戴 田，畢清泉，唐婧婧

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥 230601

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是當(dāng)前圍手術(shù)期管理的指導(dǎo)理念，旨在通過有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的多項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施來指導(dǎo)和優(yōu)化患者的手術(shù)康復(fù)。目前國內(nèi)外多個(gè)外科學(xué)會(huì)相繼提出了各自專科領(lǐng)域的加速康復(fù)策略和共識(shí)[1]。預(yù)康復(fù)(pre-habilitation)是在ERAS理念的基礎(chǔ)上提出的術(shù)前管理新策略，為從疾病診斷到治療(如手術(shù)、放化療等)開始期間發(fā)生的一個(gè)連續(xù)性護(hù)理過程，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持與教育、心理輔導(dǎo)[2]。預(yù)康復(fù)策略與護(hù)理密不可分，在強(qiáng)調(diào)建立具有治療意義的護(hù)理體系中，該策略的應(yīng)用可以促進(jìn)臨床護(hù)理工作的轉(zhuǎn)型，使護(hù)理人員有更多的時(shí)間參與到病情評(píng)估和整體治療方案的制定中。目前該策略作為新興的患者圍手術(shù)期管理方案，臨床應(yīng)用較少，國內(nèi)外暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍在進(jìn)一步研究探索過程中。本文就預(yù)康復(fù)的發(fā)展、應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題等方面進(jìn)行綜述。

1 概述

2002年Kehlet等[3]提出ERAS的概念，主要包括術(shù)中體溫管理、液體管理及麻醉方式優(yōu)化，術(shù)后早期進(jìn)食、早期運(yùn)動(dòng)及疼痛管理，但對(duì)患者手術(shù)等待期的管理和干預(yù)較少。Topp等[4]于2002年提出預(yù)康復(fù)的概念，認(rèn)為其對(duì)手術(shù)應(yīng)激損傷的恢復(fù)有積極作用。預(yù)康復(fù)是ERAS理念的新策略，也是對(duì)現(xiàn)有加速康復(fù)體系的重要補(bǔ)充及圍手術(shù)期準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)[5]。該策略首先由麻醉醫(yī)師提出，完整的策略制定和執(zhí)行需要多學(xué)科配合，包括外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師等。隨著策略的逐漸發(fā)展完善，護(hù)理人員在其中的角色愈發(fā)重要。

2 預(yù)康復(fù)策略在外科手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 預(yù)康復(fù)策略的應(yīng)用現(xiàn)狀

Valkenet等[6]在2010年最早將預(yù)康復(fù)措施應(yīng)用于臨床，當(dāng)時(shí)主要在心臟外科及關(guān)節(jié)外科等相對(duì)清潔的手術(shù)科室展開，但僅包括術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)。2014年加拿大McGill 大學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，首次應(yīng)用運(yùn)動(dòng)、心理、營養(yǎng)三聯(lián)策略進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，證實(shí)了預(yù)康復(fù)可以改善結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者的身體功能狀態(tài)[7]。2017年Hijazi等[8]的試驗(yàn)證實(shí)，預(yù)康復(fù)策略在腹部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用可以改善患者圍手術(shù)期身體功能狀態(tài)、心肺耐力及出院后生活質(zhì)量。我國馮碧等[9]在2015年開始通過對(duì)肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)患者進(jìn)行2～4周的術(shù)前預(yù)康復(fù)策略干預(yù)，研究結(jié)果表明可明顯改善肝癌患者圍手術(shù)期活動(dòng)能力、心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，加速患者術(shù)后恢復(fù)。2017年邱田[10]對(duì)胸腔鏡手術(shù)的患者應(yīng)用術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略，顯著改善了胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后30 d運(yùn)動(dòng)功能，減少了術(shù)后胸腔引流量。2018年郭仲等[11]在食管腫瘤手術(shù)患者中應(yīng)用預(yù)康復(fù)管理策略，同樣也得到了陽性結(jié)果，改善了患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及預(yù)后、減輕人體成分丟失。2019年李紅晨等[12]在食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)康復(fù)概念，在運(yùn)動(dòng)、心理、營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加了液體控制、預(yù)防性鎮(zhèn)痛等護(hù)理措施，改善了患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能和腸道功能。

2.2 預(yù)康復(fù)策略的實(shí)施原因

為擇期手術(shù)治療的患者在術(shù)前實(shí)施預(yù)康復(fù)護(hù)理主要因?yàn)椋菏中g(shù)患者的心理障礙往往在術(shù)前，甚至在疾病診斷時(shí)就已出現(xiàn)，患者術(shù)前的心理擔(dān)憂比術(shù)后更為顯著[5]，術(shù)后康復(fù)措施干預(yù)時(shí)間過晚；很多患者在等待手術(shù)的過程中會(huì)主動(dòng)減少活動(dòng)量，進(jìn)而長(zhǎng)時(shí)間臥床，患者心理狀態(tài)的變化不僅影響到正常運(yùn)動(dòng)，也會(huì)影響到飲食，患者食欲下降，身體功能儲(chǔ)備受到影響，承受即將面臨手術(shù)打擊的能力下降[13]；術(shù)前加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，建立充足的身體功能儲(chǔ)備，可有效減少手術(shù)應(yīng)激帶來的損傷，也為術(shù)后康復(fù)減少了壓力[14]；術(shù)后患者常因疼痛、擔(dān)心手術(shù)切口恢復(fù)、需要進(jìn)一步放化療等原因主觀上不愿意或客觀上無條件去配合術(shù)后康復(fù)項(xiàng)目，反而術(shù)前患者病情狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)，具備進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的條件[15]。

2.3 預(yù)康復(fù)策略的干預(yù)措施

2.3.1運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)又稱為運(yùn)動(dòng)處方，也是預(yù)康復(fù)策略在臨床最早實(shí)踐的項(xiàng)目[4]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)安全、有效、適量、易行及個(gè)體化。有研究指出，基線運(yùn)動(dòng)能力和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，和功能恢復(fù)時(shí)間呈正相關(guān)[16]。當(dāng)前主張?jiān)谌朐汉蟮氖中g(shù)準(zhǔn)備期就開始通過運(yùn)動(dòng)鍛煉增強(qiáng)患者基線運(yùn)動(dòng)能力，以達(dá)到加速手術(shù)康復(fù)的目的。運(yùn)動(dòng)能力可以通過多種方式評(píng)估，從問卷調(diào)查到身體測(cè)試，包括握力、心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試(CPET)、6 min步行測(cè)試(6MWT)[17]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以通過心率、伯格疲勞評(píng)分和主觀勞累分級(jí)評(píng)估[10]。具體措施主要包括耐力訓(xùn)練和(或)力量訓(xùn)練兩方面，耐力訓(xùn)練可以加強(qiáng)患者身體功能準(zhǔn)備，力量訓(xùn)練主要鍛煉患者肌肉骨骼系統(tǒng)[18]。國外近年來多篇文獻(xiàn)證實(shí)，術(shù)前4～8周運(yùn)動(dòng)鍛煉可以加速患者康復(fù)[2]，但是運(yùn)動(dòng)鍛煉超過3個(gè)月，患者依從性明顯下降[19]。根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議，原則上認(rèn)為術(shù)前4～8周即可開始運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周3次，每次以耐力20 min、力量20 min為宜(包括5 min熱身)，從低強(qiáng)度開始，根據(jù)患者情況逐漸增加至目標(biāo)強(qiáng)度[20]。筆者認(rèn)為，結(jié)合我國院內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備期，很難滿足至少4周，每周3次的訓(xùn)練時(shí)間，并且很難把控不同病情程度患者不同的運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度。另外，不同部位手術(shù)的患者可能需要不同的運(yùn)動(dòng)策略，可以合理選擇其中一種或兩種方案，進(jìn)行針對(duì)性鍛煉。比如關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)需要四肢肌肉的力量訓(xùn)練[21]，而肺部手術(shù)需要耐力運(yùn)動(dòng)的術(shù)前指導(dǎo)[22]。筆者認(rèn)為，就預(yù)康復(fù)策略而言，一般情況下不需要藥物干預(yù)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，完全可以由有相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷或資質(zhì)的護(hù)理人員制定和執(zhí)行。

2.3.2心理干預(yù)

心理干預(yù)又稱為心理指導(dǎo)，是指針對(duì)患者因疾病和手術(shù)的未知感、恐懼感產(chǎn)生的焦慮情緒進(jìn)行心理咨詢或心理治療。隨著心身疾病概念的普及，焦慮等精神心理障礙對(duì)身體功能和身體疾病的影響被逐漸認(rèn)知[23]?；颊咝睦碚系K對(duì)圍手術(shù)期干預(yù)效果的影響主要與行為機(jī)制、神經(jīng)-內(nèi)分泌因素以及炎癥機(jī)制等有關(guān)。行為機(jī)制：焦慮患者會(huì)選擇一些不健康的行為方式來應(yīng)對(duì)自我心理障礙，比如術(shù)前吸煙、熬夜、少食或暴食等。另外，焦慮患者通常缺乏耐心、合理的交流方式，導(dǎo)致社會(huì)家庭的關(guān)懷相對(duì)減少，對(duì)醫(yī)療及護(hù)理囑托的依從性減弱，不利于圍手術(shù)期管理。神經(jīng)-內(nèi)分泌因素：焦慮狀態(tài)造成下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂，血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素升高引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺及血管緊張素分泌，導(dǎo)致心律失常、血壓升高、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌不規(guī)則收縮，進(jìn)而影響患者術(shù)前的心功能儲(chǔ)備，增加圍手術(shù)期心臟急性事件的出現(xiàn)概率。炎癥機(jī)制：Valkanova等[24]證實(shí)，焦慮等精神心理障礙能夠引起IL-6、CRP等血液中的炎癥因子水平明顯升高，增加手術(shù)靶器官病變處的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而一定程度上增加手術(shù)難度，不利于術(shù)后的快速康復(fù)。而心理干預(yù)的目的就在于早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)患者的焦慮狀態(tài)，減少焦慮狀態(tài)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)造成的負(fù)面影響，提高術(shù)前心理準(zhǔn)備度，增加治療依從性和完整預(yù)康復(fù)策略的執(zhí)行力?；颊邍中g(shù)期情緒狀態(tài)的主要評(píng)價(jià)工具有醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)以及焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)等。評(píng)估完成后進(jìn)行心理干預(yù)的主要內(nèi)容包括，由具有心理咨詢資質(zhì)的護(hù)士或醫(yī)生采用語言、文字、圖片及影像等多種形式提供60～90 min的心理咨詢以減輕焦慮，如心理疏導(dǎo)、手術(shù)知識(shí)普及、正念指導(dǎo)及基于視覺想象的放松訓(xùn)練等。但對(duì)不同焦慮狀態(tài)的患者，如何根據(jù)其HADS、GAD-7和SAS等量表的得分更有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)，目前尚無統(tǒng)一的方案。筆者認(rèn)為，心理指導(dǎo)方面的內(nèi)容和目的與當(dāng)前的心理護(hù)理十分吻合，一般情況下可以由有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)理人員借助一些焦慮評(píng)分工具來評(píng)估患者術(shù)前的心理狀態(tài)，進(jìn)而制定具體的干預(yù)措施。嚴(yán)重的情況則需要精神科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同制定方案。

2.3.3營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)主要針對(duì)術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者。有研究證實(shí)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良是手術(shù)并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。所以，充分的營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期管理的重要部分。主要營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)，血清學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量等。McClave等[25]的研究指出，對(duì)于已存在營養(yǎng)不良或存在術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，在手術(shù)前進(jìn)行干預(yù)是更具臨床效益的干預(yù)時(shí)機(jī)。良好的營養(yǎng)支持可以增加患者術(shù)前的能量及物質(zhì)儲(chǔ)備，使之更好地應(yīng)對(duì)術(shù)后分解代謝造成的消耗，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)。同時(shí)，術(shù)前同步的營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)有互相促進(jìn)的作用，營養(yǎng)支持為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供代謝支持，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增加患者營養(yǎng)支持方案的完成度[14]。營養(yǎng)支持的主要內(nèi)容包括，管理癌癥相關(guān)癥狀(如腹瀉和便秘)，血糖控制，優(yōu)化身體成分(即如有需要可減重或增重)及營養(yǎng)成分配比，改善飲食習(xí)慣，適當(dāng)減少脂肪攝入，減輕疾病相關(guān)的臨床癥狀等[26]。具體處方需要由營養(yǎng)師制定，護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行。歐洲營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)推薦，每日的蛋白攝入量為1.2 g/kg，而常規(guī)飲食不足的蛋白量，建議由乳清蛋白補(bǔ)充[5]。乳清蛋白含有豐富的人體必需氨基酸，且以支鏈氨基酸為主，容易吸收。在增加蛋白合成和肌肉耐力的同時(shí)，有一定的抗炎作用和增強(qiáng)免疫力作用[27]。另外，有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后1 h內(nèi)補(bǔ)充蛋白能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果[28]。筆者認(rèn)為，最初的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，可以由護(hù)士借助相關(guān)評(píng)分表完成，但營養(yǎng)方案涉及具體的營養(yǎng)成分配比、營養(yǎng)藥物的合理使用，所以具體方案的制定需要由營養(yǎng)師主導(dǎo)，護(hù)士作為方案制定的輔助者、執(zhí)行者、監(jiān)督者參與其中。

3 預(yù)康復(fù)策略的執(zhí)行者

預(yù)康復(fù)策略需要從入院甚至明確診斷開始至手術(shù)前1 d，持續(xù)地進(jìn)行干預(yù)，具體措施需要在臨床進(jìn)行并有專業(yè)人員監(jiān)督指導(dǎo)。護(hù)理人員作為臨床一線工作者，其工作場(chǎng)所、工作時(shí)間及工作對(duì)象符合該策略要求。在醫(yī)療工作中，護(hù)理人員正在從單純的醫(yī)囑執(zhí)行者向醫(yī)囑制定參與者發(fā)展，治療性護(hù)理的臨床作用已得到廣泛的認(rèn)可，而預(yù)康復(fù)策略的制定和執(zhí)行符合注重護(hù)理內(nèi)容是否具有治療意義、護(hù)理行為應(yīng)該更多地參與到治療計(jì)劃中的發(fā)展方向。該策略具體實(shí)施內(nèi)容不僅與護(hù)理工作有很大的重疊，更是契合未來護(hù)理的發(fā)展方向。已有一些研究證實(shí)了護(hù)理人員可以很好地主導(dǎo)預(yù)康復(fù)策略的進(jìn)行并取得良好的臨床效果。王劍劍等[29]證實(shí)，護(hù)士制定預(yù)康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心理指導(dǎo)，可以促進(jìn)腹腔鏡金陵術(shù)(結(jié)腸次全切除聯(lián)合結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合)患者的早期恢復(fù)。Le等[2]將護(hù)理人員主導(dǎo)制定的三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)康復(fù)組能更早恢復(fù)至術(shù)前的身體功能狀態(tài)并出現(xiàn)更少的焦慮障礙。

4 結(jié)語

預(yù)康復(fù)作為ERAS的一部分和圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)在手術(shù)患者整體治療計(jì)劃中扮演重要角色，該策略的發(fā)展和支持需要多學(xué)科的合作以及更多的循證醫(yī)學(xué)支持。廣大護(hù)理人員應(yīng)該將其視為治療性護(hù)理發(fā)展的切入點(diǎn)，注重該策略在護(hù)理工作中的應(yīng)用，加強(qiáng)兩者的協(xié)同發(fā)展，為患者在術(shù)前達(dá)到心身最佳狀態(tài)，為術(shù)后早期康復(fù)提供有力保障。但預(yù)康復(fù)護(hù)理目前仍存在一些問題：國內(nèi)外仍未制定出具體的指南或規(guī)范，缺乏官方指導(dǎo)；該策略仍未廣泛普及，仍有許多醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)此缺乏了解；目前臨床開展預(yù)康復(fù)的科室多為運(yùn)動(dòng)方面的單一干預(yù)，缺少心理及營養(yǎng)等多學(xué)科的具體康復(fù)措施；該策略對(duì)于一些手術(shù)準(zhǔn)備期較長(zhǎng)的患者，需要在院外就開始預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，以及護(hù)理人員當(dāng)面指導(dǎo)；患者的康復(fù)護(hù)理依從性無法保證；不同的疾病及手術(shù)方式可能需要不同的預(yù)康復(fù)策略，需要護(hù)理人員增加對(duì)疾病的認(rèn)知和進(jìn)一步臨床試驗(yàn)。