季銀慧，高春華，俞 超

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

造血干細胞移植(hematopoietic stern cell transplantation，HSCT)是治療白血病最有效的方法之一。造血干細胞移植術(shù)后晚期的主要并發(fā)癥是移植術(shù)后產(chǎn)生移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，累及全身多器官，是造血干細胞移植患者主要的死亡原因[1]。同時，研究發(fā)現(xiàn)，82.11%的患者在造血干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)量下降，40%～60%的患者出現(xiàn)不同程度的感染或非感染性肺部并發(fā)癥，病死率高達50%[2]。造血干細胞移植術(shù)后發(fā)生抗宿主病合并重度營養(yǎng)不良，導致呼吸衰竭，易增加患者感染風險，對生命安全造成嚴重威脅。2018年4月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院收治了1例異基因造血干細胞移植術(shù)后移植物抗宿主病合并重度營養(yǎng)不良致呼吸衰竭的患者，經(jīng)治療和護理，患者恢復良好?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，31歲，于2016年2月診斷為急性淋巴細胞白血病，多次化療后于同年10月行親緣異基因全相合造血干細胞移植，移植后恢復良好，多次復查病情穩(wěn)定。2018年2月始患者偶感胸悶氣促，活動后明顯，咳嗽咳痰，CT檢查示：右肺中葉及兩下肺感染，心包積液改變。經(jīng)門診治療效果不佳，癥狀加重，于4月27日入住浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血液科。入院時患者極度消瘦，身高160 cm，體質(zhì)量34 kg，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)13.28，食欲減退，胃納差，口唇潰瘍伴嘴唇結(jié)痂。5月16日患者出現(xiàn)嗜睡，點頭樣呼吸，呼吸肌力衰弱，CT示左下肺實變嚴重，血氣分析示pH7.30，二氧化碳分壓104 mmHg，會診后確診為親緣異基因造血干細胞移植術(shù)后移植物抗宿主病、重度營養(yǎng)不良、慢性呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療。經(jīng)高流量濕化氧療(流量40 L/min，氧濃度50%)，間歇無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療后患者二氧化碳潴留未改善，意識模糊且逐漸加重。予腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，期間每日監(jiān)測血磷、血鉀水平，患者恢復營養(yǎng)后前4 d出現(xiàn)血磷明顯下降，從5月16日血磷1.07 mmol/L下降至5月20日0.53 mmol/L，經(jīng)靜脈補充復合磷酸氫鉀后達到1.12 mmol/L，血鉀3.5 mmol/L，及時補充電解質(zhì)磷、鉀，靜脈補充10%氯化鉀注射液，維持電解質(zhì)平衡。5月19日行氣管插管，機械通氣。因患者無法短期內(nèi)撤離呼吸機，5月29日行纖支鏡引導下經(jīng)皮氣管切開術(shù)。6月2日患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析二氧化碳分壓40 mmHg，可開始呼吸鍛煉。呼吸機模式從壓力控制改為壓力支持，壓力支持12 cmH2O，氧濃度35%，呼吸頻率20～24次/min，心率90～116次/min，氧飽和度95%～99%。但患者極度消瘦，存在呼吸機撤機困難。6月3日患者開始實施分階段撤機訓練，嚴格氣道管理，歷經(jīng)1個月，患者于7月4日撤機成功。9月29日患者出院，出院時體質(zhì)量增長至40 kg，雖仍然消瘦，但呼吸平穩(wěn)，能獨立步行，生活基本可自理。

2 護理

2.1 營養(yǎng)支持

2.1.1營養(yǎng)支持策略

患者起病后食欲減退，入ICU前10 d攝食困難，嚴重營養(yǎng)不良，入ICU時營養(yǎng)篩查陽性，存在較高的營養(yǎng)不良風險。為患者制定個體化的營養(yǎng)支持策略，循序漸進從小劑量全腸外營養(yǎng)(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質(zhì)和微量元素)逐漸過渡至部分腸外+滋養(yǎng)型腸內(nèi)喂養(yǎng)，再到全目標腸內(nèi)喂養(yǎng)至完全經(jīng)口攝入。入ICU第2天，在腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上給予5%葡萄糖500 ml，30 ml/h開通腸道。次日繼續(xù)腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 ml/d，30 ml/h進行腸外+滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)。入ICU第5天，停止腸外營養(yǎng)，過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 000 ml/d，入ICU第8 天患者無胃腸道不良反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上增加腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑200 ml/d。入ICU第21天增至腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 600 ml/d，速度100 ml/h。入ICU 30 d后患者開始進食米糊、水果，根據(jù)進食量相應(yīng)減少營養(yǎng)液攝入量。入ICU第126天患者完全經(jīng)口進食，拔除胃管。本例患者整體營養(yǎng)狀況有所改善，出院時體質(zhì)量增長至40 kg，體質(zhì)指數(shù)由入院時的13.28 提升至15.63。

2.1.2預防再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS)

RFS是機體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝、體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，是一種潛在的致命疾病，影響心臟、呼吸、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，進而導致多器官功能障礙甚至死亡[3]。RFS臨床發(fā)生率高達30%～50%，病死率約為12%[4]。本例患者重度營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后需預防RFS發(fā)生?；颊邉傞_始恢復喂養(yǎng)時，無論腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，均使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵和輸液泵勻速緩慢輸注，腸內(nèi)營養(yǎng)從20～30 ml/h開始，由少到多，緩慢遞增，腸外營養(yǎng)60～70 ml/h維持約18 h。治療期間常規(guī)每日監(jiān)測血磷和血鉀水平，患者在恢復營養(yǎng)的第4天出現(xiàn)血磷明顯下降，血磷從1.07 mmol/L下降至0.53 mmol/L，血鉀為3.5 mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補充復合磷酸氫鉀及10%氯化鉀注射液后，血磷達到1.12 mmol/L，維持血鉀在4.0 mmol/L。本例患者未發(fā)生RFS。

2.1.3增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性

據(jù)調(diào)查，超過60%的ICU患者胃腸道不耐受或胃腸功能紊亂，迫使腸內(nèi)營養(yǎng)暫時中斷[5]。嚴密監(jiān)測和定時評估能及時發(fā)現(xiàn)胃腸不耐受現(xiàn)象，盡早處置，盡可能避免不必要的攝入中斷。本例患者重度營養(yǎng)不良，實施腸內(nèi)營養(yǎng)后，護士每8 h進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估，主要評估嘔吐、腹痛、腹脹、腹內(nèi)壓、腹瀉、胃潴留、誤吸等方面，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整喂養(yǎng)速度?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分為0～2分，耐受性好，起始劑量是30 ml/h，每次以20～30 ml/h為遞增梯度。鼻飼時，床頭抬高至少30°，每4 h回抽胃殘余量，當殘余量大于200 ml時暫停鼻飼，并匯報醫(yī)生給予促進胃腸動力的藥物治療?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)3次嘔吐，每次予暫停鼻飼，甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射后均緩解；出現(xiàn)5次胃潴留，回抽量大于200 ml，每次予暫停鼻飼，使用促進胃腸動力藥物莫沙必利后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)2次腹脹，每次使用磷酸鈉鹽灌腸液通便后緩解。治療期間患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持總量為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 600 ml/d，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性好。

2.2 機械通氣護理

2.2.1規(guī)范氣道管理

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣治療常見的并發(fā)癥，容易導致脫機困難，延長機械通氣時間，影響患者生存和預后，增加住院費用和病死率。研究表明，VAP發(fā)生率為15%～60%，病死率高達49%～70%[6]。本例患者重度營養(yǎng)不良且呼吸肌乏力，無法短期內(nèi)脫機，需嚴格規(guī)范氣道管理預防VAP。機械通氣時選擇有聲門上負壓吸引的口插管和氣切套管行聲門下分泌物引流，壓力維持在-100～-150 mmHg，每2 h用注射器負壓抽吸1次，防止分泌物在氣囊上方積聚和堵管，每4 h監(jiān)測氣囊壓力，壓力維持在25～30 cmH2O。鼻飼時每4 h回抽胃潴留量?？诓骞茈A段每6 h用氯己定替硝唑漱口水及吸唾牙刷清潔口腔，氣管切開階段改為2次/d；使用醫(yī)用振動排痰機協(xié)助患者清理痰液，日間2次，前半夜1次，清晨1次，每天共4次。翻身改變體位前先傾倒呼吸機管路冷凝水，清除氣道和口鼻腔分泌物。通過規(guī)范氣道護理，患者在ICU期間未發(fā)生VAP。

2.2.2呼吸機撤機訓練

研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%的機械通氣患者存在撤機困難或撤機延遲[7]。在撤機過程中時時關(guān)注患者呼吸、痰液黏稠度、痰液引流情況、咳嗽能力，及時調(diào)整，循序漸進至關(guān)重要。本例患者因重度營養(yǎng)不良，呼吸肌乏力，以及大量胸腔積液、心包積液，導致無法盡快撤機，為患者制定分階段撤機訓練計劃。第一階段：分時段選擇模式和參數(shù)?；颊邭夤芮虚_3 d后，病情穩(wěn)定，日間改為壓力支持通氣訓練模式，壓力支持為12 cmH2O，氧濃度為35%，夜間改回壓力控制通氣模式，壓力控制為12 cmH2O，氧濃度為35%。呼吸治療師每日上午評估患者的呼吸情況、耐受性及血氣分析結(jié)果，逐漸降低呼吸機壓力支持，從12 cmH2O降低到8 cmH2O，氧濃度從35%降到25%，增加患者呼吸肌做功。指導患者腹式呼吸鍛煉，每天2～3次，每次30 min。第二階段：循序漸進脫機嘗試。氣管切開9 d后嘗試脫離呼吸機，改文丘里面罩26%氧濃度接呼吸機濕化裝置濕化給氧，患者立即出現(xiàn)呼吸急促，伴有出汗及心率、呼吸增快，第1次脫機失敗。3 d后再次嘗試，1 h后患者主訴氣促，伴出汗，接回呼吸機。每日重復，患者脫機時間由1 h逐漸延長。氣管切開24 d后患者可24 h脫離呼吸機。第三階段：交替氧療模式?；颊邭夤芮虚_36 d后成功拔除7.5號氣切套管，置入7號金屬套管，改高流量鼻導管吸氧，氧濃度30%，流量40 L/min。期間出現(xiàn)呼吸困難伴二氧化碳潴留，予間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，頻率由早晚各1次，每次 2～3 h，過渡至睡前1次，每次2 h?；颊邭夤芮虚_63 d后成功拔除7號金屬套管，繼續(xù)給予高流量鼻導管吸氧，流量40 L/min，氧濃度30%，呼吸平穩(wěn)。患者高流量鼻導管吸氧34 d后改雙鼻導管1.5 L/min吸氧，血氣分析顯示二氧化碳分壓55～60 mmHg ，氧分壓75～80 mmHg。

2.3 早期康復運動

ICU患者長期機械通氣會伴隨大量并發(fā)癥，如VAP、肌肉萎縮，甚至生活能力下降、抑郁或焦慮等[8]。患者缺乏運動將增加1年內(nèi)重新入住ICU或死亡的風險[9]。機械通氣患者早期運動可縮短機械通氣時間，降低機體障礙和譫妄發(fā)生率。根據(jù)患者運動后耐受情況循序漸進開展運動。運動前做好準備，包括吸凈痰液，備好氧源，整理好各種管路等。運動期間監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸及氧合變化，觀察面色，傾聽主訴。進入ICU后，每2 h協(xié)助翻身，保持良肢位，實施關(guān)節(jié)被動運動。入ICU 14 d后氣管切開，病情穩(wěn)定，抬高床頭至60°坐起，進行主動關(guān)節(jié)運動鍛煉，2次/d。入ICU 21 d后，患者肌力達4級，協(xié)助患者坐于床沿，由半小時逐漸增加至1 h，2次/d。入ICU 30 d后，協(xié)助坐至輪椅上，使用腳踏車鍛煉上下肢肌力。入ICU 45 d后協(xié)助患者下床，扶床欄站立5～10 min，入ICU 50 d后扶著床欄床邊行走。住院期間患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 預防譫妄

譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。ICU機械通氣患者是ICU獲得性譫妄的高危人群，其發(fā)生率高達60%～80%，是ICU患者認知功能損害和死亡的危險因素[10-11]。常規(guī)進行ICU譫妄監(jiān)測和預防，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，不僅可以降低譫妄的發(fā)生率，還能有效改善患者預后。有學者指出，停止機械通氣患者予苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，做好疼痛管理，適當感官刺激，早期活動，促進睡眠，可有效減少譫妄發(fā)生[12]?；颊邽槟贻p女性，女兒幼齡，家庭關(guān)系和睦，生活幸福，但造血干細胞移植術(shù)后并發(fā)慢性移植物抗宿主病，入科時患者情緒非常低落。予安排單間，進行保護性隔離，控制人員進出，保持環(huán)境安靜，提供鐘表和日歷增強患者對時間、空間的感受。安排固定人員進行護理，每班與患者溝通交流，家屬探視時與家屬一起鼓勵患者。日間運動鍛煉，夜間間斷使用藥物如舒樂安定、右美托咪啶保證睡眠達6 h以上。每8 h對患者進行譫妄篩查。住院期間患者因目睹同病區(qū)附近床位搶救事件致驚慌1次，經(jīng)護士和家屬陪伴、安撫，精神科會診予奧氮平片治療后得到改善，后患者無任何譫妄表現(xiàn)。

2.5 預防醫(yī)院感染

造血干細胞移植術(shù)后由于長期服用免疫抑制劑，導致免疫功能低下，容易發(fā)生感染，需實施保護性隔離。病室每日用1 000 mg/L含氯消毒液拖地2次，所有床邊物品專人專用，包括聽診器、手電筒、蒸餾水、剪刀等，均放于患者床尾移動電腦護理車內(nèi)。病室內(nèi)的儀器用伽瑪消毒濕巾擦拭，2次/d。使用3M葡萄糖氯己定醫(yī)用衛(wèi)生濕巾為患者全身擦浴，管道周圍皮膚重點擦浴，2次/d，減少皮膚表面定植菌，預防導管相關(guān)血流感染的發(fā)生。患者入住ICU時帶入單腔抗壓PICC，留置32 d后拔除，期間未發(fā)生導管相關(guān)血流感染；入ICU時留置導尿管，20 d后拔除，可自行排尿，期間未發(fā)生尿路感染；留置胸腔引流管，40 d后拔除，期間未發(fā)生相關(guān)感染。

3 小結(jié)

造血干細胞移植術(shù)后患者是一類免疫力低下的特殊人群，術(shù)后并發(fā)移植物抗宿主病合并重度營養(yǎng)不良，導致呼吸衰竭，病死率較高。在落實造血干細胞移植術(shù)后?？谱o理的基礎(chǔ)上，制定個體化營養(yǎng)支持策略，改善營養(yǎng)不良，預防RFS，增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，同時規(guī)范氣道管理，分階段呼吸機撤機訓練，早期康復運動，以及做好譫妄和醫(yī)院感染預防。經(jīng)治療與護理，患者成功撤離呼吸機，呼吸平穩(wěn)，體質(zhì)量增長，營養(yǎng)不良改善，生活基本自理。