張夢(mèng)雪，陳伶利，周德生，張湘卓，曾雪芹，周俊鵬，李 杰

冠心病是因冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生粥樣硬化或者冠狀動(dòng)脈痙攣，引發(fā)管腔狹小或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，臨床以胸悶、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)。本病的發(fā)病率僅次于腫瘤，且死亡率非常高，對(duì)人類健康造成了很大威脅[1]。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”等范疇，病機(jī)關(guān)鍵在于“心脈不通”[2]。舌診是中醫(yī)望診的重要手段，《素問(wèn)·至真要大論》：“心病者，舌卷短，顴赤”，《靈樞·脈度》：“舌為心之官，又為脾之外候，有辨別滋味的作用”，《靈樞·經(jīng)脈篇》：“手少陰之別，循經(jīng)入于心，上系舌本”。舌與心密切聯(lián)系，心血管疾病可以通過(guò)舌象反映出來(lái)。早期正確地辨舌象，可以了解冠心病病情的變化及其轉(zhuǎn)歸，對(duì)于臨床上治療冠心病及判斷其預(yù)后具有一定的指導(dǎo)作用。故本研究通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)資料，從冠心病舌診的基礎(chǔ)研究入手，進(jìn)一步延伸至冠心病舌診的現(xiàn)代研究，以期為臨床應(yīng)用舌診治療冠心病提供更加有力的理論依據(jù)。

1 舌診的理論基礎(chǔ)

舌診是觀察舌象以了解病情的診察方法。中醫(yī)對(duì)于舌的關(guān)注甚早，在殷代甲骨文中就出現(xiàn)了“貞疾舌”的記載，意為診斷病舌的意思。《傷寒本旨·辨舌苔》：“更可知舌苔，由胃中生氣所現(xiàn)……故觀舌本，可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)，審苔垢”。所以，察舌質(zhì)可以辨別臟腑的虛實(shí)、氣血津液的盛衰；診舌苔可以辨別病邪的性質(zhì)、胃氣的存亡。正如《辨舌指南》云：“辨舌者可辨五臟之虛實(shí)，視舌苔可觀察六淫之淺深”?！靶闹餮}、開(kāi)竅于舌”。舌的絡(luò)脈豐富，心之氣血上榮，可以維持舌體的正常生理功能；舌司味覺(jué)，參與語(yǔ)言功能，心主神明，心神可以支配舌的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)，舌象與心的功能狀態(tài)密切相關(guān)，故舌象能直接反映心的功能狀態(tài)?！鹅`樞·脈度》云：“心氣通于舌，心和則舌能知五味”。生理上，舌質(zhì)和舌苔的變化反映心的氣血陰陽(yáng)變化。病理上，心臟的病變可反映于舌面，表現(xiàn)為不同的舌象，具有不同的生理意義。因此，舌診能客觀地反映正氣盛衰，病邪深淺，病情進(jìn)退。

2 冠心病舌象分類

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。病因病機(jī)復(fù)雜，但總體不外乎虛(氣虛、陽(yáng)虛、陰虛)、實(shí)(血瘀、痰濁、氣滯、寒凝)兩端，臨床上以虛實(shí)夾雜為主，相兼為病。2008 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》[4]將冠心病分為心血瘀阻、痰阻心脈、寒凝心脈、氣滯心胸、心氣虧虛、心腎陽(yáng)虛和心陰不足7 個(gè)證型。

2.1 冠心病的舌質(zhì)研究 心主血脈，心氣不足則無(wú)法推動(dòng)血液運(yùn)行，舌失于濡養(yǎng)，則舌色偏淡色，反之心脈痹阻，血液運(yùn)行失暢，阻于脈絡(luò)，則舌色偏深，舌色的變化可以病邪性質(zhì)和虛實(shí)變化。陳濤[5]認(rèn)為冠心病病人的舌色可分為：淡紅、淡白、鮮紅、絳、舌尖、絳紫、瘀斑舌。陳朝暉等[6]通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)冠心病病人的舌色有9 種：淡白舌、淡紅舌、淡紫舌、淡暗舌、暗紅舌、紫暗舌、紅舌、紫紅舌、絳紫舌。魏家濤[7]通過(guò)研究表明冠心病氣虛血瘀證多見(jiàn)紅舌、紅絳舌和紫舌；痰阻心脈證多見(jiàn)淡紅舌、淡白舌、紅舌、紅絳舌；氣陰兩虛證多見(jiàn)淡白舌、淡紅舌。李曉東等[8]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)黯紅多見(jiàn)于陽(yáng)虛或氣虛血瘀證病人；舌紅、少苔或剝苔多見(jiàn)陰虛證病人，兼舌體胖大、邊有齒痕者為氣陰兩虛證；舌質(zhì)紫黯，舌下絡(luò)脈有瘀點(diǎn)、瘀斑者，大多為氣滯血瘀證。王金平等[9]通過(guò)對(duì)150例穩(wěn)定型冠心病病人進(jìn)行研究，認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病病人為淡紅舌，多無(wú)明顯臨床癥狀；淡白舌多見(jiàn)于虛證；紅舌多見(jiàn)于氣陰兩虛證；紫舌多見(jiàn)于心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻證。李雪平等[10]通過(guò)觀察306例冠心病病人，發(fā)現(xiàn)病人的舌象以青紫舌、淡紅色、紅舌為主。青紫舌多見(jiàn)于心血瘀阻證、氣虛血瘀證；淡紅色多見(jiàn)于痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證。

2.2 冠心病的舌苔研究 察舌苔是舌診的重要組成內(nèi)容，舌苔由胃氣所生，五臟六腑皆稟氣于胃。因此，舌苔的變化可以反映病邪的性質(zhì)、病位的深淺以及胃氣的存亡。陳燕等[11]認(rèn)為察舌苔具有直觀、客觀且簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，故而在辨證中的價(jià)值重大。李銀昌[12]通過(guò)臨床觀察，認(rèn)為冠心病病人的舌苔可大致分為5種：薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔、舌光無(wú)苔。陳群等[13]研究表明，冠心病氣虛血瘀證以薄白苔為主；痰濁血瘀證以白膩苔或白滑苔為主；陰虛血瘀證以少苔或無(wú)苔為主。王金平等[9]通過(guò)對(duì)150例穩(wěn)定型冠心病病人的舌象進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)白苔多無(wú)明顯癥狀；少苔多見(jiàn)于氣陰兩虛證；黃苔多見(jiàn)于心腎陰虛及痰濁內(nèi)阻證；厚膩苔多見(jiàn)于心血瘀阻及痰濁內(nèi)阻證病人。魏家濤[7]通過(guò)研究表明，冠心病氣陰兩虛證以薄白苔為主；氣虛血瘀證以白厚膩苔、薄黃苔為主；痰阻心脈證以厚膩苔為主。林雪娟[14]通過(guò)研究大量冠心病病人的舌象，認(rèn)為氣虛血瘀證以白厚苔、薄白苔為主；氣滯血瘀證以黃厚苔為主；陽(yáng)虛血瘀證以白厚苔為主；陰虛血瘀證以黃厚苔為主；痰瘀阻痹證以白厚苔為主。李雪平等[10]觀察306例冠心病病人的舌象，發(fā)現(xiàn)冠心病病人不同證型均以白苔為主，其次是黃苔，少苔或無(wú)苔多見(jiàn)于氣陰兩虛證。舌苔的變化可以提示病情的演變，舌苔變薄、苔色變淡提示病情趨于好轉(zhuǎn)，反之病情趨于惡化[15]。

3 冠心病舌象的證素研究

3.1 舌象的證素分布 冠心病病人因其證型的不同而表現(xiàn)出不同的舌象，且具有一定的規(guī)律性和集中性[16-17]。證素是構(gòu)成證的基本要素，包括病位和病性，準(zhǔn)確地判斷證素，可以反映當(dāng)前疾病的病理本質(zhì)[18]。宋曉龍等[19]通過(guò)對(duì)223例冠心病病人進(jìn)行中醫(yī)病性證素分布的臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)冠心病多屬虛實(shí)夾雜之證，以血瘀證(78.48%)為主，其次為氣虛(69.06%)、陰虛(51.12%)、痰濁(47.98%)、氣滯(40.81%)、陽(yáng)虛(38.12%)等證素。毛靜遠(yuǎn)等[20]通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，冠心病證候要素以血瘀、氣虛、氣滯、痰濁、陽(yáng)虛、陰虛為主，本虛多為氣虛，標(biāo)實(shí)多為血瘀。陳朝暉等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人以暗紅舌(37.7%)為主，其次為紫舌(25.68%)，表明冠心病的主要證候要素是血瘀證。李曉東等[8]等通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病病人舌下絡(luò)脈均有不同程度的擴(kuò)張、扭曲或瘀斑，表明血瘀證亦是冠心病的主要證素；同時(shí)，因1/3 病人的舌苔表現(xiàn)為白膩苔或黃膩苔，故痰濁亦是冠心病發(fā)病的又一重要證素。閆曉霞等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病病人舌象以暗紅舌為主，其次為淡白舌，少見(jiàn)紫暗舌。其認(rèn)為冠心病的病機(jī)屬虛實(shí)夾雜之證，主要證素為虛(氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)虛)和實(shí)(血瘀、痰濁)兩端。張劍等[22]通過(guò)對(duì)982例心腦合病病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)冠心病病人的舌形表現(xiàn)為胖大、有齒痕，認(rèn)為是脾氣虛的表現(xiàn)，氣虛不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，瘀阻心脈而發(fā)為本病，故氣虛和痰濁是冠心病的重要證素。

3.2 舌象證素的臨床應(yīng)用

3.2.1 臨床應(yīng)用研究 舌與氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，五臟六腑在舌面上有相應(yīng)的投射區(qū)域。當(dāng)臟腑發(fā)生病理改變，舌象就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。因此，臨床上可以通過(guò)舌象的變化來(lái)探知臟腑內(nèi)在的病[23]。谷萬(wàn)里等[24]認(rèn)為舌的色澤反映了舌淺表血液的流量，從而反映出心血管的不同內(nèi)在狀態(tài)。楊紅等[25]通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)的變化與心臟的變化密切相關(guān)，舌質(zhì)紫黯的深淺程度反映心臟瘀血的嚴(yán)重程度。有研究認(rèn)為，冠心病病人的舌形變化可以反映病情的進(jìn)退，若舌形發(fā)生正常-歪斜-卷縮-萎軟的改變，提示病情進(jìn)展，預(yù)后較差；反之，病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好[26]。趙地[27]通過(guò)觀察急性冠脈綜合征病人，發(fā)現(xiàn)舌苔的有無(wú)與病人的病情進(jìn)退有一定的相關(guān)性。孫怡春[28]亦通過(guò)觀察急性心肌梗死病人的舌象變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)病人的舌苔發(fā)生由薄-膩-黃-黑的發(fā)展，提示病情進(jìn)展，為逆；反之，病情趨于好轉(zhuǎn)，為順。李曉東等[8]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的舌苔若為薄白苔，提示病情較穩(wěn)定；若出現(xiàn)膩苔多提示病情加重，甚至可能出現(xiàn)心肌梗死等危重證候，如經(jīng)治療后膩苔逐漸消退，則說(shuō)明病情已得到控制，趨于穩(wěn)定。

3.2.2 現(xiàn)代客觀化研究 楊忠奇[29]通過(guò)采用16SrDNA測(cè)序技術(shù)研究冠心病痰濁證病人舌苔菌群的構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)舌苔菌群的過(guò)度繁殖與痰濁的形成可能相關(guān)，且冠心病病人病情進(jìn)退時(shí)，其舌苔菌群也發(fā)生相應(yīng)的變化，從而認(rèn)為舌苔微生態(tài)狀況可以反映病情的變化，從而指導(dǎo)臨床治療。陳煒瑋等[30]通過(guò)基因測(cè)序方法比較冠心病病人與健康人的舌苔與舌苔菌群結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)舌苔菌群結(jié)構(gòu)改變可以使舌苔發(fā)生變化，同時(shí)與冠心病風(fēng)險(xiǎn)具有一定的相關(guān)性。黃召誼等[31]通過(guò)觀察冠心病病人的生化指標(biāo)，也發(fā)現(xiàn)與非冠心病病人相比，冠心病病人的血清丙二醛(MDA)、脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)濃度顯著增高，而血清過(guò)氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)濃度顯著降低，同時(shí)冠心病病人的三酰甘油(TG)、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均明顯高于正常組，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及載脂蛋白A(Apo-A)/載脂蛋白B(Apo-B)明顯低于正常組，表明冠心病病人亦發(fā)生了脂質(zhì)代謝紊亂。張敏州等[32]通過(guò)研究300例冠心病病人的舌象及其冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病人的舌色變化與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)有相關(guān)性，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增多，表現(xiàn)為淡黯舌、紫黯舌及黯紅舌亦增多，同時(shí)，冠狀動(dòng)脈病變2支和3支的病人舌底靜脈曲張和舌苔厚的比例顯著增加。宋曉龍等[33]通過(guò)分析235例病人的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈單支及雙支病變病人多為氣滯證，3支病變的病人多為痰濁、血瘀證；冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕病人多見(jiàn)氣滯證，較重者多見(jiàn)氣虛、陰虛及痰濁證。由上可知，隨著現(xiàn)代生物及儀器檢測(cè)技術(shù)的提高，使冠心病的檢測(cè)越來(lái)越趨于現(xiàn)代化和客觀化，可以為臨床治療冠心病提供新的治療思路和方法。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

“心開(kāi)竅于舌，心主血脈”。舌象變化如同一面鏡子，能夠直觀地反映體內(nèi)機(jī)能狀態(tài)，舌質(zhì)能夠反映臟腑氣血的盛衰，舌苔能夠反映邪氣的性質(zhì)和胃氣的盛衰。因此，舌診能快速直觀地反映出病人當(dāng)前的情況，具有很強(qiáng)的實(shí)時(shí)性。舌診應(yīng)用于指導(dǎo)臨床、辨證論治、判斷預(yù)后，意義重大。但是，舌診因其特殊性，容易受到醫(yī)家的診療技術(shù)、主觀感受以及光線等外在因素的影響，從而影響舌診的準(zhǔn)確性。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代科研技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)舌診現(xiàn)代儀器逐漸進(jìn)入中醫(yī)臨床研究，旨在為臨床治療冠心病及其他多種疾病提供新的診察方法和新的思路。中醫(yī)舌診儀可提高舌診的速度，減少醫(yī)生的主觀性診斷誤差。同時(shí)，中醫(yī)舌診儀可以保存病人的舌象診療記錄，在疾病的診治過(guò)程中可以前后對(duì)比，具有一定的參考意義，也減少了人為因素造成的誤差。但是，臨床上有些醫(yī)生過(guò)于依賴儀器的診斷結(jié)果，缺少自身對(duì)于舌診的主觀性認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，在一定程度上會(huì)造成診療的誤差。因此，應(yīng)在現(xiàn)代化技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)上，具備一定的理論基礎(chǔ)(四診合參)，合理運(yùn)用現(xiàn)代中醫(yī)診療手段及中西醫(yī)結(jié)合思維診治疾病，為臨床診斷冠心病提供有效的輔助，推動(dòng)中醫(yī)現(xiàn)代化、客觀化進(jìn)程。