焦江穩(wěn)

河南靈寶市第一人民醫(yī)院泌尿外科 靈寶 472500

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的多發(fā)病之一，主要表現(xiàn)為腰痛和鏡下血尿，常伴有冷汗、惡心嘔吐及腹脹，甚至可導致無尿，如未給予干預，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。手術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方式。收集2017-11—2019-01間我院收治的56例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)配合N-Trap網(wǎng)籃的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組56例患者均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及術(shù)前泌尿系超聲、KUB和靜脈腎盂造影(IVP)等檢查明確診斷。排除：(1)陰性結(jié)石及其他部位結(jié)石。(2)重度腎積水。(3)合并全身器質(zhì)性疾病等手術(shù)耐受性差的患者。(4)合并其他手術(shù)禁忌證患者。其中，男40例，女16例；年齡28～60歲,平均43.24歲。左側(cè)24例，右側(cè)32例。結(jié)石直徑0.8～1.6 cm，平均1.2 cm。腎竇分離1.4～4.6 cm，平均2.7 cm。結(jié)石停留時間2周～5個月，平均3.1個月。24例既往曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療。22例伴有輕度或中度的腎積水。

1.2方法[2-3]靜吸復合全身麻醉,患者取頭高腳低30°截石位。輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱，通過人工注水下沿3F輸尿管導管或斑馬導絲進入輸尿管，進鏡時將進水的量和速度合理控制[1]，降低結(jié)石的位置移至腎盂的風險，進鏡到達結(jié)石的下方后，應用Storz雙操作通道輸尿管鏡中的一個通道內(nèi)置入N-Trap網(wǎng)籃，沿結(jié)石周圍縫隙間插入到達結(jié)石的上方，之后將網(wǎng)籃撐開，攔截到結(jié)石后向上漂移。通過另一個通道將鈥激光光纖置入通道并將結(jié)石擊碎至<2 mm的顆粒狀后，直視下逐漸向下拉網(wǎng)籃將碎石拉至膀胱。對合并輸尿管息肉的患者應用鈥激光予以切除。術(shù)后給予常規(guī)抗感染，留置雙J管 2～4周，留置導尿管3 d左右。

2 結(jié)果

本組56例患者一次手術(shù)成功碎石率為92.86%(52/56)。手術(shù)時間為(47.28±14.60) min。術(shù)后2～3周復查KUB無結(jié)石殘留并拔除雙J管。2例(3.57%)結(jié)石上移腎內(nèi)，術(shù)中放置雙J 管并與術(shù)后行體外沖擊波碎石治愈。2例術(shù)中因結(jié)石遠端輸尿管狹窄上鏡困難，改用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (MPCNL)治愈。術(shù)后住院時間為 (3.26±1.12)d。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴重感染和輸尿管穿孔、撕裂及臨近器官損傷等并發(fā)癥等。

3 討論

輸尿管鏡下碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石利用人體的自然腔道操作，不僅具有熱損傷范圍小和碎石中無電流產(chǎn)生等優(yōu)勢；同時，術(shù)中通過直視下碎石能夠減少空腔臟器穿孔等發(fā)生風險；此外，術(shù)中在切割、汽化及電凝止血等和能夠同期處理合并的輸尿管息肉及狹窄等情況，因此該術(shù)式以創(chuàng)傷小、出血少、康復快的優(yōu)點，目前在臨床上得到廣泛應用，尤其對中下段輸尿管結(jié)石碎石成功率高,成為中下段輸尿管結(jié)石的治療首選[4]。但在輸尿管上段結(jié)石的治療中常因部分較大的結(jié)石碎片上移或者碎石前整個結(jié)石已上移而形成殘留結(jié)石,造成治療失敗。因此在治療輸尿管上段結(jié)石過程中需加入輔助裝置以固定結(jié)石避免結(jié)石發(fā)生移位[5]。N-Trap網(wǎng)籃的網(wǎng)孔直徑<2 mm，中心網(wǎng)孔直徑<1 mm，網(wǎng)籃在張開的前提下直徑能夠達到7 mm[6]，其與輸尿管鈥激光碎石配合，不但能夠阻止較大結(jié)石碎片上移，使結(jié)石被充分擊碎，提高碎石成功率；而且N-Trap網(wǎng)籃能夠保持結(jié)石相對固定，便于鏡下準確定位，降低了較大結(jié)石碎片殘留風險，提高了手術(shù)成功率[7],不失為一種較好的腔內(nèi)碎石方法。

我們對56例輸尿管上段結(jié)石患者予以輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)配合N-Trap網(wǎng)籃治療，一次碎石效果肯定、并發(fā)癥風險小、術(shù)后恢復快、療效肯定。在臨床實踐中我們體會到：(1)采用靜吸復合全身麻醉比腰麻或者連續(xù)硬膜外麻醉具有更好的肌松效果[1]，利于整條輸尿管松弛，保證進鏡過程順利。(2)選擇取頭高腳低位，能夠減少降低術(shù)中注水量和速度，以防結(jié)石移位。(3)網(wǎng)籃置好后，應從結(jié)石邊緣開始呈“蟲蝕”樣進行碎石[8-9]。從而避免從中心碎石而導致結(jié)石易被碎成大塊碎石，增加碎片上移風險，提高單次碎石成功率。(4)對輸尿管狹窄等患者，術(shù)中合理掌握進鏡力度，以降低輸尿管撕脫等并發(fā)癥風險。