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新型冠狀病毒感染危重癥患者實(shí)施氧療策略的護(hù)理

2020-01-08 19:43:07高春華
護(hù)理與康復(fù) 2020年4期
關(guān)鍵詞:危重癥分泌物氣道

林 燕,高春華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

2019年12月武漢出現(xiàn)不明原因肺炎,引起這類肺炎的病毒檢測(cè)為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2),這類肺炎稱新型冠狀病毒肺炎(COVID-19),簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。COVID-19是一種嚴(yán)重急性呼吸道傳染病,常見(jiàn)的感染癥狀包括發(fā)熱、干咳、呼吸急促、肌痛及疲勞等,少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀[1]。SARS-CoV-2是通過(guò)近距離接觸者之間的呼吸道飛沫傳播[2],潛伏期似乎在暴露后1 d~2周[1]?,F(xiàn)沒(méi)有針對(duì)COVID-19的特異性抗病毒治療,但支持治療可能有助于緩解癥狀。由于大部分患者都有低氧血癥,危重癥患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),因此氧療策略是重要的呼吸支持策略。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院承擔(dān)浙江省診治COVID-19的省級(jí)定點(diǎn)單位,2020年1月28日至2月3日收治來(lái)自湖北及浙江省內(nèi)COVID-19確診患者71例,其中9例危重癥患者根據(jù)病情給予個(gè)體化氧療策略,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例,其中男8例、女1例;年齡48~83歲,平均(63.22±11.07)歲;6例既往合并1~3種基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等),3例無(wú)合并疾??;入院時(shí)6例氣管插管機(jī)械通氣,3例氧氣面罩給氧,氧合指數(shù)90~290 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),糾正氧療后指氧飽和度(SpO2)在91%~96%之間;9例均有發(fā)熱、咳嗽2~14 d,平均(9.22±3.99) d;痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行熒光RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性,影像學(xué)檢查均顯示兩下肺炎;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示淋巴細(xì)胞減少,C-反應(yīng)蛋白、肝功能、心肌酶譜、肌紅蛋白以及凝血相關(guān)指標(biāo)有明顯增高,其中7例乳酸鹽水平≥2 mmol/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院后,6例繼續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣,3例氧氣面罩給氧患者迅速改經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC);1例患者外院轉(zhuǎn)入時(shí)帶入去甲腎上腺素2.1~3.5 μg/(kg·h)維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg,17 h后撤藥,8例未用;予以積極抗病毒、抗感染,合適的氧療策略,營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。經(jīng)14 d治療與護(hù)理,1例治愈出院;3例危重癥病情好轉(zhuǎn),氧合改善轉(zhuǎn)入普通隔離病房繼續(xù)觀察;5例繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

2 護(hù)理

2.1 氧療護(hù)理與氣道管理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情,關(guān)注患者的生命體征變化及主訴,觀察患者的咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等情況。本組患者入院時(shí)均有咳嗽、發(fā)熱及呼吸急促等ARDS癥狀,遵醫(yī)囑實(shí)施氧療并觀察治療效果,同時(shí)做好氣道管理,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),改善患者氧合。

2.1.1HFNC的護(hù)理

HFNC能通過(guò)吸入高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓、沖刷上呼吸道生理死腔、恒溫恒濕的氣體維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能以降低患者上氣道阻力和呼吸做功,改善換氣與部分通氣功能[3]。本組3例由于入科時(shí)氧氣面罩吸氧,吸入氧濃度不穩(wěn)定,根據(jù)診療方案[1]改用HFNC策略,以恒定的氧濃度給予患者精準(zhǔn)氧療。評(píng)估患者鼻孔直徑后使用M號(hào)鼻導(dǎo)管,初始氧流量60 L/min,按氧療降階梯原則調(diào)整氧濃度,溫度一般選34℃。同時(shí),為避免HFNC引起的壓力性損傷,選用無(wú)黏膠的泡沫敷貼置于面部與耳上等位置。使用HFNC期間,密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,如SpO2、呼吸頻率、心率、血?dú)夥治龅茸兓繕?biāo)導(dǎo)向調(diào)整流量及吸入氧濃度等參數(shù)。使用導(dǎo)管夾及掛脖帶保持管路妥善固定,及時(shí)調(diào)整鼻塞導(dǎo)管位置,防止導(dǎo)管牽拉及移位。患者干咳劇烈時(shí),戴一次性外科口罩,減少氣溶膠的擴(kuò)散;患者咳嗽有痰時(shí),指導(dǎo)并協(xié)助其將痰液吐入專門(mén)的收集容器內(nèi)。本組1例使用HFNC 6 h后因夜間睡眠需求,自覺(jué)流量影響入睡,主訴氣流量過(guò)大,護(hù)士耐心講解治療的目的和必要性,患者表示理解,待患者氧合好轉(zhuǎn),逐漸調(diào)低氧流量,5 d后患者氧流量調(diào)至30 L/min,濃度調(diào)至25%;3例患者予HFNC治療3~6 d后癥狀緩解,轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察治療。

2.1.2機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是危重癥COVID-19對(duì)癥支持的重要手段。機(jī)械通氣前,呼吸治療師評(píng)估患者的自主呼吸及氧合指數(shù)狀況,合理選擇呼吸機(jī)模式。使用機(jī)械通氣期間,每小時(shí)記錄患者呼吸頻率、潮氣量、氣道峰壓、呼氣末正壓(PEEP)等參數(shù)。由于危重癥患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣支持治療下易出現(xiàn)疼痛、譫妄與躁動(dòng)等,因此,給予目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)策略,在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施過(guò)程中,觀察患者病情,并用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(RASS)、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表 (CPOT)進(jìn)行評(píng)估,若患者嗆咳嚴(yán)重,增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物泵入,使RASS評(píng)分在-3~-4分、CPOT評(píng)分在0~2分;若患者清醒配合,RASS評(píng)分在0~-2分、CPOT評(píng)分在0~1分,行淺鎮(zhèn)靜甚至停用鎮(zhèn)靜劑。本組5例患者采用壓力控制(PC)模式,PC 14~25 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa),加用PEEP 8~14 cmH2O,設(shè)置呼吸頻率10~14次/min;1例患者日間采用壓力支持(PS)模式,PS 10~14 cmH2O,PEEP 8 cmH2O,夜間采用PC模式,保證患者體力。3例采用丙泊酚聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,1例采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,2例采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,其中1例患者連續(xù)使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡4 d后出現(xiàn)RASS+3分,譫妄篩查陽(yáng)性,遵醫(yī)囑使用氟哌啶醇聯(lián)合右美托咪啶,增加日間活動(dòng),保證夜間睡眠,患者2 d后成功脫機(jī)拔管;1例患者PS鍛煉2 d后成功脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)普通病房;1例患者肺部炎癥較前進(jìn)展,行俯臥位通氣治療;3例仍在積極治療中,肺部炎癥與前相仿。

2.1.3俯臥位通氣

俯臥位通氣指患者行俯臥體位,使重力依賴性肺區(qū)域擴(kuò)張,肺泡的應(yīng)力和應(yīng)變作用減小,改善肺泡通氣血流比,改善患者氧合[4],且俯臥位時(shí),由于重力影響,大氣道較仰臥變得更直,有利于氣道分泌物的排出。俯臥位通氣時(shí)間越長(zhǎng),暴露并發(fā)癥越多,如長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣時(shí)口腔和氣管內(nèi)分泌物增加阻塞氣道,氣道導(dǎo)管移動(dòng)或扭曲,面部水腫及壓力性損傷,臂叢神經(jīng)損傷等。文獻(xiàn)建議每天至少16 h[5]。因此,實(shí)施俯臥位通氣時(shí),醫(yī)院設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化俯臥位通氣作業(yè)清單,分4塊內(nèi)容,按條目逐項(xiàng)查檢,在核查到位后,一人發(fā)號(hào)施令,3~5人協(xié)助進(jìn)行翻身。且翻轉(zhuǎn)后按標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)指引每2 h改變體位和姿勢(shì)。查檢身體受力部位,如面部、肩胛部、肋弓、髂前上棘、膝蓋等處的皮膚,運(yùn)用無(wú)黏膠泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)。當(dāng)仰臥時(shí),雙眼滴眼藥水行眼睛的保護(hù)。本組1例行俯臥位通氣患者入院4 d共行3次俯臥位,每次持續(xù)(19.17±3.88)h,患者氧合指數(shù)從57 mmHg上升至213 mmHg,第3天翻轉(zhuǎn)回仰臥位時(shí),發(fā)現(xiàn)前胸部有一處2 cm×1 cm表皮破損,仰臥位時(shí)局部涂碘伏消毒表面,保持干燥,俯臥時(shí)增加無(wú)黏膠泡沫敷貼的使用,2 d后患者表皮已結(jié)痂,俯臥位通氣期間無(wú)導(dǎo)管滑脫、移位等不良事件發(fā)生。

2.1.4吸痰護(hù)理

氣管內(nèi)吸痰是為患者清除肺部分泌物的重要護(hù)理措施。此過(guò)程可導(dǎo)致較高的氧合水平并減少呼吸困難,還可防止肺不張、肺部感染和分泌物積聚。研究表明,開(kāi)放式比封閉式吸痰更易出現(xiàn)疼痛和躁動(dòng),推薦使用密閉式吸痰技術(shù)[6-7]。為減少管路脫開(kāi),增加職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn),密閉式吸痰管的沖洗端使用輸液器接等滲鹽水沖洗管路;吸引時(shí)密切關(guān)注患者的生命體征,面色,痰液的顏色、性狀及咳嗽反射等;嚴(yán)格掌握患者的吸痰時(shí)機(jī),按需吸痰,盡量減少吸痰次數(shù),減少機(jī)械刺激。每72 h更換密閉式吸痰裝置以減少尖端細(xì)菌定植[8]。本組6例機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰,其中1例患者氧儲(chǔ)備較差,吸痰前使用呼吸機(jī)予純氧3 min,每次吸引時(shí)間小于15 s,吸引后SpO2仍下降至85%左右,再次予純氧5~8 min后SpO2緩慢上升至94%。

2.1.5預(yù)防VAP

VAP是ICU中機(jī)械通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥。因此,做好預(yù)防VAP護(hù)理,如嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生制度;如無(wú)禁忌,患者頭胸部抬高30~45°;加強(qiáng)口腔護(hù)理,每4~6 h 1次,維持氣囊壓25~30 cmH2O,每4 h和必要時(shí)監(jiān)測(cè)1次;使用聲門(mén)下可吸引的氣管導(dǎo)管,并行聲門(mén)下的分泌物引流;為減少患者分泌物污染,根據(jù)患者病情,使用密閉式吸痰管和可沖洗的氣管導(dǎo)管;預(yù)防譫妄,早期干預(yù)識(shí)別,鼓勵(lì)患者行早期活動(dòng);每天評(píng)估氣管插管的必要性,盡早脫機(jī)或拔管。每2 h抽吸導(dǎo)管氣囊上方的分泌物,量多時(shí)增加抽吸的頻率,每2~4 h回抽胃內(nèi)容物監(jiān)測(cè)胃潴留量,防止食物反流,胃殘余量大于100 ml報(bào)告醫(yī)生及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度。截至2020年2月5日本組6例機(jī)械通氣患者未發(fā)生VAP。

2.2 心理護(hù)理

COVID-19傳染性強(qiáng),媒體報(bào)道較多,全民關(guān)注,護(hù)士均穿防護(hù)服,隔離病房無(wú)家屬陪伴,患者有明顯的焦慮和恐懼。為減少患者的焦慮,配合隔離和治療,日間多給予患者問(wèn)候與關(guān)心,夜間保障患者的睡眠,及時(shí)告知病情好轉(zhuǎn)信息。能口服患者,每餐遞送患者喜愛(ài)的食品;有帶入手機(jī)的患者,增加與家屬的語(yǔ)音視頻,安撫患者情緒。本組1例武漢返鄉(xiāng)患者嚴(yán)重焦慮,因先前有外院15 d 的治療經(jīng)歷,該患者入醫(yī)院后不配合治療,反感醫(yī)務(wù)人員的介入,在落實(shí)以上措施后,精神衛(wèi)生科醫(yī)生介入,根據(jù)量表及床邊觀察評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥干預(yù),護(hù)理組長(zhǎng)將有心理咨詢師執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員分配專人專管,經(jīng)過(guò)連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理,3 d后患者情緒緩解,配合治療,愿意主動(dòng)傾訴不適與自身經(jīng)歷。

2.3 消毒隔離

隔離病房?jī)?nèi)的儀器設(shè)備表面每4 h用含氯的消毒濕巾擦拭。病室內(nèi)用含有效氯2 500 mg/L的消毒液濕式拖地,1 d至少3次,當(dāng)血液、體液污染的情況下,先用75%乙醇噴灑可見(jiàn)的污物,再行上述方式濕式拖地。囑患者咳痰和打噴嚏時(shí)需用紙巾包住口鼻,有分泌物的紙巾存放于有蓋子且泡有含氯消毒液的垃圾桶。呼吸機(jī)管道積水定時(shí)倒入帶蓋的含有效氯2 500 mg/L消毒液的專門(mén)容器內(nèi),管道統(tǒng)一放置于醫(yī)用清洗機(jī)消毒后使用。抽吸氣囊上方分泌物的注射器和回抽胃內(nèi)容物的注食器均抽含氯消毒液5~10 ml預(yù)處理后再丟棄??芍貜?fù)使用的器械在含氯消毒液內(nèi)浸泡30 min預(yù)處理后再置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)放于密閉轉(zhuǎn)運(yùn)箱送相應(yīng)科室消毒滅菌。

3 小結(jié)

COVID-19傳染性強(qiáng),其中危重癥患者臨床表現(xiàn)為ARDS,需要氧療進(jìn)行對(duì)癥治療。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,針對(duì)患者病情給予HFNC、機(jī)械通氣、俯臥位通氣、吸痰護(hù)理及預(yù)防VAP等氧療護(hù)理及氣道管理,同時(shí)做好心理護(hù)理和消毒隔離,以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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