李麗娟，王崢贏，孫艷杰

有調(diào)查顯示[1]，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在神經(jīng)外科切除半球腫瘤、顱底腫瘤、垂體瘤(經(jīng)蝶手術(shù))、血管畸形等手術(shù)中的應(yīng)用率分別可達(dá)92.3%、50.0%、42.3%和42.3%。其對于神經(jīng)外科領(lǐng)域是新的飛躍，實現(xiàn)了準(zhǔn)確性、靈活性、微創(chuàng)性及快速性的高度統(tǒng)一，集影像-導(dǎo)向-手術(shù)為一體，完成術(shù)中的精準(zhǔn)定位。隨著醫(yī)學(xué)影像融合技術(shù)在當(dāng)前技術(shù)研究領(lǐng)域的日漸發(fā)熱，多模態(tài)影像融合導(dǎo)航技術(shù)成為當(dāng)今神經(jīng)外科進(jìn)一步常規(guī)手術(shù)精準(zhǔn)化、開放手術(shù)微創(chuàng)化、復(fù)雜手術(shù)簡單化的必備工具[2]，統(tǒng)一將對象在不同成像原理下得到的多幅圖像經(jīng)過空間配準(zhǔn)和疊加后合成一幅圖像，從而達(dá)到多個影像數(shù)據(jù)優(yōu)勢互補(bǔ)，綜合利用的目的。其中多源影像數(shù)據(jù)疊加技術(shù)，可以同時對CT、CTA、MR_T1、MR_T2、MRA、fMRI、PET及腦磁圖等任意2種以上影像數(shù)據(jù)進(jìn)行自動或手動融合[3]。解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心(原海軍總醫(yī)院)自2012年引進(jìn)由德國BrainLAB AG公司產(chǎn)Kolibri 2.0型外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，自2016年6月至2017年12月該院開展導(dǎo)航技術(shù)輔助下神經(jīng)外科手術(shù)351例，術(shù)中均采用MRI-CT影像融合導(dǎo)航技術(shù)，導(dǎo)航效果滿意，手術(shù)成功。基于多模態(tài)影響融合導(dǎo)航技術(shù)對提高手術(shù)成功率的突出優(yōu)勢，其在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛，為更好完成此類手術(shù)的醫(yī)護(hù)嫻熟配合，進(jìn)一步提高手術(shù)精準(zhǔn)率，本文通過回顧性分析351例手術(shù)資料，結(jié)合臨床工作中的實際應(yīng)用問題，對手術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)航計劃規(guī)劃，術(shù)中精、準(zhǔn)、輕、穩(wěn)的操作要求，術(shù)后設(shè)備及導(dǎo)航器械清洗消毒、維護(hù)保養(yǎng)和歸置安放等內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，提出相關(guān)問題思考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心(原海軍總醫(yī)院)神經(jīng)外科2016年6月至2017年12月開展的351例MRI-CT影像融合導(dǎo)航技術(shù)輔助的手術(shù)資料，其中男性228 例，女性123 例，年齡21～77歲，平均年齡43.5 歲；腦膠質(zhì)瘤138 例，腦膜瘤114例，海綿狀血管瘤38 例，垂體腺瘤29 例，其他32 例；額葉深部63例，顳葉深部77例，基底節(jié)區(qū)96例，側(cè)腦室37 例，三角區(qū)22 例，其余56 例。

1.2 方法

1.2.1 MRI-CT影像融合技術(shù)

目前我國神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)使用最多的影像資料是MRI和CT圖像，約占80%以上[4-5]。由于MRI對軟組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)分辨率高，可準(zhǔn)確顯示病變形態(tài)、大小、位置、血供，但對骨性結(jié)構(gòu)顯示欠佳，而CT成像則很好地提供了骨結(jié)構(gòu)和鈣化的詳細(xì)影像，該院自2012年引進(jìn)導(dǎo)航設(shè)備并開展神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)以來，多采用MRI-CT影像的融合，從而實現(xiàn)個體化、最優(yōu)化的術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中應(yīng)變。即術(shù)前1 d患者常規(guī)剃頭并做好頭皮清潔，根據(jù)患者病變部位及導(dǎo)航要求確定基本手術(shù)入路，在患者頭皮上做4～5個MARK標(biāo)記點，提前與MRI和CT影像室預(yù)約，做好手術(shù)需求序列的MRI和CT影像掃描，并將相關(guān)序列的MRI和CT影像資料傳輸至導(dǎo)航系統(tǒng)工作站，采用計算機(jī)軟件自動融合功能，完成圖像融合，并注意調(diào)節(jié)2種序列的上下前后左右位置關(guān)系、對比度及透明度從而使其達(dá)到最佳視覺效果。由電腦軟件完成三維圖像重建以此標(biāo)定病灶及坐標(biāo)，將數(shù)據(jù)資料存入導(dǎo)航專用U盤。

1.2.2 手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)

患者入手術(shù)室常規(guī)麻醉完畢后安裝神經(jīng)外科頭部固定架，做好手術(shù)體位的約束固定保證安全。接通電源打開并進(jìn)入導(dǎo)航系統(tǒng)工作站，將U盤數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)，建立模擬頭顱三維立體模型，固定清潔三角參考架，安裝紅外線信號反射球，打開紅外線掃描注冊儀，根據(jù)患者病變掃描要求，合理布局系統(tǒng)工作站與紅外線發(fā)射器之間的距離、位置、角度，以保證信號源和信號器之間相對位置的穩(wěn)定，其空間避免走動和障礙物，用注冊儀完成逐層的掃描注冊，計算機(jī)接收相應(yīng)位置坐標(biāo)，若吻合程度誤差大于4 mm，需重新注冊[6]，注冊完成后，用導(dǎo)航棒確定顱內(nèi)病變在頭皮表面的投影位置，根據(jù)病灶解剖及其毗鄰的結(jié)構(gòu)關(guān)系，選擇最佳手術(shù)路徑，包括皮瓣切口、骨瓣大小及病灶距離[7]。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前全面準(zhǔn)備計劃

1.3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d完成剃頭，做好頭皮清潔。根據(jù)導(dǎo)航要求，術(shù)者需要提前在患者頭皮粘貼4～5個MARK標(biāo)記物，患者應(yīng)注意做好保護(hù)，盡量減少觸碰，切忌隨意取下再粘貼，若有脫落或移位及時通知醫(yī)生處理，切忌自行安放，防止標(biāo)記物移位影響掃描圖像效果。導(dǎo)航序列的MRI和CT影像掃描時間較長，并需要患者的主動配合，這就要求患者提前做好心理和體力的準(zhǔn)備。

1.3.1.2 醫(yī)生準(zhǔn)備 要求對手術(shù)患者病情資料熟記于心，認(rèn)真做好術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前談話，詳盡闡述手術(shù)安全系數(shù)及風(fēng)險得到患者及家屬的知情同意，術(shù)前1 d，根據(jù)病變導(dǎo)航需求做好患者頭部MARK標(biāo)記點，與MRI和CT室提前預(yù)約做好影像掃描和數(shù)據(jù)傳輸，提前閱覽掃描圖像，選取可用序列保證圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完成圖像的融合和三維重建，并將融合數(shù)據(jù)存入U盤，保證次日手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.1.3 護(hù)士準(zhǔn)備 手術(shù)護(hù)士按照手術(shù)要求，提前熟悉導(dǎo)航手術(shù)流程，準(zhǔn)備導(dǎo)航手術(shù)專用無菌敷料，檢查導(dǎo)航系統(tǒng)是否備用，兩套導(dǎo)航器械(清潔和無菌)是否完好，并提前放置手術(shù)間，輕拿輕放，妥善管理，避免損壞。術(shù)前1 d認(rèn)真做好術(shù)前訪視，詳細(xì)了解手術(shù)患者病情狀態(tài)，參與術(shù)前討論及手術(shù)醫(yī)生導(dǎo)航計劃的制定，知曉手術(shù)入路，病灶大小位置及相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，做到手術(shù)用物準(zhǔn)備齊全，術(shù)中配合積極主動。

1.3.2 術(shù)中嫻熟精穩(wěn)操作

1.3.2.1 醫(yī)護(hù)操作培訓(xùn) 該院神經(jīng)外科有?？剖中g(shù)醫(yī)生20余名，?？剖中g(shù)護(hù)士18名。導(dǎo)航設(shè)備引進(jìn)初期，誠邀公司技術(shù)人員做設(shè)備器械的使用規(guī)范培訓(xùn)，包括MRI和CT室相關(guān)技術(shù)人員，采用理論講解和實操演示相結(jié)合的培訓(xùn)方式，包括設(shè)備的日常管理，用后清潔，器械的清洗消毒，保養(yǎng)維護(hù)原則等，重點強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作程序和使用注意事項，并有公司技術(shù)人員專項負(fù)責(zé)定期維護(hù)和檢測。同時要求科室人員做好設(shè)備器械操作使用原則的幫、帶、教，并列為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容之儀器設(shè)備使用管理規(guī)范板塊，科室全員定期復(fù)習(xí)操作原則標(biāo)準(zhǔn)，做到理論人人知曉，儀器人人熟悉，程序人人可操作。

1.3.2.2 手術(shù)醫(yī)生操作 手術(shù)醫(yī)生必須熟悉導(dǎo)航技術(shù)的操作要求，包括MRI-CT圖像的融合操作，手術(shù)導(dǎo)航計劃的制定，導(dǎo)航系統(tǒng)工作站的使用步驟，導(dǎo)航器械的使用規(guī)范等。消毒鋪單后將安裝滅菌信號反射球的導(dǎo)航參考架固定于頭架的對應(yīng)位置，逐步銑除顱骨瓣暴露硬腦膜后，使用滅菌導(dǎo)航棒硬腦膜及腦皮層外進(jìn)行病灶的定位，再次確認(rèn)病灶位置及鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系，避開重要大血管做好功能區(qū)的保護(hù)，由于導(dǎo)航棒前端較尖銳，使用過程中操作要輕柔，避免損傷腦膜。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程隨時導(dǎo)航輔助，從而指導(dǎo)術(shù)者很好地做到對手術(shù)進(jìn)度的主觀把控，病灶切除后，再次導(dǎo)航觀察切除范圍及程度，盡可能完全切除病灶的同時避免重要機(jī)體功能的損傷。徹底止血后，常規(guī)關(guān)顱，依次縫合切口。

1.3.2.3 手術(shù)護(hù)士操作 導(dǎo)航設(shè)備及導(dǎo)航器械屬精細(xì)儀器、價格昂貴，應(yīng)與常規(guī)開顱器械分開放置，使用時輕拿輕放，防止磕碰，避免人為因素影響導(dǎo)航的精確度。術(shù)前30 min刷手整理手術(shù)器械，提前將術(shù)中無菌導(dǎo)航器械準(zhǔn)備好，檢查器械性能處于備用，尤其注意5～6個低溫滅菌的紅外線信號反射球的妥善保存，提前安裝于參考架和導(dǎo)航棒上，并注意查看反射球面磨砂度是否受損，以免影響導(dǎo)航信號的接收，術(shù)中及時用濕紗布擦凈使用后留下的血跡。術(shù)中使用的參考架，提醒醫(yī)生勿暴力折壓，防止損壞，導(dǎo)航結(jié)束及時撤出，并做好術(shù)區(qū)無菌狀態(tài)維護(hù)。

1.3.3 術(shù)后細(xì)致維護(hù)保養(yǎng)

1.3.3.1 導(dǎo)航設(shè)備 該院引進(jìn)的是德國BrainLAB AG公司產(chǎn)Kolibri 2.0型外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，其組成：計算機(jī)工作站(處理影像圖像的融合和完成圖像的三維重建)、定位裝置(包括紅外線發(fā)射的人工智能關(guān)節(jié)臂和定位器械包括導(dǎo)航棒、參考架、固定底座及固定架、紅外線掃描注冊儀等)以及連接上述2部分的信號傳遞系統(tǒng)。導(dǎo)航設(shè)備使用后，先按照系統(tǒng)提示步驟逐步關(guān)掉主機(jī)部分，再關(guān)掉總開關(guān)，后拔掉電源并整理電源線和信號傳導(dǎo)線，保持紅外線反射智能臂處于功能位并縮至原位后再移動，用干濕抹布清潔設(shè)備表面污漬，有明顯血跡時做好消毒處理，蓋好防塵罩后定位歸原。設(shè)備設(shè)專人管理，做好使用登記，定期保養(yǎng)維護(hù)，確保良好使用狀態(tài)。計算機(jī)工作站僅限于進(jìn)行手術(shù)計劃和導(dǎo)航使用，嚴(yán)禁進(jìn)行其他無關(guān)操作，防止病毒侵犯，破壞系統(tǒng)功能，存儲數(shù)據(jù)資料的U盤，專盤專用。

1.3.3.2 導(dǎo)航器械 導(dǎo)航器械屬精密儀器，須輕拿輕放，妥善保管。術(shù)前使用的清潔參考架、導(dǎo)航棒和紅外線掃描注冊儀及反射球妥善存放于整理箱內(nèi)，尤其導(dǎo)航棒探針部分及時安裝保護(hù)套防止受損磕碰；術(shù)中使用的滅菌參考架和導(dǎo)航棒及反射球術(shù)畢及時清潔，清洗時要輕柔，避免清洗過度損壞反射球的磨砂面，參考架和導(dǎo)航棒采用高壓消毒滅菌，應(yīng)放置于配套器械盒內(nèi)以保證固定穩(wěn)妥，防止滅菌過程中碰撞損壞；反射球置于塑封袋內(nèi)采用低溫消毒滅菌。

2 結(jié)果

351例手術(shù)導(dǎo)航效果滿意，成功完成了病灶切除，術(shù)中定位精準(zhǔn)，血管神經(jīng)保護(hù)完好，術(shù)后無1例意外神經(jīng)功能受損，患者恢復(fù)良好。手術(shù)導(dǎo)航計劃零失誤，導(dǎo)航設(shè)備及導(dǎo)航器械零毀損，零維修，應(yīng)用良好。

3 討論

多模態(tài)影像融合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可有效提高顱腦手術(shù)的病灶切除率，降低術(shù)后傷殘率，有效改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，間接減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)，具有良好的社會經(jīng)濟(jì)效益[8]。有研究顯示[9-10]，導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在“提高手術(shù)成功率降低并發(fā)癥”(92.0%)、“縮短手術(shù)時間”(56.0%)和“縮短住院時間”(64.0%)等方面；在提高手術(shù)成功率方面，主要為“病變精確定位”和“實時跟蹤手術(shù)進(jìn)程”，有助于優(yōu)化手術(shù)入路，保護(hù)重要功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。MRI和CT圖像的融合功能，可以更精確顯露病灶位置及毗鄰結(jié)構(gòu)，同時骨性結(jié)構(gòu)的CT成像則更有助于手術(shù)切口及骨瓣大小的設(shè)定，不僅可實現(xiàn)影像數(shù)據(jù)的優(yōu)化互補(bǔ)，還可以根據(jù)術(shù)者的要求調(diào)配兩者的對比度，客觀顯示病灶與周邊組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，實時引導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，為手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性提供更有利的保障[11]。尤其2次手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂及先天解剖結(jié)構(gòu)異常的手術(shù)患者，導(dǎo)航技術(shù)的使用變得更為重要。

神經(jīng)導(dǎo)航及時把現(xiàn)代神經(jīng)外科影像診斷技術(shù)、立體定向外科及顯微神經(jīng)外科通過高性能計算機(jī)結(jié)合起來，能準(zhǔn)確、動態(tài)和實時顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖和病灶的3D、空間、位置及毗鄰關(guān)系[12]，而MRI和CT模態(tài)影像的融合僅是其中一種導(dǎo)航技術(shù)模式，隨著各項技術(shù)的日趨完善，多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)電生理、術(shù)中喚醒、腦磁圖以及彌散張量成像(diffusion densorimaging，DTI)、血氧水平依賴功能磁共振(blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging，BOLD-fMRI)等影像融合技術(shù)的應(yīng)用也將會越來越被神經(jīng)外科醫(yī)生接納和采用。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展日益縱深多元化，這就要求醫(yī)護(hù)人員緊跟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展前沿，不斷接受、學(xué)習(xí)并掌握新技術(shù)，更新自身知識儲備，尤其神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備操作系統(tǒng)均為英文提示，也要求醫(yī)護(hù)人員必須具備一定的英文水平，才能保證基本操作程序的完成。而導(dǎo)航設(shè)備和器械的“高精尖貴”也要求操作者必須謹(jǐn)慎輕柔使用，做到專人專管，專冊登記，定點放置，定期檢測，定期維護(hù)，定期保養(yǎng)，以延長使用壽命。另外，導(dǎo)航技術(shù)的高要求，高標(biāo)準(zhǔn)也預(yù)示了技術(shù)操作的高收費(fèi)，對于手術(shù)患者而言增加手術(shù)安全系數(shù)的同時不免加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是導(dǎo)航技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中推廣普及受限的一項重要因素，所以加快我國自主知識產(chǎn)權(quán)導(dǎo)航設(shè)備的研發(fā)，真正做到儀器自主、技術(shù)自主顯得更為緊迫。