洪佳敏 錢申賢

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是起源于造血干、祖細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，是成人急性白血病中最常見的類型，經(jīng)“7+3”方案誘導(dǎo)治療后，年輕AML患者的完全緩解（complete remission，CR）率達(dá)60%～80%，而老年患者的CR率僅40%～60%，且總體生存時(shí)間不長，原因可能與老年AML患者自身合并癥多、體能狀態(tài)差、不良細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)異常較多、易出現(xiàn)化療藥物耐藥等有關(guān)[1-3]。不改變DNA序列而對基因表達(dá)水平進(jìn)行調(diào)控的機(jī)制稱為表觀遺傳學(xué)，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、核小體重塑、microRNA四種，其中DNA甲基化和組蛋白修飾在AML的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。目前關(guān)于去甲基化藥物（hypomethylating agents，HMAs）、組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitors，HDACi）等表觀遺傳學(xué)藥物治療老年AML的研究越來越多，如在歐美國家，阿扎胞苷（azacitidine，AZA）被批準(zhǔn)用于年齡≥65歲且不符合異基因造血干細(xì)胞移植條件的AML患者[4-5]。與常規(guī)治療方案相比，HMAs單藥或聯(lián)合Bcl-2抑制劑、抗CD33單抗等新藥治療老年AML能提高疾病緩解率、延長生存時(shí)間，此外，HDACi聯(lián)合HMAs或新藥治療老年AML的療效有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。本文就目前表觀遺傳學(xué)藥物治療老年AML的研究進(jìn)展作一綜述。

1 表觀遺傳學(xué)藥物與常規(guī)治療方案（conventional care regimens，CCR）比較

CCR包括強(qiáng)化療（包括“7+3”方案誘導(dǎo)或大劑量阿糖胞苷）、低劑量阿糖胞苷（low dose cytarabine，LDAC）、最佳支持治療。近年來，越來越多研究對CCR與表觀遺傳學(xué)藥物治療老年AML的療效及安全性進(jìn)行比較。Fenaux等[6]一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對照研究納入了113例骨髓原始細(xì)胞數(shù)20%～30%的老年AML患者，AZA組予AZA 75mg/（m2·d）7d皮下注射（28d為1個(gè)療程、至少6個(gè)療程），CCR組最佳支持治療包括輸注血制品、粒細(xì)胞缺乏伴感染時(shí)使用抗生素或粒細(xì)胞集落刺激因子，LDAC為阿糖胞苷20mg/（m2·d）14d皮下注射（28d為1個(gè)療程、至少4個(gè)療程），強(qiáng)化療包括阿糖胞苷（100～200）mg/（m2·d）7d聯(lián)合去甲氧柔紅霉素（9～12）mg/（m2·d）3d或米托蒽醌（8～12）mg/（m2·d）3d，結(jié)果顯示，AZA組中位總生存期（overall survival，OS）較CCR組明顯延長（24.5個(gè)月比16.0個(gè)月），2年生存率明顯提高（50%比16%），老年AML患者住院時(shí)間更短。Dombret等[7]開展的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放的Ⅲ期臨床研究納入了448例骨髓原始細(xì)胞數(shù)＞30%、年齡＞60歲的新確診AML患者，也得出類似的研究結(jié)果，AZA組和CCR組的有效率[CR+血細(xì)胞計(jì)數(shù)未完全恢復(fù)的 CR（CR with incompvete blood count recovery，CRi）]分別是27.8%和25.1%，中位OS分別為10.4和6.5個(gè)月，1年生存率分別為46.5%和34.2%，同時(shí)在治療中出現(xiàn)不良事件的老年AML患者，AZA組的住院時(shí)間較CCR組更短（28.5d比38.3d）。可見，AZA治療老年AML的療效及安全性更好。

已知高危AML包括高齡、伴不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的 AML、繼發(fā)性 AML（s-AML）、治療相關(guān) AML（t-AML）或AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變（AML-MRC），CCR不能顯著改善這類患者的CR率及OS[8-9]。那么，AZA治療高危AML的療效及安全性如何呢？Seymour等[10]納入262例≥65歲的AML-MRC（至少滿足以下任意一項(xiàng)：（1）三系中至少存在兩系有＞50%的細(xì)胞發(fā)育異常；（2）骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）或骨髓增殖性腫瘤后出現(xiàn)s-AML；（3）存在MDS相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常），研究發(fā)現(xiàn)AZA組中位OS較CCR組明顯延長（8.9個(gè)月比4.9個(gè)月），在中危和年齡65～74歲的AML-MRC患者中，AZA組OS較CCR組明顯延長（16.4個(gè)月比8.9個(gè)月，14.2個(gè)月比7.3個(gè)月）；尤其是與LDAC組相比，AZA組OS明顯延長（9.5個(gè)月比4.6個(gè)月），在中危和年齡65～74歲的AML-MRC患者中，AZA組OS亦明顯延長（14.1個(gè)月比6.4個(gè)月，14.9個(gè)月比5.2個(gè)月）?？梢姡珹ZA治療中危、65～74歲且不適合接受強(qiáng)烈化療的AML-MRC患者，其療效及安全性是值得肯定的。老年AML患者的不良細(xì)胞遺傳學(xué)及基因突變較多[11]，又考慮到AML的細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)異?？赡苡绊懠膊〉闹委熜Ч邦A(yù)后，越來越多的研究分析老年AML的分子生物學(xué)異常及基因突變與治療效果、疾病結(jié)局的關(guān)系。Dohner等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在伴有不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的老年AML患者中，AZA組（240例）OS較CCR組（245例）明顯延長，分別為5.3和2.9個(gè)月；在伴有-5/5q-、-7/7q-、17p異常及單體核型、復(fù)雜核型的老年AML患者中，與CCR組相比，AZA組OS明顯延長；在AZA組內(nèi)，F(xiàn)LT3、TET2突變型較FLT3、TET2野生型的OS更短。同樣的，研究發(fā)現(xiàn)地西他濱（decitabine，DAC）治療伴單體核型等不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的老年AML患者也得出類似結(jié)論，DAC明顯改善總反應(yīng)率（overall response rate，ORR）、延長 OS[13-15]。因此，AZA和DAC或許能成為伴有不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常，特別是伴有染色體5、7、17異常、復(fù)雜或單體核型的老年AML患者的一種有效治療手段。

其他表觀遺傳學(xué)藥物，如HDACi治療老年AML的療效及安全性的相關(guān)研究也在開展中。丙戊酸作為一種抗癲癇藥物，具有抑制組蛋白去乙酰化酶的作用，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其與DAC聯(lián)合后，能抑制白血病細(xì)胞生長和誘導(dǎo)凋亡。Issa等[16]研究發(fā)現(xiàn)丙戊酸聯(lián)合DAC治療老年AML未能提高CR率及延長OS，考慮與丙戊酸對組蛋白去乙?；傅囊种谱饔幂^弱有關(guān)。Prebet等[17]設(shè)計(jì)的Ⅱ期臨床研究，予恩替諾特聯(lián)合AZA治療中位年齡72.5歲的149例血液病患者（其中AML患者52例），也未發(fā)現(xiàn)老年AML患者從中獲益。目前關(guān)于HDACi聯(lián)合HMAs治療老年AML并未得到充分研究；正在開展的NCT01305499是一項(xiàng)納入108例老年AML患者接受恩替諾特聯(lián)合AZA治療的Ⅱ期臨床研究，以觀察恩替諾特聯(lián)合AZA的療效及安全性。

2 表觀遺傳學(xué)藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑

體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，表現(xiàn)遺傳學(xué)藥物聯(lián)合來那度胺化療能增強(qiáng)白血病細(xì)胞對化療藥物的敏感性，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[18]。Ramsingh 等[19]、Pollyea 等[20]開展的關(guān)于 AZA聯(lián)合大劑量來那度胺治療老年AML的Ⅱ期臨床研究中，納入了19例符合中高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的初診或復(fù)發(fā)難治的≥60歲的AML患者，誘導(dǎo)治療方案分為3組，分別為大劑量來那度胺（50mg/d口服28d）聯(lián)合AZA 25、50、75/mg（m2·d）靜脈滴注 5d（28d 為 1 個(gè)療程，共 2個(gè)療程）后進(jìn)入維持治療方案[來那度胺10mg/d口服28d聯(lián)合AZA 75mg/（m2·d）靜脈滴注5d，28d為1個(gè)療程，持續(xù)12個(gè)療程）。研究結(jié)果顯示，19例患者中13例（69.4%）至少完成1次誘導(dǎo)治療，ORR達(dá)53.8%，中位緩解持續(xù)時(shí)間達(dá)3～7個(gè)月，且不增加毒副反應(yīng)。Narayan等[21]研究發(fā)現(xiàn)AZA聯(lián)合大劑量來那度胺治療既往接受過AZA、DAC或來那度胺治療的32例老年t-AML或s-AML患者，ORR達(dá)25%，治療后有反應(yīng)組比無反應(yīng)組的中位OS更長（9.8個(gè)月比4.0個(gè)月），但較CCR組無明顯延長[7]。Medeiros等[22]開展的一項(xiàng)Ⅱ期多中心、隨機(jī)、開放的臨床研究（NCT01358734）納入了88例新確診的≥65歲AML患者，分別給予大劑量來那度胺（15例）、AZA聯(lián)合來那度胺（39例）、AZA單藥治療（34例），結(jié)果顯示AZA聯(lián)合來那度胺組治療老年AML患者較AZA單藥組4個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（HR=2.51，P=0.081），而4～12個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異；同時(shí)，AZA聯(lián)合來那度胺組、大劑量來那度胺組1年生存率（44%、21%）較AZA單藥組（51%）明顯縮短；這提示來那度胺聯(lián)合AZA治療老年AML患者并未使其生存獲益，反而增加短期死亡風(fēng)險(xiǎn)。Kenealy等[23]開展的多中心、隨機(jī)研究共納入了160例中位年齡為70.7歲的慢性粒單核細(xì)胞白血病（22例）、MDS（19例）和AML（119例）患者，AZA聯(lián)合來那度胺治療老年AML患者并未提高ORR，且未延長無進(jìn)展生存期及OS。結(jié)合目前研究可知，AZA聯(lián)合來那度胺治療初診或復(fù)發(fā)難治老年AML未提高其緩解率、延長生存時(shí)間，反而在短期內(nèi)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，故仍需繼續(xù)研究其他聯(lián)合方案治療老年AML患者的療效和安全性。

3 表觀遺傳學(xué)藥物聯(lián)合新藥

對于不適合CCR治療的老年AML，HMAs單藥可提高緩解率、延長生存時(shí)間，但OS及預(yù)后仍較差。目前關(guān)于表觀遺傳學(xué)藥物聯(lián)合Bcl-2抑制劑、抗CD33單抗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等新藥治療老年AML患者的安全性及療效的研究正在不斷開展，多數(shù)研究集中于探討HMAs聯(lián)合新藥，而較少關(guān)注HDACi聯(lián)合新藥。

最新研究報(bào)道，Bcl-2抑制劑應(yīng)用于老年AML患者顯示出良好的療效及安全性。Lagadinou等[24]研究發(fā)現(xiàn)ABT-263作為一種Bcl-2抑制劑，通過破壞白血病干細(xì)胞的氧化磷酸化過程，從而導(dǎo)致白血病干細(xì)胞死亡。Pollyea等[25]納入33例中位年齡75歲、初診的AML患者行Venetoclax聯(lián)合AZA治療，相比于對照組（88例，既往接受過除Venetoclax聯(lián)合AZA以外的治療方案、中高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的AML患者），Venetoclax聯(lián)合AZA治療組的有效率（CR+CRi）明顯提高（85%比51%）；中位隨訪580d，Venetoclax聯(lián)合AZA治療組與對照組的中位OS分別為未達(dá)和341.5d；同時(shí)Venetoclax聯(lián)合AZA治療的AML患者留取外周血送檢白血病干細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)白血病干細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)α-酮戊二酸水平下降、琥珀酸堆積等三羧酸循環(huán)中斷表現(xiàn)，提示呼吸電子傳遞鏈的復(fù)合體Ⅱ受到抑制；經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，白血病干細(xì)胞內(nèi)的琥珀酸脫氫酶減少后抑制呼吸電子傳遞鏈復(fù)合體Ⅱ，從而干擾和抑制氧化磷酸化，最終導(dǎo)致AML的白血病干細(xì)胞死亡。Di Nardo等[26]開展的一項(xiàng)非隨機(jī)、開放、Ⅰb期臨床研究納入了57例不適合傳統(tǒng)化療方案、初診未治的老年AML患者，以評(píng)價(jià)Venetoclax聯(lián)合AZA或DAC的療效及安全性；研究分為3組（A組DAC、B組AZA、C組泊沙康唑），每組Venetoclax分為4個(gè)劑量組，分別從治療第2天進(jìn)行劑量爬坡，主要研究終點(diǎn)是觀察Venetoclax聯(lián)合AZA或DAC的安全性、藥代動(dòng)力學(xué)及確定Ⅱ期臨床研究Venetoclax的最大耐受劑量，次要終點(diǎn)是聯(lián)合治療的ORR及OS。結(jié)果顯示A、B組治療老年AML的安全性相近，未觀察到劑量限制性毒性，同時(shí)早期病死率與AZA或DAC單藥治療時(shí)相近；A、B 組的 ORR（61%、59%）及中位 OS（15.2、12.7個(gè)月）相近，C組中位OS最短。這是首次在初診未治的老年AML中評(píng)估DAC或AZA聯(lián)合Venetoclax的療效及安全性，研究結(jié)果令人鼓舞，DAC或AZA聯(lián)合Venetoclax治療老年AML顯示出良好的耐受性，同時(shí)ORR及OS較既往傳統(tǒng)治療方案明顯提高。此外，目前正在招募Venetoclax聯(lián)合AZA或DAC的初診老年AML受試者的Ⅲb期試驗(yàn)（NCT03941964），主要研究終點(diǎn)是ORR，次要終點(diǎn)是CR、CRi和非輸血依賴的比例。

Daver等[27]開展的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究納入了110例初診未治、中位年齡70歲的AML患者，接受GO（gemtuzumab ozogamicin，一種抗CD33單抗）聯(lián)合DAC治療，有效率（CR+CRi）為42%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為7.9個(gè)月，中位OS為6.8個(gè)月，其OS較傳統(tǒng)治療方案并未顯著延長。Nand等[28]開展的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究納入了經(jīng)強(qiáng)化療達(dá)CR后繼續(xù)行4個(gè)療程AZA鞏固治療、體能狀態(tài)評(píng)分0～3分、≥60歲的AML患者，根據(jù)年齡和體能狀態(tài)評(píng)分分為低危組（83例）和高危組（59例），均予GO聯(lián)合DAC治療，結(jié)果顯示低危組與高危組CR率、無進(jìn)展生存期、OS分別為44%和35%、8和7個(gè)月、11和11個(gè)月，病死率分別為8%和14%；與既往研究相比，＞70歲或體能狀態(tài)評(píng)分2～3分的高危AML患者OS獲益明顯。此外，Walter等[29]設(shè)計(jì)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，納入中位年齡＞50歲的52例復(fù)發(fā)難治性AML患者，予聯(lián)合方案：伏立諾他（一種HDACi）、GO、AZA治療，觀察到治療后達(dá)到CR+CRi者的中位OS（224.5d）比未達(dá)CR+CRi者（95d）明顯延長，提示復(fù)發(fā)難治性AML患者可從伏立諾他、GO、AZA聯(lián)合方案中獲益，其余HDACi如恩替諾特聯(lián)合新藥的療效仍需進(jìn)一步臨床研究論證。

Roboz等[30]一項(xiàng)隨機(jī)、開放、雙臂的Ⅱ期研究納入了165例＞60歲、初診未治的AML患者，以評(píng)價(jià)硼替佐米聯(lián)合DAC與DAC單藥治療的療效及安全性，結(jié)果顯示硼替佐米聯(lián)合DAC并未使OS獲益，但與先前的5d聯(lián)合療法相比，10d聯(lián)合療法能明顯提高ORR。

Glasdegib是一種可抑制Smoothened受體從而破壞Hedgehog信號(hào)通路的靶向藥物。基于Ⅱ期臨床研究BRIGHT 1003（NCT01546038）[31]，Glasdegib 聯(lián)合 LDAC治療老年、初診AML患者，可明顯延長OS。2018年11月2日，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)Daurismo（Glasdegib）上市，用于治療初診、同時(shí)存在其他疾病而不適合進(jìn)行強(qiáng)化誘導(dǎo)化療的、75歲以上的AML患者。目前，輝瑞公司正在開展一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的Ⅲ期全球性臨床研究 BRIGHT AML1019（NCT03416179），以評(píng)價(jià) Glasdegib聯(lián)合“7+3”方案誘導(dǎo)治療或AZA治療初診未治AML的療效，主要研究終點(diǎn)是OS，次要終點(diǎn)是CR、無事件生存期、不良事件，研究完成后有望支持Glasdegib聯(lián)合“7+3”方案誘導(dǎo)治療或AZA作為初診未治AML患者新的治療方法，為這些患者提供更多治療選擇。

研究表明，HMAs聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療白血病，可以協(xié)同增強(qiáng)兩種藥物的抗腫瘤作用[32]。Pembrolizumab、Durvalumab是兩種程序性死亡受體-1抑制劑，正在開展的NCT03969446、NCT02775903分別是評(píng)價(jià) Pembrolizumab聯(lián)合DAC、Durvalumab聯(lián)合 AZA治療初診未治、老年AML的療效及安全性的臨床研究，HMAs聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療老年AML有望提高緩解率，延長生存時(shí)間，改善預(yù)后。

4 小結(jié)

對于新診斷、不能應(yīng)用強(qiáng)化療等傳統(tǒng)治療方案的老年AML患者，臨床研究顯示HMAs單藥或HMAs聯(lián)合Bcl-2抑制劑、抗CD33單抗、蛋白酶體抑制劑等新藥治療較傳統(tǒng)治療方法能取得更好的療效。結(jié)合目前研究結(jié)果，HDACi聯(lián)合HMAs治療老年AML未能提高緩解率、延長生存時(shí)間，HDACi聯(lián)合新藥的療效有待臨床研究進(jìn)一步論證。目前表觀遺傳學(xué)藥物聯(lián)合新藥的相關(guān)臨床研究仍在繼續(xù)開展中，有望為老年AML患者的治療和預(yù)后改善帶來新的希望。