楊 曼，周彩萍，王巧玲

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院(廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院)，廣西桂林 541002

喉癌是最常見(jiàn)的耳鼻咽喉頭頸部惡性腫瘤之一，占全身腫瘤的1%～5%[1]。喉切除手術(shù)是治療喉癌的主要手段，術(shù)后患者咽喉部正常生理結(jié)構(gòu)被破壞，吞咽功能受到明顯影響，患者不能正常經(jīng)口飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是首選營(yíng)養(yǎng)支持手段，多通過(guò)術(shù)后留置鼻胃管，給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。一般喉癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多采用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，但其尚不能達(dá)到較好的促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)的作用[2]。在臨床工作中，筆者也發(fā)現(xiàn)采用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，患者手術(shù)創(chuàng)口的愈合速度往往較慢，患者家屬自行在此基礎(chǔ)上添加營(yíng)養(yǎng)物，創(chuàng)口愈合會(huì)加快。為此，本課題探索在標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上添加乳清蛋白，觀察其是否可加快手術(shù)創(chuàng)口愈合與改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：檢查證實(shí)為喉癌并行手術(shù)治療者，無(wú)肝腎功能損害，無(wú)代謝性疾病，術(shù)前未進(jìn)行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的±15%者，肝、腎功能不全者，存在代謝性疾病者，術(shù)后失血性休克等原因?qū)е律w征不穩(wěn)定持續(xù)24 h以上者。選取2016年1月至12月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院(廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院)耳鼻喉頭頸外科住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的65例喉癌患者為研究對(duì)象，術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(35例)與對(duì)照組(30例)。兩組患者性別、年齡、喉癌解剖類(lèi)型、手術(shù)方式、腫瘤T分期、體質(zhì)量、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

術(shù)后所有患者均留置硅膠鼻胃管，于術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組患者鼻飼液采用營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者個(gè)人情況配置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，蛋白量為1 g/(kg·d)。觀察組鼻飼液在對(duì)照組的基礎(chǔ)上額外添加乳清蛋白粉(某國(guó)產(chǎn)品牌)，按照患者體質(zhì)量0.35 g/(kg·d)添加。兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑均分早、中、晚3次鼻飼喂養(yǎng)，共14 d，拔管后經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

所有患者均于術(shù)前1 d和術(shù)后第7天、第14天清晨空腹測(cè)量體質(zhì)量，抽取靜脈血，檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白、PA、TP、ALB、LYM；比較術(shù)后2周內(nèi)創(chuàng)口 I期愈合(愈合良好，邊緣對(duì)合良好或缺損不大，無(wú)炎癥、感染、血腫或壞死等)[3]情況及平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)和wilcoxon秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)；兩組術(shù)后各指標(biāo)水平比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組患者各檢測(cè)指標(biāo)比較

術(shù)后干預(yù)組患者體質(zhì)量、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、PA、TP、ALB及LYM水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前臨床基線(xiàn)情況

表2 術(shù)后各檢測(cè)指標(biāo)比較

注：男性體質(zhì)量F時(shí)間=1.370、P=0.246，F(xiàn)交互=0.725、P=0.397；女性體質(zhì)量F時(shí)間=2.501、P=0.093，F(xiàn)交互=0.090、P=0.766；轉(zhuǎn)鐵蛋白F時(shí)間=3.466、P=0.065，F(xiàn)交互=2.275、P=0.134；PAF時(shí)間=8.756、P=0.004，F(xiàn)交互=0.224、P=0.637；TPF時(shí)間=21.211、P=0.050，F(xiàn)交互=0.494、P=0.484；ALBF時(shí)間=3.666、P=0.058，F(xiàn)交互=0.034、P=0.853；LYMF時(shí)間=66.954、P<0.001，F(xiàn)交互=1.912、P=0.169。

2.2 兩組患者創(chuàng)口愈合情況及住院時(shí)間比較

觀察組創(chuàng)口I期愈合的患者數(shù)量多于對(duì)照組，患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 創(chuàng)口I期愈合數(shù)與平均住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 喉癌患者術(shù)前普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良

Gyan等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，有30%～90%癌癥患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，喉癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良率高于其他癌癥患者，約20%癌癥患者由于營(yíng)養(yǎng)不良和其他相關(guān)并發(fā)癥而死亡。喉癌患者術(shù)前由于腫瘤代謝紊亂，消化道功能障礙和機(jī)械性吞咽困難，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況通常較差[5]。本次研究中反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)各項(xiàng)提示喉癌患者術(shù)前均存在輕度的營(yíng)養(yǎng)不良。

3.2 乳清蛋白可促進(jìn)喉癌患者術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)

蛋白質(zhì)是組織愈合、創(chuàng)面生長(zhǎng)修復(fù)所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因而促進(jìn)創(chuàng)傷愈合需要足夠的高質(zhì)量蛋白[6]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑雖能促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，但時(shí)間較慢。筆者認(rèn)為原因可能在于在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上，術(shù)后如只是常規(guī)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，創(chuàng)口恢復(fù)時(shí)間將延長(zhǎng)。有研究證實(shí)，乳清蛋白營(yíng)養(yǎng)支持可顯著改善結(jié)腸、直腸癌圍手術(shù)期患者步行能力和機(jī)體恢復(fù)[7]。乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可改善化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并可提高免疫力[8]。肺癌行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者在圍手術(shù)期使用乳清蛋白，可促進(jìn)血清蛋白恢復(fù)，減少靜脈人血白蛋白使用量[9]。乳清蛋白含有豐富的支鏈氨基酸，是組織修復(fù)所需氨基酸的主要來(lái)源；同時(shí)含豐富精氨酸和賴(lài)氨酸，可刺激合成代謝激素的分泌，有利于機(jī)體合成蛋白質(zhì)；其中的β-乳球蛋白等可降低自由基水平和白細(xì)胞介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)等炎性細(xì)胞因子水平，增加體內(nèi)羥脯氨酸含量，促進(jìn)損傷組織的細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間；半胱氨酸可增加谷胱甘肽(GSH)的合成、提高細(xì)胞抗氧化防御能力，從而促進(jìn)創(chuàng)口愈合[6，10]。本研究結(jié)果顯示，在聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上添加乳清蛋白干預(yù)后，患者術(shù)后反映營(yíng)養(yǎng)狀況的各項(xiàng)指標(biāo)好于對(duì)照組，創(chuàng)口I期愈合率高于對(duì)照組，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上添加乳清蛋白，更能加速喉癌患者術(shù)后創(chuàng)口的恢復(fù)。