王芳 賈小強

痔是肛腸疾病中最常見的一種疾病，任何年齡都可以發(fā)病[1-2]。有研究表明[3-4]，近年來，隨著社會老年化的加快，痔的發(fā)病率隨年齡的增加而升高，且女性高于男性。痔臨床常常表現(xiàn)為肛門潮濕、不適，大便時出血或痔核脫出等癥狀，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。痔治療方法較多，保守治療包括飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、注射療法、紅外線凝固療法、膠圈套扎療法、液氮冷凍等，主要適用于Ⅰ度和Ⅱ度的內(nèi)痔。當內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ度或Ⅱ度內(nèi)痔伴出血嚴重者、急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔、癥狀和體征顯著的外痔時，需采取手術(shù)治療。結(jié)扎法作為一種經(jīng)典的手術(shù)方式，用于痔的治療已有兩千多年的歷史，基于結(jié)扎法所發(fā)展完善的各種術(shù)式也在國內(nèi)外被廣泛應用于臨床。故本文就結(jié)扎法治療痔的研究進展進行綜述。

一、痔的概念

目前，痔主要分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔主要是指肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變或移位；外痔依據(jù)痔組織病理學特點，可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔：混合痔則是內(nèi)痔與其相應的外痔血管叢的相互融合[5]。

二、痔的發(fā)病機制

1. 內(nèi)痔的發(fā)病機制

內(nèi)痔的發(fā)病機制有許多假說，但隨著研究的深入，部分假說已逐漸被摒棄。目前的發(fā)病機制假說主要有靜脈曲張學說、肛墊下移學說、肛墊與動靜脈吻合學說。靜脈曲張學說認為痔的本質(zhì)為柔軟的靜脈團。病因多與直腸黏膜、肛管皮膚下的靜脈叢淤血擴張、失去彈性屈曲成痔有關[6]。但有研究證實[7]，痔靜脈叢的靜脈擴張現(xiàn)象屬正常的生理性擴張，且門靜脈高壓與痔無直接聯(lián)系，所以近年來靜脈學說已逐漸為人們所摒棄。肛墊下移學說認為痔是由于Treitz肌斷裂、彈力纖維組織松弛，肛墊失去支持繼而出現(xiàn)回縮障礙；肛墊從原本固定于內(nèi)括約肌的位置向下移位，逐漸發(fā)展加重后，可出現(xiàn)間歇性脫垂、持續(xù)性脫垂，最終出現(xiàn)內(nèi)痔脫出等不同程度的臨床癥狀[8]。肛墊區(qū)還具有豐富的竇狀靜脈（動靜脈吻合支）。當肛墊受刺激時，動靜脈吻合支開閉異常，血量調(diào)節(jié)發(fā)生障礙、痔靜脈叢血流量增加，會導致痔體出現(xiàn)充血擴張現(xiàn)象。而此時由于痔區(qū)毛細血管網(wǎng)關閉，物質(zhì)代謝受阻，肛墊局部在缺氧的條件下，組胺等炎性物質(zhì)分泌增加，造成血管擴張，血液淤滯，組織水腫，血凝塊形成等病理改變，嚴重者可出現(xiàn)局部黏膜壞死、糜爛甚至出血，故而出現(xiàn)便血等癥狀[9]。

2. 外痔的發(fā)病機制

外痔依據(jù)痔組織的病理學特點，可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類。結(jié)締組織性外痔是在肛緣局部炎癥、水腫損傷修復過程中，肛緣皮膚或結(jié)締組織增生而致。而臨床上，血栓性外痔最為常見，一般認為病因主要是因肛緣靜脈破裂或肛周靜脈炎癥等，肛緣皮下血液淤滯形成血栓或圓形、卵圓形血塊。靜脈曲張性外痔是由于內(nèi)痔反復脫出等原因?qū)е慢X狀線下靜脈叢擴張屈曲而形成的。炎性外痔多因肛緣皮膚受損、感染等原因，導致肛緣局部充血、水腫而成。

三、結(jié)扎療法及其治療機制

1. 結(jié)扎法

結(jié)扎法又稱纏扎法，是借助扎線阻斷病變體經(jīng)絡氣血，使病變體逐漸壞死脫落，遺留創(chuàng)面修復自愈，從而達到治愈目的的治療方法。結(jié)扎法很早就廣泛應用于肛腸疾病的治療。關于結(jié)扎法，最早記載于兩千多年前的《五十二病方》，文中載“牡疼……系以小繩，剖以刀”明確記述了以結(jié)扎法治療牡痔。宋代《外科十三方》中“翻肛結(jié)扎法”、《太平圣惠方》中“蜘蛛絲纏系痔鼠乳頭”的文獻記載，也明確記述了痔的結(jié)扎療法。元代《世醫(yī)得效方》記載用藥線結(jié)扎痔核，并明確指出痔核脫落的時間為七日，對于臨床有重要的指導意義。至明清時期結(jié)扎法治療痔已非常普遍，《外科正宗》中有用頭發(fā)結(jié)扎脫疽、用藥線結(jié)扎痔核的記載；明代《景岳全書》中有用蜘蛛絲纏扎贅瘤的記載；明代《瘍科選粹·痔瘡》中記載了外痔扎療法；清代《醫(yī)宗金鑒》記載了用藥線勒痔根，每日緊線的技術(shù)等。近年來，醫(yī)學技術(shù)的進步也推動了結(jié)扎這一傳統(tǒng)術(shù)式的現(xiàn)代化、微創(chuàng)化，如多普勒超聲引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)、直腸上動脈栓塞術(shù)等[10-11]。

2. 治療機制

結(jié)扎法主要適用于內(nèi)痔的治療。內(nèi)痔臨床表現(xiàn)以出血、脫出為主[12]，并根據(jù)痔核脫出和出血的嚴重程度不同，將內(nèi)痔分為4期。嚴重的內(nèi)痔患者由于出血頻次高且量較大常常伴有貧血等隱患。結(jié)扎法通過結(jié)扎痔核或直接結(jié)扎內(nèi)痔血管叢，阻斷了痔核的血供，達到止血及慢性切割，促使痔核萎縮脫落。通過割落或萎縮痔體，可有效地緩解內(nèi)痔的臨床癥狀。國外一則臨床報道[13]顯示，在內(nèi)痔脫出嚴重，并伴有大量出血的Ⅱ度～Ⅲ度內(nèi)痔患者的治療上，單純采用藥線結(jié)扎痔核，術(shù)后10天出血量及直腸出血量均消失，4周內(nèi)癥狀全部緩解，且長期隨訪術(shù)后無并發(fā)癥報告。對于混合痔的處理，結(jié)扎法多用于處理混合痔的內(nèi)痔部分，混合痔的外痔部分常予以切除或其他手術(shù)術(shù)式處理。

四、具體術(shù)式

痔的結(jié)扎療法沿用至今，并發(fā)展、改良衍生了各種術(shù)式，包括外剝內(nèi)扎術(shù)、分段結(jié)扎術(shù)、高懸低切術(shù)、自動痔瘡套扎術(shù)（automatic ligation of hemorrhoids，RPH）、多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)及直腸上動脈栓塞術(shù)，現(xiàn)分述如下。

1. 外剝內(nèi)扎術(shù)（Millian-Morgan術(shù)）

外剝內(nèi)扎開放式是目前臨床上最常用的結(jié)扎切除術(shù)式之一[14]。其操作特點是：齒狀線以下的外痔部分作放射狀切口予剝離切除處理；內(nèi)痔部分予結(jié)扎法處理，以期阻斷痔體血供，使其自然壞死脫落。該術(shù)式操作簡單，適用于單發(fā)或相對孤立的混合痔。其特點是在內(nèi)痔部分處理中，單次結(jié)扎切除的痔核數(shù)量有限；為避免術(shù)后肛門狹窄、畸形，創(chuàng)面與創(chuàng)面之間需要保留一定的黏膜橋[15]。缺點是術(shù)后肛緣水腫較重，創(chuàng)面恢復遲緩，故術(shù)后疼痛持續(xù)時間長[16]；且由于手術(shù)需切除部分肛墊組織、破壞了齒狀線，患者術(shù)后可能因肛門排便精細功能受到影響而更易發(fā)生排便失禁等并發(fā)癥。而完全縫合術(shù)（Ferguson 痔切除術(shù)）[15]與外剝內(nèi)扎開放式相比，對創(chuàng)口的一期縫合可減少術(shù)后出血，大大降低了外剝內(nèi)扎術(shù)后創(chuàng)面瘢痕攣縮所致的肛門狹窄的發(fā)生率[17-18]。且因術(shù)中縫合切口，感覺神經(jīng)未暴露，該術(shù)式在減輕術(shù)后疼痛的同時又可使創(chuàng)面愈合時間縮短，減少住院時間。

2. 分段結(jié)扎術(shù)

分段結(jié)扎術(shù)主要用于環(huán)狀混合痔的處理。其操作特點是：依據(jù)痔核形態(tài)將環(huán)形混合痔分為幾段分別行外剝內(nèi)扎術(shù)。國內(nèi)學者相關的臨床研究[19-20]表明，分段結(jié)扎術(shù)具有肛管皮膚損傷少、皮橋保留較多，術(shù)中出血量小，療程短的特點。與傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)式相比，分段結(jié)扎術(shù)術(shù)后肛緣水腫、疼痛程度較輕，并發(fā)癥少且發(fā)生率低，但也有報道顯示其遠期療效不甚滿意，術(shù)后復發(fā)率較高[20]。

3. 高懸低切術(shù)

高懸低切術(shù)是基于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式的改良術(shù)式，主要用于混合痔的治療。其操作特點是：由內(nèi)及外分別處理混合痔的內(nèi)痔、外痔部分。首先于齒狀線上高位點懸吊肛墊式結(jié)扎內(nèi)痔部分；低位外痔部分采用斷尾式切除處理；術(shù)中注重環(huán)形保留肛白線至齒狀線上0.5 cm范圍的肛管移形上皮（anal transitional zone，ATZ）[21]，以保護肛門的感覺功能。有研究認為[22]，混合痔處理的關鍵在于如何解決痔組織血管的高張力。故該術(shù)式通過首要處理內(nèi)痔部分，自上而下地阻斷了痔組織血管高張力的源頭，使外痔部分隨之弱化，一些本需要手術(shù)處理的外痔可能轉(zhuǎn)變?yōu)椴槐厥中g(shù)切除的外痔，從而達到減少肛門部皮膚損害、保護肛門功能的目的。相關的臨床研究[23-24]表明，高懸低切術(shù)與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，可以顯著降低術(shù)后疼痛，且因減少了對肛門ATZ區(qū)的損害，肛門精細功能得到了更好的保護，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但該術(shù)式尚缺乏大樣本、遠期隨訪的研究。

4. 自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）

對內(nèi)痔組織及松弛的痔上黏膜通過套扎器的自動套扎，達到慢性切割的目的；痔核或痔上黏膜組織被套扎同時，可將肛墊上提固定在正常內(nèi)括約肌下的位置。該術(shù)式通過阻斷內(nèi)痔的供血、上提肛墊、切割痔核或松弛的痔上黏膜以達到根治的目的。國內(nèi)有學者[25]將RPH與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）比較，得出結(jié)論：與PPH手術(shù)相比，RPH操作簡單，對患者基礎條件要求較低。且RPH術(shù)式對肛門損傷較小，具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、不留手術(shù)疤痕、復發(fā)患者可重復手術(shù)等優(yōu)點，因其較好的療效和更低廉的住院費用值得臨床推廣和應用。

5. 多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)

多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)主要用于內(nèi)痔的治療。其操作特點是：利用多普勒超聲探頭于齒狀線上約2 cm～3 cm處沿肛管縱軸旋轉(zhuǎn)探測，對痔體上方的動脈直接進行結(jié)扎，以阻斷痔體的血液供應，達到阻斷血流、降低血管張力、緩解癥狀的治療目的[26]。其優(yōu)點是止血效果確切，可明顯減少術(shù)中和術(shù)后的不適癥狀及相應的并發(fā)癥[10]。不足之處在于，該術(shù)式對痔體脫垂的改善較為緩慢，因為僅通過結(jié)扎痔體上方動脈血管，痔核的萎縮還納需要較長時間。有研究表明[27]，多普勒超聲引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，在減少術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加快術(shù)后恢復等方面更具優(yōu)勢，且住院費用較低，患者滿意度更高。二者短期療效差異不明顯，但從遠期療效來看，前者復發(fā)率相對較高，有待于更長期的觀察。綜合而言，多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)療效較為確切，且順應痔手術(shù)治療微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，故具有良好的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

6. 直腸上動脈栓塞術(shù)

經(jīng)血管超選擇直腸上動脈（SRA）栓塞治療痔病，是基于血管斷流原理的痔動脈結(jié)扎術(shù)，此術(shù)式也得到了英國NICE（2010）臨床指南的推薦[11]。該術(shù)式的關鍵在于對痔區(qū)動脈血液供應的定位，通過血管內(nèi)介入阻斷血供，達到止血以及促進內(nèi)痔萎縮的目的，所以主要用于Ⅱ～Ⅳ度以出血為主的內(nèi)痔[28]。有研究表明[29]，血管入路動脈介入栓塞療法治療痔病，在理論和技術(shù)上都是可行的，且無需切除痔組織，大大降低了術(shù)后疼痛及復發(fā)率，但在栓塞材料的選擇及長期療效觀察仍需多中心、大樣本量的臨床研究進一步論證。

五、小結(jié)與展望

目前研究認為，痔是一個多因素的疾病，而且能被多個因素所誘發(fā)、加重，便血、脫出、疼痛等癥狀可嚴重影響人們的生活質(zhì)量。其治療難點主要在于如何權(quán)衡治療的徹底性和保護肛門功能。經(jīng)過多年的發(fā)展，目前痔的手術(shù)療法有許多，但各有其優(yōu)缺點。結(jié)扎術(shù)作為治療痔的一種經(jīng)典治療方法，在痔的手術(shù)治療中逐漸得到重視。其短期療效確切、住院費用花費較小、經(jīng)濟學效益更高，在減少住院時間，減輕術(shù)后疼痛等方面也具有明顯優(yōu)勢。同時，隨著醫(yī)療器材的進步和痔發(fā)病機制、治療理念的更新，還出現(xiàn)了一些趨于微創(chuàng)的改良術(shù)式，更有選擇地適用于臨床。但其長期療效仍需長期、大量的病例隨訪支持。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和人民生活質(zhì)量要求的提高，結(jié)扎療法在痔手術(shù)治療中的應用及療效將會得到進一步發(fā)展。