo)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)而制定，不但為評價臨床活動的有效性、適宜性和臨床質(zhì)量提供了標(biāo)準(zhǔn)，而且為衛(wèi)生保健人員如何改善其實踐活動提供了方向，也為證據(jù)在多大程度上應(yīng)用于臨床實踐提供了評價依據(jù)。

2 審查指標(biāo)的內(nèi)涵

審查指標(biāo)(Indicator/Criteria)常用來評價為患者提供的衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)(Standard)不同，指標(biāo)是通過系統(tǒng)方法制定的用于評價衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生決策及衛(wèi)生效果適宜程度的一種陳述[6]，而標(biāo)準(zhǔn)則指針對某一事件，在多大程度上符合特定指標(biāo)的要求[7]。如“確保嬰兒在6個月內(nèi)按計劃進(jìn)行疫苗接種”是指標(biāo)，而“100%的嬰兒在6個月內(nèi)按計劃進(jìn)行疫苗接種”是標(biāo)準(zhǔn)。因此，在確定審查指標(biāo)后，需要對審查指標(biāo)的執(zhí)行率確定一個共識的基準(zhǔn)(benchmarking)，該基準(zhǔn)可以幫助審查團(tuán)隊避免制定過低或過高而不切實際的績效水平，如以“98%的嬰兒在6個月內(nèi)按計劃進(jìn)行疫苗接種”作為基準(zhǔn)，衡量審查指標(biāo)是否達(dá)到了該基準(zhǔn)。

3 審查指標(biāo)的類型

審查指標(biāo)作為測量、評價臨床質(zhì)量的定量指標(biāo)，即評價衛(wèi)生保健人員的實踐活動在多大程度上與現(xiàn)有的最佳證據(jù)是一致的，審查指標(biāo)應(yīng)能夠通過測量及觀察獲取，因此，審查指標(biāo)常用百分比、率或其他定量方式來表達(dá)。作為評價臨床質(zhì)量的指標(biāo)，審查指標(biāo)應(yīng)涵蓋臨床質(zhì)量的全過程，可分為3類[8]：(1)過程指標(biāo)(Process criteria)：指臨床人員實施該指標(biāo)所采取的實踐活動和所做出的臨床決策，包括溝通、評估、教育、調(diào)查、處方、手術(shù)、治療干預(yù)、評估、記錄等。過程指標(biāo)往往對臨床照護(hù)質(zhì)量產(chǎn)生重要影響，因此，當(dāng)有證據(jù)表明過程影響結(jié)果時，應(yīng)當(dāng)制定過程指標(biāo)。(2)結(jié)構(gòu)指標(biāo)(Structure criteria)：指臨床實踐中實施該指標(biāo)所需的資源，包括人、財、物、時間、空間、信息、組織結(jié)構(gòu)等。(3)結(jié)果指標(biāo)(Outcome criteria)：指用于測量特定干預(yù)措施所引起的生理和行為上的預(yù)期效果，包括直接和間接結(jié)果，當(dāng)直接結(jié)果(如骨折)不容易被測量時，間接結(jié)果(如骨密度)常用于效果的測量。比如“護(hù)理人員應(yīng)對所有新入院的患者評估其藥物過敏史”屬于過程指標(biāo)；“對有明確藥物過敏史的患者，應(yīng)在病史、信息系統(tǒng)及患者床頭清晰標(biāo)記”屬于結(jié)構(gòu)指標(biāo)；“患者在住院期間未發(fā)生已知藥物過敏”屬于結(jié)果指標(biāo)。

4 審查指標(biāo)的特征

審查指標(biāo)作為評價臨床有效性和適宜性的指標(biāo)，具有7大特征[3，4]：(1)科學(xué)性：審查指標(biāo)旨在評價實踐活動在多大程度上依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)而執(zhí)行，因此，審查指標(biāo)應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)而制定，制定審查指標(biāo)的證據(jù)來源應(yīng)清晰，質(zhì)量應(yīng)可靠，以確保審查指標(biāo)的科學(xué)性。(2)有效性：審查指標(biāo)應(yīng)具有良好的信度和效度，信度是指不同的利益關(guān)聯(lián)人對該指標(biāo)的理解是一致的，包括不同的實踐者執(zhí)行的方式是一致的，不同的管理者審查的結(jié)果是一致的。而效度是指審查指標(biāo)應(yīng)與證據(jù)的內(nèi)涵一致，遵循該審查指標(biāo)應(yīng)達(dá)到預(yù)期的臨床效果。(3)可行性：指執(zhí)行該審查指標(biāo)所需的資源具有可及性，包括人、財、物、時間、空間、信息等。(4)適宜性：指執(zhí)行該審查指標(biāo)是否符合具體的臨床情景，包括政策、文化、習(xí)俗、倫理等方面是否被接受。(5)靈活性：指制定審查指標(biāo)在遵循證據(jù)的前提下，應(yīng)具有一定的彈性，以兼顧不同臨床情景的個體化差異。(6)相關(guān)性：指審查指標(biāo)所體現(xiàn)的應(yīng)是該領(lǐng)域?qū)εR床有效性有重要影響的敏感指標(biāo)，是利益關(guān)聯(lián)人(包括患者、實踐者、管理者、決策者等)密切關(guān)注的指標(biāo)。(7)可追溯性：審查指標(biāo)作為一量化指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)可被測量、可被觀察、可被考核，以評價審查指標(biāo)被執(zhí)行的程度，作為評價臨床有效性的依據(jù)。

5 審查指標(biāo)構(gòu)建的方法與步驟

審查指標(biāo)是判斷實踐活動是否符合最佳證據(jù)的依據(jù)，因此，從指標(biāo)構(gòu)建、實施、評價到完善應(yīng)當(dāng)是一個科學(xué)、系統(tǒng)的過程。審查指標(biāo)的構(gòu)建過程包括7個步驟[3-4,9]：(1)確定主題：審查指標(biāo)旨在評價臨床實踐活動的有效性，因此，制定審查指標(biāo)的第一步應(yīng)先確定明確的主題，可優(yōu)先考慮以下領(lǐng)域：臨床規(guī)范或流程欠缺導(dǎo)致實踐變異性較大、與患者利益密切相關(guān)、臨床結(jié)局有可能被改善、該領(lǐng)域成本或費用較高、該領(lǐng)域有高質(zhì)量證據(jù)且實踐與證據(jù)之間有較大差距、是組織優(yōu)先關(guān)注的問題等。(2)構(gòu)建團(tuán)隊：與所選主題相關(guān)的所有利益關(guān)聯(lián)人均應(yīng)該被納入到審查指標(biāo)的構(gòu)建團(tuán)隊中，包括研究者、實踐者、管理者、決策者、患者甚至是公眾，以確保所構(gòu)建的審查指標(biāo)能夠被利益關(guān)聯(lián)人接受并支持，降低在證據(jù)轉(zhuǎn)化階段的抵觸心理。如針對公共場所戒煙及促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)的主題，就應(yīng)該將公眾納入到團(tuán)隊中。(3)檢索證據(jù)：針對所確定的主題，進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的證據(jù)檢索，并對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)質(zhì)量評價，確保構(gòu)建審查指標(biāo)的證據(jù)來源清晰、質(zhì)量可靠。其中，臨床實踐指南基于系統(tǒng)評價形成的證據(jù)，權(quán)衡各種利弊分析后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見[10]，因此，在研究者和實踐者缺乏足夠的時間完成系統(tǒng)評價的情況下，推薦依據(jù)現(xiàn)有的高質(zhì)量臨床實踐指南，或根據(jù)特定的情景對現(xiàn)有的高質(zhì)量臨床實踐指南進(jìn)行改編，作為制定審查指標(biāo)的依據(jù)。若某一領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量證據(jù)時，應(yīng)當(dāng)通過正式專家共識制定審查指標(biāo)。(4)評價證據(jù)：采用定量和定性相結(jié)合的方法，對納入的證據(jù)進(jìn)行評價，以明確證據(jù)對具體臨床情景的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(即FAME，feasibility,appropriateness,meaningfulness,and effectiveness)[11]。對證據(jù)進(jìn)行評價的過程，也有助于明確將來執(zhí)行審查指標(biāo)可能遇到的障礙因素。(5)制定指標(biāo)：依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)構(gòu)建審查指標(biāo)，依據(jù)證據(jù)的強度、實施的可行性、適宜性及對結(jié)果的影響程度，將優(yōu)先指標(biāo)界定為“必須”或“應(yīng)當(dāng)”。制定審查指標(biāo)要求有證據(jù)依據(jù)，且要結(jié)合情景分析和專業(yè)判斷。指標(biāo)的陳述方式應(yīng)簡潔明了，可測量、可操作、可理解。制定審查指標(biāo)時，盡量避免一條審查標(biāo)準(zhǔn)中有多重指標(biāo)。如護(hù)理人員對新入院的患者應(yīng)評估其藥物過敏史，對存在藥物過敏的患者，應(yīng)在病史、信息系統(tǒng)及床頭做好標(biāo)記。該條審查指標(biāo)中存在兩個指標(biāo)，包括評估過敏史和標(biāo)記過敏史。(6)評價指標(biāo)：審查指標(biāo)構(gòu)建完成之后，應(yīng)進(jìn)行信效度的評價，邀請有資質(zhì)的專家對審查指標(biāo)進(jìn)行評價，確保審查指標(biāo)和證據(jù)內(nèi)涵的一致性。列出每個指標(biāo)的資料收集方法及工具，并進(jìn)行小樣本預(yù)試驗，評價審查指標(biāo)的信度。(7)發(fā)布指標(biāo)：最后將審查指標(biāo)以一種恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)布出去，以促進(jìn)所有利益相關(guān)群體，包括決策者、管理者、實踐者、甚至患者明確實踐活動期望達(dá)到的效果。此外，將審查指標(biāo)整合到臨床信息系統(tǒng)、實踐規(guī)范或操作流程中，作為管理者評價實踐活動有效性的標(biāo)準(zhǔn)，如澳大利亞Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心會將審查標(biāo)準(zhǔn)輸入其PACES系統(tǒng)[12]，作為臨床人員執(zhí)行臨床審查的依據(jù)。

審查指標(biāo)發(fā)布后，即可在實踐現(xiàn)場選擇一定的樣本量開展基線審查，可明確當(dāng)前的實踐現(xiàn)狀，確定實踐與審查指標(biāo)之間的差距，明確存在問題，為下一步障礙因素分析和變革策略的構(gòu)建提供依據(jù)。

6 討論與建議

6.1審查指標(biāo)的構(gòu)建是一個科學(xué)、系統(tǒng)的過程 通過臨床審查推動實踐變革，提升臨床質(zhì)量有著很長的歷史，南丁格爾是在衛(wèi)生領(lǐng)域開展臨床審查的第一人，在克里米亞戰(zhàn)場救護(hù)期間，她將流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)和證據(jù)應(yīng)用到軍隊醫(yī)院管理中，并提交給政府作為決策依據(jù)，有利促進(jìn)了資源的合理配置，使得六個月內(nèi)戰(zhàn)場傷員死亡率由43%下降至2%[13]?；诖酥卮筘暙I(xiàn)，1989年英國政府發(fā)布“致力于患者(Working for patients)”白皮書，正式在醫(yī)療機構(gòu)建立了臨床審查，以推動臨床質(zhì)量改進(jìn)[14]。在臨床審查中，審查指標(biāo)的制定是最重要的環(huán)節(jié)，因為審查指標(biāo)不但是臨床質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是評價實踐活動有效性的依據(jù)。根據(jù)英國國立衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化研究所(NICE)的建議[3]，應(yīng)采用系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒z索和評價現(xiàn)有的證據(jù)，在此基礎(chǔ)上制定審查指標(biāo)，確保審查指標(biāo)的科學(xué)性和有效性，審查指標(biāo)應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3個方面的臨床照護(hù)質(zhì)量，并能夠反映影響臨床有效性及重要結(jié)局的照護(hù)措施。

6.2審查指標(biāo)的制定應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)并結(jié)合專業(yè)判斷 臨床上現(xiàn)行的審查指標(biāo)大多來自基于經(jīng)驗的專家共識，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、有效的證據(jù)支持。如手術(shù)患者常規(guī)術(shù)前晚十點開始或徹夜禁食禁水以確保術(shù)中安全[15]、行診斷性腰穿術(shù)患者術(shù)后常規(guī)去枕平臥4～6 h甚至臥床休息24 h以預(yù)防術(shù)后頭痛發(fā)生[16]、留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)定期更換集尿袋以減少感染[17]、新生兒娩出后應(yīng)即刻斷臍[18]等。上述這些指標(biāo)并沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)支持其有效性。作為評價衛(wèi)生保健人員實踐活動有效性的依據(jù)，審查指標(biāo)的制定應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，才能確保審查指標(biāo)的有效性和科學(xué)性。此外，基于證據(jù)的情景相關(guān)性和外在有效性，審查指標(biāo)的制定應(yīng)結(jié)合該領(lǐng)域的專業(yè)判斷，充分考慮患者的個體化差異和具體情況。如現(xiàn)有研究[19]已經(jīng)證實，成年患者腰穿術(shù)后立即活動與臥床休息相比，并沒有增加術(shù)后頭痛這一并發(fā)癥的風(fēng)險，因此，護(hù)理人員可根據(jù)腰穿患者術(shù)后具體情況和意愿，指導(dǎo)患者臥床休息或適當(dāng)下床活動。

6.3審查指標(biāo)應(yīng)基于證據(jù)的動態(tài)性及實踐檢驗及時更新和完善 基于研究的快速發(fā)展和證據(jù)的動態(tài)變化性，審查指標(biāo)制定后并非一成不變。既往的研究指出，臨床實踐指南在發(fā)布后，平均3.6年便過時[20]。因此，應(yīng)根據(jù)研究的動態(tài)發(fā)展，對審查指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)更新。如2011年一篇指南建議，靜脈留置針應(yīng)常規(guī)72～96 h更換或出現(xiàn)并發(fā)癥時及時更換[21]，但之后2013年一篇來自Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價指出[22]，并沒有證據(jù)支持常規(guī)72～96 h更換導(dǎo)管的有效性，根據(jù)臨床指征更換外周靜脈導(dǎo)管可顯著節(jié)省醫(yī)療費用并減少患者因常規(guī)更換導(dǎo)管而導(dǎo)致的疼痛。此時，臨床機構(gòu)應(yīng)根據(jù)最新的指南，更改關(guān)于外周靜脈留置針保留時間及更換留置針政策，更新其審查指標(biāo)。此外，作為證據(jù)與實踐之間的橋梁，審查指標(biāo)應(yīng)用于臨床后，需要在實踐檢驗中不斷發(fā)展和完善。如2010年美國心臟病協(xié)會發(fā)布兒童心肺復(fù)蘇指南，將基礎(chǔ)生命支持步驟A-B-C更改為C-A-B，強調(diào)應(yīng)遵循胸外心臟按壓-開放氣道-人工呼吸的心肺復(fù)蘇流程[23]。審查指標(biāo)基于證據(jù)動態(tài)變化及實踐檢驗的持續(xù)更新，是確保臨床實踐有效性、促進(jìn)臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要保障。