李 靖，李 榮

擴(kuò)張型心肌病屬于難治性心血管疾病之一，以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大并伴收縮功能減退為特征，臨床常表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭、心律失常，甚至栓塞、猝死。目前西醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病尚無針對(duì)性的特效治療方法，而中醫(yī)藥在改善擴(kuò)張型心肌病病人的癥狀、體征及提高病人存活率方面有較大的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)者對(duì)其開展了一系列的研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病與中醫(yī)“心脹”存在著很多的相似之處。本研究對(duì)擴(kuò)張型心肌病與中醫(yī)“心脹”在臨床癥狀、病因病機(jī)、治法治則等方面的研究進(jìn)行分析，探索擴(kuò)張型心心肌病與中醫(yī)“心脹”之間的內(nèi)在關(guān)系。

1 臨床癥狀

中醫(yī)古籍并無“擴(kuò)張型心肌病”一詞，但對(duì)其臨床表現(xiàn)有相似的描述，散見于“心脹”“心痹”“心衰”“胸痹”“心水”“水腫”“心悸”“喘證”“水腫”“痰飲”等。如《靈樞·脹論》中“心脹者，煩心，短氣，臥不安”；《素問·痹論》中“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《景岳全書·喘促篇》中“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，而唯急促似喘，但得引長(zhǎng)一息為快也”；《金匱要略·水氣病》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰重”等。“心脹”雖出自《靈樞·脹論》，但后世醫(yī)家亦有諸多拓展?！度A佗神方·卷一論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》：“心脹則短氣，夜臥不寧，時(shí)有懊憹，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜。”《石室秘錄·卷六·水濕門》：“產(chǎn)婦感水腫，以致面浮，手足浮，心脹者，不治之癥也，然而此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳?！苯Y(jié)合兩者的字面含義，更是主張中醫(yī)學(xué)用“心脹”來命名擴(kuò)張型心肌病。

2 病因病機(jī)

鄧鐵濤認(rèn)為本病病位在心，但不局限于心，其他四臟功能失調(diào)都可能誘發(fā)心衰或使心衰加重[1]。脾主運(yùn)化，升清降濁，腎主水，調(diào)節(jié)水液代謝，脾腎功能失常，易致津液不化，水濕內(nèi)停，氣機(jī)阻滯以致心血瘀阻，痰瘀阻絡(luò)，水泛肌膚，心陽、心陰更損，加重本虛標(biāo)實(shí)的心衰之癥。在心衰的發(fā)病中，痰瘀密切相關(guān)，痰濁內(nèi)阻，血為之滯，停而為瘀，再者瘀血阻脈，則津液不化，亦變生痰濁。故痰瘀易于互結(jié)，且痰多兼瘀，瘀多兼痰。譚元生等[2]認(rèn)為本病以正氣虛弱為本，邪毒、瘀血、水濕為標(biāo)。根據(jù)臨床觀察，將擴(kuò)張型心肌病分為早、中、晚3期。早期無臨床癥狀或癥狀輕微，以邪毒入侵為主；中期以正虛邪戀為主，病性多為虛實(shí)夾雜。晚期正氣虛衰、標(biāo)實(shí)加重，且常累及肺、脾、腎諸臟。呂志信等[3]認(rèn)為心氣虛、邪毒侵犯心肌是擴(kuò)張型心肌病的主要發(fā)病機(jī)制，并以《溫病》“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌睘橐罁?jù)，認(rèn)為該病病因在于外感毒邪、內(nèi)生毒邪，創(chuàng)造性地提出了“正氣免疫學(xué)說”。羅陸一認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病是由于各種原因?qū)е略獨(dú)馓澨?，元陽不足，邪毒乘虛而入，傳入于脈，內(nèi)舍于心，日久心氣耗散，心體脹大，病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)，肺氣不足，治節(jié)失司，心血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，脾氣虛弱，氣血乏源，宗氣不足，心脈失養(yǎng)，腎陽虛衰，不能治水，水飲上凌心肺，發(fā)為本病[4]。病機(jī)在于肺、脾、腎虛，痰瘀阻滯。李德新認(rèn)為“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”是擴(kuò)張型心肌病的主要病機(jī)[5]。本病雖與五臟相關(guān)，唯以心、脾關(guān)系最為密切。心氣不足，失于溫煦，運(yùn)血無力，血不養(yǎng)心，使心神失養(yǎng)、心血瘀阻；脾胃后天之本，主運(yùn)化。心病及脾，脾氣虧虛，氣血生化不足，則血阻經(jīng)脈；水谷運(yùn)化不利，則痰濕中阻。瘀血、痰濕則為擴(kuò)張型心肌病的病理基礎(chǔ)。孟昭陽等認(rèn)為本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心的陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)為痰飲水濕瘀血內(nèi)停，病久可損及肝腎[6]。

王克文[7]認(rèn)為心脹的發(fā)病機(jī)制，多因六淫外侵，七情內(nèi)傷和飲食不節(jié)，致使心臟氣滯、血瘀、痰阻，氣虛和陰虧，形成氣血瘀阻，心脈不通，心失所養(yǎng)，心體損害而產(chǎn)生本病。孟河醫(yī)派有學(xué)者認(rèn)為心脹的病因多責(zé)之為稟賦不足、外邪侵心、調(diào)攝不當(dāng)、勞倦過度等，病位主要在心，涉及肺、脾、腎，病機(jī)有虛實(shí)兩方面[8]。心脹病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，在病情發(fā)展的各個(gè)階段，虛實(shí)的表現(xiàn)可各有側(cè)重，各病理因素可單獨(dú)出現(xiàn)也易相互夾雜。陸曙等[9]認(rèn)為心脹病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多見心氣不足、心陽不振、陰血虧虛；標(biāo)實(shí)多由邪毒、瘀血、水濕、痰飲所致。心氣陽虛，邪毒乘虛而入，內(nèi)舍于心，心氣耗散，日久則心體脹大，發(fā)為本病。本病病位在心，可累及肺、肝、脾、腎等諸臟。唐文欣等[10]認(rèn)為凡外感邪毒，損害心包；或內(nèi)臟損傷，累及心包；或其他原因，延損心包，如外傷、藥物中毒等，均可導(dǎo)致心脹?？v觀中醫(yī)學(xué)者對(duì)于擴(kuò)張型心肌病與中醫(yī)“心脹”在病因病機(jī)方面的探索，不難發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)與歷代醫(yī)家對(duì)于“心脹”的認(rèn)識(shí)極為相似。

3 治則治法

有學(xué)者認(rèn)為心脹病治療應(yīng)遵循急則治標(biāo)、緩則治本的原則，急性發(fā)作期以治標(biāo)為主，穩(wěn)定期標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛養(yǎng)心以培本，化瘀利水以治標(biāo)[11]。穩(wěn)定期可分為氣陰兩虛、瘀水互結(jié)證，陽氣虧虛、血瘀水停證，腎精虧損、陰陽兩虛證3個(gè)證型。發(fā)作期臨床以陰陽兩虛、水飲瘀阻為主。氣陰兩虛、瘀水互結(jié)證治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀利水，給予心脹Ⅰ號(hào)方治療；陽氣虧虛、血瘀水停證治宜益氣溫陽、化瘀利水，給予心脹Ⅱ號(hào)方治療；腎精虧損、陰陽兩虛證治宜填精化氣、益陰通陽，給予左歸丸、右歸丸合生脈散加減；陰陽兩虛、水飲瘀阻治擬益陰通陽、利水滲濕、活血通絡(luò)，給予參附養(yǎng)營(yíng)湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

中醫(yī)學(xué)者經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐亦積累了相當(dāng)多行之有效的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于本病的中醫(yī)治療總結(jié)出適用的治法治則[12]。譚元生等[2]認(rèn)為本病早期以邪毒入侵為主，治療應(yīng)著重清泄邪毒，佐以扶正驅(qū)邪；中期以正虛邪戀為主，治宜虛實(shí)兼顧，著重補(bǔ)氣化瘀、寧心復(fù)脈或補(bǔ)氣溫陽、化瘀行水；晚期正氣虛衰、標(biāo)實(shí)加重，且常累及肺、脾、腎諸臟，治療以調(diào)整臟腑功能，祛除病理產(chǎn)物為主。宮進(jìn)亮等[13]將擴(kuò)張型心肌病分為3個(gè)基本證型，即心肺氣虛型，當(dāng)益氣養(yǎng)心，方選保元湯合春澤湯加減；心腎陽虛型，當(dāng)溫陽固本，方選真武湯合四逆湯加減；氣陰兩虛型，當(dāng)養(yǎng)陰益氣，方選生脈散合百合知母湯。耿讀海等[14]認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的病機(jī)在于心絡(luò)氣虛為本，濁毒瘀阻心絡(luò)為標(biāo)，治療則采取榮心絡(luò)、化濁毒、祛瘀血的治療法則，自擬菖蒲芪丹湯，藥選菖蒲、丹參、白花蛇舌草、太子參、赤芍、黃芪、葛根、當(dāng)歸、丹皮、大青葉、全蝎、地龍、砂仁、草蔻等。王振濤等[15]認(rèn)為本病以虛實(shí)為綱，從氣血津液辨證論治，以心為主，旁及脾、肺、腎、肝等臟。心氣虛為病之根本，補(bǔ)益心氣為治療之基礎(chǔ)，瘀血、水濕、邪毒為標(biāo)，活血、利水、解毒以祛邪。根據(jù)病程進(jìn)展將本病分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、氣虛血瘀水停證與陽虛血瘀水停證，病之不同階段，緩急之不同，標(biāo)本之偏重，治以不同。于作盈結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將擴(kuò)張型心肌病分為心氣虧虛證和陽虛水泛證，并對(duì)兼挾溫?zé)岫拘?、寒凝、氣滯、血瘀、痰濁、水濕者，將其視為兼證，隨證加減。心氣虧虛證，當(dāng)益氣養(yǎng)心，方為養(yǎng)心湯加減；陽虛水泛證，當(dāng)益氣溫陽，活血利水，選補(bǔ)益強(qiáng)心湯加減。對(duì)于兼證者，溫?zé)岱阜渭鱼y翹散，氣機(jī)阻滯加柴胡疏肝散，陰寒凝滯加四逆湯，瘀血阻滯加丹參飲，兼痰濁者加二陳湯，兼水飲凌心者加苓桂術(shù)甘湯、真武湯[16]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖沒有將擴(kuò)張型心肌病等同于中醫(yī)“心脹”，但近代醫(yī)家對(duì)于擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)診療基本參考“心脹”，且根據(jù)“心脹”的辨證分型對(duì)擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行辨證施治。