于霖

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

痤瘡的發(fā)病主要與痤瘡丙酸桿菌大量繁殖、雄激素分泌異常、炎性反應(yīng)損害及毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常等有關(guān)[1]。痤瘡不一定都能形成瘢痕，但是活動性痤瘡病變在愈合的過程形成永久性痤瘡瘢痕的可能性很大，甚至占到了95%的痤瘡患者[2-3]。痤瘡發(fā)病越嚴(yán)重、炎性反應(yīng)程度越高，產(chǎn)生痤瘡瘢痕的可能性就越大。

痤瘡瘢痕重要的臨床表現(xiàn)是終身存在，痤瘡瘢痕影響患者的美觀，同時嚴(yán)重影響患者的心理。根據(jù)膠原纖維缺失或增生的情況，將痤瘡瘢痕主要分為萎縮性痤瘡瘢痕、增生性痤瘡瘢痕和痤瘡、瘢痕疙瘩等3種[4]，最常見為萎縮性痤瘡瘢痕[5]，萎縮性痤瘡瘢痕又可分為箱車型、冰錐型、滾動型[6]。痤瘡瘢痕常用的治療方式有手術(shù)、激光、射頻、美塑療法等[7]，多種方法聯(lián)合應(yīng)用常會提高療效。

1 手術(shù)治療

手術(shù)局部切除痤瘡瘢痕的方法，多用于皮脂腺反復(fù)感染，皮膚真皮層受累的患者，這些患者的皮膚創(chuàng)面在修復(fù)時可能形成比較深的凹陷性瘢痕，甚至皮損可以達到皮下的肌肉和骨組織，表現(xiàn)為寬大表淺起伏樣的瘢痕、狹小冰錐樣的瘢痕或者“U”形貨車車廂樣的瘢痕等。痤瘡瘢痕手術(shù)常用的方法有皮片移植、磨削術(shù)、瘢痕切除縫合、皮膚軟組織擴張術(shù)、皮瓣移植、顯微外科手術(shù)等方法。有研究報道，用面部Z成形術(shù)對面部瘢痕進行修復(fù)后瘢痕顏色、平整度及彈性程度的評分結(jié)果均好于面部瘢痕切除縫合術(shù)[8]。吳自萍等[9]，采取改良的聯(lián)合性手術(shù)方法，即厚皮片移植術(shù)、鄰位瘢痕皮瓣移植術(shù)、Z成形術(shù)等治療了200例不同程度瘢痕攣縮患者，患者的攣縮性瘢痕得到很大程度的松解。

2 美塑療法

美塑療法是一種微創(chuàng)注射技術(shù)，可以將活性物質(zhì)直接注入靶皮膚區(qū)域，因此可以給予低劑量的藥物，而不會產(chǎn)生明顯的全身不良反應(yīng)。希臘詞meso意味著中間、中層等，指的是胚胎來源于中胚層的皮膚和結(jié)締組織，因此也稱為中胚層療法。

凹陷性瘢痕可以通過在皮膚或皮下注射填充物，刺激皮膚的自然生長，透明質(zhì)酸、?；蛉四z原衍生物、自體脂肪、聚甲基丙烯酸甲酯微球與膠原蛋白可做為皮膚填充物[10]。

費燁等[11]研究表明，注射聚甲基丙烯酸甲酯（商品名：愛貝芙，Artecoll）可以輪廓塑形、治療皺紋和軟組織凹陷，所有注射部位在注射后均獲得不同程度的改善，有效率達到98.1%，是永久有效的，可以降低患者的成本。目前，自體脂肪移植也已成為治療痤瘡瘢痕的一種常用方法，主要是因為自體脂肪移植取材容易，又無排異反應(yīng)。

微針滾輪療法由法國Horst醫(yī)生發(fā)明，利用微針上微小的針頭刺激皮膚成纖維細胞分泌膠原蛋白，改善凹陷性瘢痕，微針同時在皮膚上短時間內(nèi)制造出微細的管道，便于細胞生長因子等這一類修復(fù)成分的通過，直接滲入到皮膚的深層，加速上皮組織的形成，提高愈合率[12]。Alam等[13]對20例痤瘡瘢痕患者，每間隔14 d，給予微針治療，3次治療后患者平均痤瘡瘢痕評分明顯低于沒有給予微針治療的患者（P＜0.05），但出現(xiàn)了輕度紅斑、水腫等不良反應(yīng)。另有研究報道[14]，用微針聯(lián)合富含血小板血漿在治療痤瘡凹陷性瘢痕患者總有效率明顯高于單純使用富血小板血漿的患者，隨著治療次數(shù)的增多，總的有效率也提高了。

3 微等離子體射頻療法

微等離子體射頻是一種新型局部病灶的換膚技術(shù)，通過射頻和等離子束的協(xié)同作用起到治療的效果。微等離子體可使皮膚的表層出現(xiàn)均質(zhì)的微剝脫效應(yīng)，協(xié)同的單極射頻使深部組織加熱，從而促進瘢痕內(nèi)部膠原組織的再生和重新的排列，不易產(chǎn)生繼發(fā)性瘢痕，達到治療目的[15]。蘭婷等[16]報道，用微等離子體射頻療法治療40例面部萎縮性痤瘡瘢痕患者，每2個月治療1次，治療5次，結(jié)果顯示，所有患者的痤瘡瘢痕均有一定程度的改善，患者痤瘡瘢痕權(quán)重評分較治療前均有下降，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后患者的皮膚紋理、斑點、紫外線色斑、毛孔均有減少的現(xiàn)象，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但治療后會出現(xiàn)一過性滲出、紅腫、結(jié)痂等不良反應(yīng)。

4 激光療法

目前應(yīng)用于痤瘡瘢痕治療的常用激光有剝脫性激光以及非剝脫性激光。剝脫性激光主要是超脈沖CO2激光和鉺激光，非剝脫性激光主要為脈沖染料激光（PDL）和中紅外激光。

4.1 剝脫性激光 超脈沖CO2激光為氣體激光器，發(fā)射波長為10 600 nm的中紅外光，鉺激光（Er：YAG）為固體激光器，發(fā)射波長為2 940 nm的中紅外光，二者的主要吸收基團均為水。臨床上主要用于高精度切割、氣化和磨削等。近些年，CO2點陣激光被廣泛地應(yīng)用于痤瘡后凹陷性疤痕的治療。該療法應(yīng)用局灶性光熱原理，通過CO2激光束產(chǎn)生微熱損害區(qū)，這種熱損傷穿透皮膚的表皮和真皮上部，而微治療區(qū)的周圍皮膚保持完好，該療法通過促使皮膚組織再生、修復(fù)，達到改善皮膚老化及治療痤瘡瘢痕的效果[17-18]。

鉺激光接近水分子最大吸收峰，對水的吸收是CO2激光的16倍，因此，傳統(tǒng)鉺激光作用模式幾乎僅限于剝脫，只有一薄層熱損傷帶，在萎縮性瘢痕的治療中也有一定的作用，但沒有類似CO2激光引起的瘢痕膠原蛋白重新排列的效果，常用于瘢痕邊緣的塑形和輕微痤瘡后瘢痕的治療[19]。

激光參數(shù)選擇：美國Lumenis公司生產(chǎn)的超脈沖CO2點陣激光（Ultrapulse）治療儀有2個治療探頭，Active FX和Deep FX，前者為CPG手具，1.3 mm光斑，單遍掃描覆蓋55%～100%的皮膚范圍，剝脫深度10～300 um；后者為微剝脫治療手具，0.12 mm光斑，單遍掃描覆蓋5%～25%皮膚范圍，作用深度100～1 500 um；此手具升級后成為Scar FX模式，單遍掃描覆蓋1%～10%的皮膚范圍，作用深度達到1800～4 000 um。治療萎縮性瘢痕，常常應(yīng)用Total模式，第一遍采用Deep FX模式，10～20 mJ，密度5%～10%，頻率300 Hz，時間間隔0.5 s，掃描一遍，第二遍采用Active FX 模式，50～100 mJ，密度 2（覆蓋率 68%），頻率75 Hz，掃描一遍，無重疊。當(dāng)CPG（計算機圖形發(fā)生器）OFF時Active手具發(fā)射超脈沖模式CO2激光，間隔1～2 mm距離逐點打孔，稱之為“人工點陣技術(shù)”，在增生性瘢痕時應(yīng)用。常規(guī)Active FX和DeepFX因為治療穿透深度和治療孔早期閉合（約4h）的原因，不能把藥物導(dǎo)入到瘢痕組織深部，而采用“人工點陣技術(shù)”對皮損區(qū)進行打孔，可維持治療孔開放狀態(tài)2～3 d，使藥物能夠滲透到瘢痕組織深部[20]。

4.2 非剝脫性激光 由于激光磨削術(shù)的風(fēng)險較大，術(shù)后紅斑和色素沉著的時間較長，非剝脫激光對面部痤瘡瘢痕治療有效，不良反應(yīng)明顯降低，故在臨床也廣為開展。用于治療面部痤瘡瘢痕的非剝脫激光主要為紅外激光和PDL。

4.2.1 紅外激光 通常包括近紅外激光為1 064 nm Nd：YAG激光；中紅外激光為1 320 nm Nd：YAG激光；1 450 nm的半導(dǎo)體激光；1 550 nm的鉺玻璃激光。這4種激光皆可被水吸收，因此可以有效地加熱真皮，增加Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原含量，從而使瘢痕得到改善[21]。

1 064 nmNd：YAG激光為固體激光器，發(fā)射波長為1 064 nm的近紅外光，主要吸收基團為黑色素、血紅蛋白和水，臨床主要用于色素性疾病、紋身、脫毛等。1 064 nm Nd：YAG激光治療增生性瘢痕的脈寬主要為微妙和毫秒級長脈寬，利用光熱作用誘導(dǎo)新膠原生成和膠原重塑，改善瘢痕質(zhì)地。

中紅外激光通常不需要特別的術(shù)后護理，易于忍受，常見不良反應(yīng)包括：暫時性的輕微疼痛，在皮膚較薄的部位和骨突起部位更明顯；輕度的紅斑和水腫可在48 h內(nèi)消退；皮膚異色、水皰比較少見，瘢痕更少見，通常和能量密度過高或皮膚冷卻時間過長有關(guān)，在膚色較深的人群更明顯[12]。

4.2.2 PDL 閃光燈泵浦PDL為液體激光器，常用于治療血管性疾病，如血管瘤和鮮紅斑痣，為波長585 nm、595 nm的黃色光。從20世紀(jì)90年代初期，有醫(yī)者開始應(yīng)用PDL治療瘢痕。許多治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的研究表明，其對瘢痕的紅斑、質(zhì)地、高度、柔軟性以及瘙癢癥狀均有明顯的改善[23]。

PDL治療病理性瘢痕的作用機制可分為即刻效應(yīng)和延遲效應(yīng)。即刻效應(yīng)就是通過光熱作用造成組織凝固性壞死、缺氧，膠原纖維重排。延期效應(yīng)就是激活一些活性細胞和釋放生長因子，作用于成纖維細胞和細胞外基質(zhì)，減少成纖維細胞數(shù)量，同時抑制其活性，促進膠原分解，抑制膠原合成，從而有效改善充血性瘢痕的癥狀、高度、皮膚顏色和紋理。

PDL治療中，療效最理想的瘢痕是相對較新的瘢痕（短于1年），表現(xiàn)為明顯發(fā)紅者[24]。PDL治療最理想的病例為淺膚色患者，皮膚中黑色素含量少，與血紅蛋白的競爭性吸收少。深膚色患者治療需要更高的能量，存在色素減退的風(fēng)險。在形成瘢痕的最早數(shù)周內(nèi)進行585 nm激光治療，可更快的減退瘢痕的硬度和紅斑，減少增生性瘢痕的發(fā)生，對于易于發(fā)生增生性瘢痕的個體及好發(fā)部位，PDL可作為增生性瘢痕的早期預(yù)防手段[25]。陳舊的瘢痕顏色變淡，與膚色接近，或者色素減退，這些瘢痕對PDL治療效果減弱，建議聯(lián)合治療，PDL的穿透深度有限，約1.2 mm，對于厚度＞1 cm的增生性瘢痕和嚴(yán)重的瘢痕疙瘩效果欠佳，同樣建議聯(lián)合治療，如病灶內(nèi)注射類固醇、5-FU、或者使用硅膠貼封閉治療等。

選擇合適的能量非常重要，低能量PDL可增加膠原產(chǎn)生，高能量PDL可引起灶性真皮凝固和不良反應(yīng)發(fā)生，特別是對于深膚色個體。治療的終點反應(yīng)為局部出現(xiàn)紫癜或組織呈暗紅色為度，選擇能量時，開始時能量宜低，逐漸調(diào)高至合適能量，深膚色用低能量，對于厚的顏色深的瘢痕可用稍高能量，對于敏感部位或皮薄部位（如眼周和頸部）需要較低能量。增生性瘢痕或瘢痕疙瘩治療后如不出現(xiàn)暗紅色反應(yīng)，可以使光斑重疊10%或重復(fù)兩個激光脈沖。治療通常間隔4周1次，一般需要4～6次激光治療，瘢痕會明顯改善，個別病例也有需要10次治療的。

痤瘡瘢痕的治療常常需要根據(jù)痤瘡瘢痕的分型來選擇適合的治療方法，更多時候需要不同方法之間聯(lián)合治療；但無論使用哪一種治療方案都不是一撮而就的事情，痤瘡瘢痕的治療是一場持久戰(zhàn)；聯(lián)合、多次、循序漸進是治療的根本原則，切記不可急于求成，以免形成新的瘢痕。