張玉梅 沈娜

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院脊柱外科，山東 煙臺(tái) 264002)

良好的睡眠對(duì)身體健康具有重要作用[1]，不僅能使精神和體力得到恢復(fù)，而且能為人體積蓄力量，抵抗疾病的侵襲[2]。腰椎患者術(shù)后創(chuàng)傷大，體位要求嚴(yán)格，長時(shí)間的被迫體位可引起患者的疲勞和不適，睡眠障礙發(fā)生率高，有研究表明[2-3],骨科患者術(shù)后2 d內(nèi)失眠發(fā)生率高達(dá)90%以上。不適應(yīng)手術(shù)后體位是影響術(shù)后睡眠的第2大原因[4-6]。睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡困難、早醒、覺醒次數(shù)多及夜醒后入睡困難等癥狀，以失眠最為常見[7]。失眠不僅導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂、免疫力下降甚至延遲術(shù)口及骨折處愈合，影響患者心理健康，降低生活質(zhì)量[5]，甚至導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[8]。因此，腰椎術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量對(duì)其健康的恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用，了解被迫體位對(duì)睡眠的影響，提供更完善、合理的護(hù)理干預(yù)措施有著重要的意義。

1 影響睡眠的因素

1.1被迫體位方式

1.1.1術(shù)前、后平臥或側(cè)臥位的影響 患者腰椎骨折術(shù)前和術(shù)后體位限制為平臥或側(cè)臥位，不能隨意翻動(dòng)身體，機(jī)體活動(dòng)量少，活動(dòng)幅度小[9]，嚴(yán)重影響身體舒適度。平臥位時(shí)，身體發(fā)板礓直，患者易感到乏力、勞累；側(cè)臥位時(shí)，身體重力壓于一側(cè)，造成被壓一側(cè)身體疼痛、麻木，甚至損傷。對(duì)生活習(xí)慣不適應(yīng)平臥或側(cè)臥位的患者，睡眠舒適度會(huì)更低，這些都會(huì)造成患者機(jī)體不適，引起睡眠障礙。

1.1.2術(shù)中俯臥或側(cè)臥位的影響 腰椎術(shù)中體位一般為俯臥位，部分采用側(cè)臥位，肢體會(huì)受到約束帶的固定，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后患者感覺意識(shí)恢復(fù)后會(huì)感到極度的疲勞和身體僵硬、固定,甚至?xí)霈F(xiàn)肩、髖關(guān)節(jié)脫位及頸椎骨折，部分患者出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變等情況[10]，術(shù)中長時(shí)間的體位限制容易造成二次傷害，加重病情，體位的方式和活動(dòng)幅度會(huì)進(jìn)一步被限制，導(dǎo)致睡眠舒適度下降，影響睡眠質(zhì)量。

1.2被迫體位時(shí)間

1.2.1時(shí)間長的影響 腰椎術(shù)后患者臥床時(shí)間較長，短則一周，長則數(shù)月，首先長時(shí)間置于被迫體位，睡眠時(shí)不能自由翻身，造成身體僵硬、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉酸痛及全身乏力。其次同一臥位固定時(shí)間過長除了會(huì)引起壓瘡等皮膚問題外，還會(huì)造成局部缺血缺氧，肢體功能損傷。同時(shí)打亂患者正常的生活節(jié)奏，在躺著的時(shí)候會(huì)不自覺地進(jìn)入睡眠狀態(tài)，睡眠時(shí)間不固定，出現(xiàn)黑白顛倒等情況，影響睡眠質(zhì)量。

1.2.2時(shí)間短的影響 腰椎術(shù)后翻身時(shí)間參差不齊[5]，有研究表明，翻身時(shí)間越短越好[11]，目前術(shù)后一般為2h翻身1次或4h翻身1次，但頻繁翻身，會(huì)使身體與床單位的摩擦力增加，導(dǎo)致身體舒適度下降。夜間翻身時(shí)患者易醒，醒后入睡困難，增加了睡眠的次數(shù)，睡眠時(shí)間縮短，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。

1.3被迫體位并發(fā)癥的因素 腰椎術(shù)后患者因體位改變、活動(dòng)減少，引起排泄、代謝的改變而引起相應(yīng)的并發(fā)癥[12],如壓瘡、進(jìn)食障礙、排尿困難以及便秘等[13-14]。(1)壓瘡的影響：壓瘡發(fā)生后，翻身的頻次要增加，而且壓瘡部位也會(huì)有疼痛不適的癥狀，降低身體舒適度。(2)進(jìn)食障礙的影響：患者在臥床時(shí)因不適應(yīng)進(jìn)食的姿勢，進(jìn)食量減少，進(jìn)食次數(shù)相對(duì)增多，而導(dǎo)致睡眠時(shí)容易饑餓，長期進(jìn)食不佳引起胃部不適，以致患者難以入睡，易引起睡眠障礙。(3)排尿困難、便秘的影響：排尿困難、便秘是被迫臥位時(shí)常見的并發(fā)癥?；颊吲P床期間排尿排便的習(xí)慣被改變，容易產(chǎn)生憋尿、拒便等心理，大小便一次排不盡，容易引起胃腸的不適，從而造成患者入睡困難、頻繁起夜等情況。

2 睡眠質(zhì)量的測量評(píng)估方法

2.1匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburg hsleep quality index,PSQI) 量表于1989年由匹茲堡大學(xué) Buysse[15]編制,1996年劉賢臣[16]對(duì)量表進(jìn)行修訂和信效度測評(píng)，是目前比較常用的量表。PSQI量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用和日間功能障礙7個(gè)因子。每個(gè)因子按0、1、2、3記分，累計(jì)得分為匹茲堡睡眠質(zhì)量總分，為0～21分，≤4分表示睡眠質(zhì)量良好，5～7分表示睡眠質(zhì)量一般，≥8分表示睡眠質(zhì)量差。

2.2睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS) 由李建明[17]教授編制,適用于篩選不同人群中有睡眠問題者和睡眠問題者治療前后評(píng)定效果對(duì)比研究。SRSS有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分1～5級(jí)評(píng)分，最低分為10分，基本無睡眠問題,最高分為50分，有嚴(yán)重睡眠問題。

2.3睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表(DBAS) 由Morin 編制[18],為5個(gè)分量表包含30個(gè)條目問題，包括引起失眠原因的細(xì)微概念、誘發(fā)或加重失眠后果的不良原因、對(duì)睡眠的不現(xiàn)實(shí)期望、對(duì)知覺控制減弱、對(duì)幫助睡眠方法的不正確信念和認(rèn)識(shí)。1～5分等級(jí)負(fù)向評(píng)分，總分為30～150分。

2.4睡眠信心量表(SBS) 由多國學(xué)者共同研制并評(píng)估[19],由20個(gè)條目構(gòu)成，主要研究睡眠信心和被試者的晝夜屬型[20]。

3 改善睡眠的方法

3.1心理支持 加強(qiáng)心理護(hù)理，讓患者接受和適應(yīng)被迫體位的限制，使身心放松。腰椎術(shù)后向患者和家屬講解維持肢體功能位的重要性[21]，讓患者從心理上最大限度的接受體位的限制，盡量滿足患者對(duì)體位的特殊要求?；颊吲P床期間可以通過讀書、看電視、聽音樂等方法，轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)家屬的陪護(hù)。護(hù)士在操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，安慰鼓勵(lì)患者放松身心，讓患者以最好的狀態(tài)配合治療。

3.2舒適護(hù)理 提供舒適護(hù)理，促進(jìn)受限身體的舒適度。保持病室良好的環(huán)境,溫度和濕度適宜，可以增加舒適感[22-23]。腰椎術(shù)后患者要定時(shí)進(jìn)行床上擦浴，保持皮膚清潔干燥，減少身體瘙癢和不適，最好穿棉質(zhì)的睡衣褲。床墊的軟硬度要適宜，給予舒適的翻身枕。對(duì)枕頭要求嚴(yán)格或有依賴性的患者，可使用自己的枕頭或睡眠枕，以提高患者的睡眠質(zhì)量。

3.3合適體位 根據(jù)患者睡眠習(xí)慣選擇合適體位。腰椎術(shù)后在滿足治療的要求的前提下，可根據(jù)患者的習(xí)慣和主觀意愿選擇角度，以此來提高舒適度[24]。術(shù)后患者最常采用的是平臥位和側(cè)臥位，有研究表明[25]，側(cè)臥位較平臥位更為舒適，時(shí)間越長效果越明顯，側(cè)臥45°舒適度較高，在背后和兩膝之間翻身枕，能促進(jìn)患者的舒適度，提高睡眠質(zhì)量。

3.4優(yōu)化時(shí)間 合理安排變換體位的時(shí)間，腰椎術(shù)后翻身時(shí)間對(duì)置于被迫體位的患者非常重要，在病情允許和患者需要的情況下可以經(jīng)常變換體位，患者可以進(jìn)行更多的肢體活動(dòng)，促進(jìn)身體放松。如果患者感覺體位不適或有病情變化時(shí)，及時(shí)協(xié)助患者變換體位。目前臨床上一般2 h翻身1次，采用減壓床墊患者可延長翻身時(shí)間，3 h翻身1次為最優(yōu)措施[26]，夜間可3～4 h翻身1 次，從而減少中斷患者睡眠的次數(shù)，降低對(duì)睡眠的不利影響。

3.5中醫(yī)護(hù)理 采用中醫(yī)護(hù)理，促進(jìn)肌肉放松，降低身體緊張度。(1)穴位按摩:睡前對(duì)患者的肢體、足底以及耳廓神門穴、腎三穴等穴位進(jìn)行按摩，轉(zhuǎn)移患者對(duì)睡眠障礙的緊張度，放松身心[27,28]。(2)針灸推拿:減輕肌肉神經(jīng)的緊張度，減輕體位限制引起的身體僵硬不適等癥狀，促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)[29]。(3)中藥外敷或泡?。捍龠M(jìn)身體血液循環(huán)，減少腹部脹氣等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者身體舒適[30]，讓患者舒適地進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

3.6快速康復(fù) 實(shí)施快速康復(fù)措施，盡早解除被迫體位的限制，采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛，減輕機(jī)體疼痛，減低應(yīng)激現(xiàn)象的發(fā)生率[31]，促進(jìn)早期活動(dòng)，放松全身關(guān)節(jié)和肌肉，增加舒適度；同時(shí)盡早拔出引流管、尿管等管路，有利于患者床上活動(dòng)以及早期下地；盡早實(shí)施康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后第1天由專業(yè)康復(fù)師制定并指導(dǎo)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，每日按要求鍛煉，促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)。因此，快速康復(fù)不僅能加快疾病恢復(fù)，也增加了患者在康復(fù)期間身體的舒適度，從而保證治療期間睡眠的質(zhì)量，兩者相輔相成，共同維護(hù)患者的健康。

4 小結(jié)

腰椎術(shù)后患者因被迫體位對(duì)身體活動(dòng)的限制，引起身體僵硬，活動(dòng)度減少，舒適感降低，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，是除疼痛外的第二大因素，疼痛的因素越來越被重視，解決方法也逐漸完善。而目前臨床還不能完全解除對(duì)腰椎術(shù)后患者體位的限制，對(duì)此重視程度不夠，也沒有明確規(guī)范的護(hù)理措施。在今后的護(hù)理中，我們應(yīng)加強(qiáng)被迫體位預(yù)見性的護(hù)理，指導(dǎo)患者對(duì)限制性體位和肢體移動(dòng)的練習(xí)，提高患者術(shù)后對(duì)被迫體位的耐受力。完善針對(duì)被迫體位的護(hù)理常規(guī)。目前，為解決患者長期臥床的需要，各種新型材質(zhì)床墊和翻身枕的設(shè)計(jì)和應(yīng)用越來越廣，提高了長期臥床及術(shù)后患者的舒適度。中醫(yī)電針治療護(hù)理對(duì)被迫體位引起的睡眠障礙也有良好的效果，具有研究價(jià)值[32]。