張 桃，何一多，2，謝 雅，唐鮮娥，2，陳顯兵，2*

1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院病理科(湖北 恩施 445000)

中醫(yī)學(xué)是以中醫(yī)藥理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主體，研究人類生命活動(dòng)中健康與疾病轉(zhuǎn)化規(guī)律及其預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和保健的綜合性學(xué)科，至今已有數(shù)千年的歷史。中醫(yī)理論經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事……知用此者，故自然之物，易用之教，逆順之常也?！泵鞔顣r(shí)珍同樣說過“欲為醫(yī)者”需“下知地理”。我們可以將“下知地理”論看作一種方法論，重視這一理論的研究，有利于從醫(yī)者充分領(lǐng)會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的深刻內(nèi)涵，并在臨床診療中，從整體觀念出發(fā)，運(yùn)用辨證論治的思維方式論治疾病。

1 “下知地理”論的思想內(nèi)涵

“下知地理”中“地”字本義是大地，與“天”相對，引申指地面、地區(qū)、場所，抽象意義指所處的位置或環(huán)境，又指思想、心理活動(dòng)的領(lǐng)域。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“清陽為天，濁陰為地”“天有精，地有形。天有八紀(jì)，地有五理。故能為萬物之父母?！钡厥且酝辽f物的，中醫(yī)學(xué)有很多關(guān)于土地的描述，李時(shí)珍說：“土是五行當(dāng)中最重要的，為坤卦。土有五色而以黃色為正色，具備五味而以甘為正味。”土至柔中有剛，至靜而有常，兼五行而生萬物?！袄怼弊謥碓从凇墩f文》，既指物質(zhì)本身的紋路、層次，又言事物的規(guī)律。漢語“地理”一詞最早見于《易經(jīng)》，里面有“仰以觀于天文，俯以察于地理”的文句。東漢思想家王充對天文、地理有相當(dāng)深入的研究，他的解釋是：“天有日月星辰謂之文，地有山川陵谷謂之理”。古代較早描述地理相關(guān)內(nèi)容的書籍包括了《尚書·禹貢》和《山海經(jīng)》，除此之外，《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)理論中也蘊(yùn)含豐富的地學(xué)思想。

地理是一門關(guān)于生活在地球上的人與他所處地理環(huán)境之間關(guān)系的學(xué)科，“下知地理”的理論含義是要求從醫(yī)者在診療疾病的過程中懂得“地之理”，即使對于簡單的一個(gè)疾病，要善于從整體分析，知曉其來龍去脈，聯(lián)系實(shí)際，注重微觀辨證，與時(shí)俱進(jìn)，充分了解事物本身固有的特性，靈活運(yùn)用自然法則，掌握事物正常和反常的變化規(guī)律，在臨床診療中更準(zhǔn)確的論治疾病。

2 “下知地理”論的地理分類方法

我國地域遼闊，季風(fēng)氣候明顯，大陸性氣候強(qiáng)，便形成了復(fù)雜的自然地理大環(huán)境，水土、日照、氣候、生物分布等生態(tài)環(huán)境各地不盡相同，自黃帝王朝的姬軒轅時(shí)期起，我國勞動(dòng)人民開墾草原，修筑水利；近代以來，改造山河，治理環(huán)境，祖國的自然地貌發(fā)生了重大變化?，F(xiàn)就對不同時(shí)期我國地理區(qū)域的劃分總結(jié)如下。

2.1九州分法《禹貢》突破了早期著作中傳播的許多神秘觀念，比較樸實(shí)地記錄了全國范圍內(nèi)各種地理現(xiàn)象，作者以自然地理實(shí)體(山脈、河流等)為標(biāo)志，將全國劃分為冀、兗、青、徐、揚(yáng)、荊、豫、梁、雍九州，并扼要地描述了各州的地理概況。此書是中國早期區(qū)域地理研究的典范，并成為《漢書·地理志》《水經(jīng)注》《元和郡縣圖志》《太平寰宇記》以及唐、宋以來許多地理著作佐引的對象。后《靈樞·邪客》中說：“地有九州，人有九竅”，人的身上有九竅，是與九州相對應(yīng)，反應(yīng)的正是中國哲學(xué)中天人合一的思想。

2.2五臟分法《內(nèi)經(jīng)》中記載：“故天有精，地有形。天有八紀(jì)，地有五里。故能為萬物之父母”，“地有五里”指的是東、南、西、北、中央五方，并做了“東方生風(fēng)”“南方生熱”“中央生濕”“西方生燥”“北方生寒”的論述，說明外在環(huán)境與人體內(nèi)部的對應(yīng)關(guān)系也各有表里。

2.3七大地區(qū)分法現(xiàn)常見的是七大地理分區(qū)，由北往南、由東往西依次是:東北、華北、華中、華南、華東、西北、西南。也有根據(jù)地形、氣候、水文、土壤、和植被等來劃分的，從北到南有寒溫帶、中溫帶、暖溫帶、亞熱帶、熱帶和赤道帶等6個(gè)溫度帶和一個(gè)特殊的青藏高寒區(qū)。清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中說“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同”。

3 “下知地理”論的社會(huì)價(jià)值

不同地域的地形地貌和氣候特點(diǎn)不同，導(dǎo)致不同地域的人們有著不同的體質(zhì)。《內(nèi)經(jīng)》中記載了25種體質(zhì)，便形成砭石、毒藥、灸焫、九針、導(dǎo)引、按蹻等不同治法的，用藥上更視其地域差異而有寒熱溫涼之不同。

如此差別多樣的地理環(huán)境也為各種藥用植物的生長和礦物的形成提供了有利的條件，道地藥材就是典型的代表。如在《張錫純醫(yī)案》中，山藥就有普通山藥跟淮山藥的區(qū)分，根據(jù)病的不同來確定是需要選用道地藥材?！侗静菅芰x》云：“凡用藥必?fù)]土地所宜者，則藥力具，用之有據(jù)”，強(qiáng)調(diào)了水土氣候等條件與藥材的生產(chǎn)、氣味的形成、療效的高低都有著密切的關(guān)系。

地理環(huán)境的差異會(huì)導(dǎo)致疾病，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“治不法天地之紀(jì)，不用地之理，則災(zāi)害至矣。”由于人們所在地域水質(zhì)、土質(zhì)不同，或是地理氣候、飲食習(xí)慣不同，決定著機(jī)體對某種致病因子的易感性不同[1]。例如中風(fēng)一病，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“北方風(fēng)氣剛勁 , 南方風(fēng)氣柔和故真中之病，南少北多?！敝斓は?jiǎng)t云：“東南氣溫多濕，由濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)，故主乎濕。”此二人便是以地域辨類中之由?！端貑枴の宄Ｕ笳摗菲辛信e了東南溫?zé)崤c西北寒涼的地域氣候特點(diǎn)，在發(fā)病上有著“適寒涼者脹，之溫?zé)嵴忒彙钡牟町?，而生活在同一地區(qū)，地勢高下的不同，生化夭壽也不同，由此總結(jié)出“崇高則陰氣治之，洿下則陽氣治之。陰勝者先天，陽勝者后天。此地理之常，生化之道也”的一般規(guī)律?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗菲性敿?xì)介紹了不同地域致病和治病皆有異，需“因地制宜”。我國重點(diǎn)防治的地方病甲狀腺腫、大骨節(jié)病等，都與地理環(huán)境中化學(xué)和生物因素密切相關(guān)。20世紀(jì)60年代恩施魚塘壩地區(qū)因硒中毒出現(xiàn)的不明原因的脫發(fā)脫甲癥，除了本地區(qū)富含自然硒的“石煤”地層有關(guān)外，還與人為改變了該地區(qū)的自然環(huán)境有關(guān)[2]。

地理環(huán)境的差異可以指導(dǎo)治療疾病，如硒在有機(jī)硒的形態(tài)下添加到食品中可以起到預(yù)防心血管疾病、增強(qiáng)免疫力等作用[3]。再如南懷瑾先生在《易經(jīng)雜說》里提到治療思鄉(xiāng)病時(shí)取故鄉(xiāng)的土壤沖服便可痊愈，這也是有科學(xué)依據(jù)的，現(xiàn)代研究證明泥土中的化學(xué)物質(zhì)會(huì)通過物理、化學(xué)、生物、輻射等作用方式影響機(jī)體，從而達(dá)到治療的作用[4]。研究土壤與疾病的關(guān)系在幾千年前就有記載，如《本草》中記載了白善、赤土、黃土、土蜂窠、蚯蚓泥、伏龍肝、煙膠等，其中伏龍肝又名灶心土，在《名醫(yī)別錄》中記載灶心土可治婦人崩血、吐血、咳血；將伏龍肝用醋調(diào)敷，可治癰腫毒氣。漢代張仲景的《金匱要略》中有黃土湯一方，其以灶心土為君,灶心土火土合德,土能克水,水為木母,水衰木亦衰,肝氣平則瘛瘲止，時(shí)至今日,該方依然廣泛應(yīng)用于臨床。

4 “下知地理”論的臨床運(yùn)用舉隅

張錫純以單味藥麻黃的用量為例，強(qiáng)調(diào)北方用量宜重，南方用量宜輕，《張錫純醫(yī)案》中記載“如大江以南之人，其地氣候溫暖，人之生于其地者，其肌膚淺薄，麻黃至一錢即可出汗；至黃河南北，用麻黃約可以三錢為率；至東三省人，因生長于嚴(yán)寒之地，其肌膚頗強(qiáng)厚，須于三錢之外再將麻黃加重始能得汗，此因地也”[5-6]。郝萬山教授在選方用藥時(shí)，告誡學(xué)生需考慮地域差異，在懂得“地之理”的前提下學(xué)會(huì)變通，切勿就方論方。在2012年軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院出版的《中國癌癥發(fā)病與死亡2003—2007》書中分析了不同性別人群的23種癌癥發(fā)病率,找出各地區(qū)癌癥分布類型的特異性,根據(jù)地域不同進(jìn)行分類管理，這樣既有助于醫(yī)生“因地制宜”論治疾病，也可以有針對性地進(jìn)行健康教育[7]。

在新冠肺炎的臨床診療中，各個(gè)省、市、自治區(qū)結(jié)合本地地域、氣候和疫情情況，陸續(xù)出臺了中醫(yī)藥治療方案。華中、華南、華東、西南等溫濕地區(qū)，早期證候表現(xiàn)多有“濕、溫、熱、毒”的特點(diǎn)，治療方案多用清熱解毒、健脾化濕類方藥；華北、東北、西北等寒冷地區(qū)，早期證候表現(xiàn)多以“寒、濕、風(fēng)、毒”為特點(diǎn)，便選擇具祛風(fēng)散寒、化濕解毒功效之藥[8]。在用五運(yùn)六氣解釋新冠肺炎發(fā)生時(shí)，指出2019年是厥陰司天則少陽相火在泉，風(fēng)火相煽，火氣橫行，流水不能成冰，其所發(fā)病變急速。下接2020庚子年,其五運(yùn)主運(yùn)為金運(yùn)太過，其六氣的客氣為少陰相火司天，陽明燥金在泉，根據(jù)《素問遺篇》“剛?cè)崾亍薄叭昊摺崩碚?結(jié)合實(shí)際臨床資料,推測并驗(yàn)證疫病的發(fā)生及其病位在肺系[9]。金克木，肝氣生發(fā)受阻，所以下半年抑郁癥患者可能會(huì)增多，這都是“下知地理”論在疾病的預(yù)防和診療中具體運(yùn)用。

綜上所述，“下知地理”論是中醫(yī)學(xué)的醫(yī)道文化，是歷經(jīng)數(shù)千年智慧的結(jié)晶，是豐富醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合的產(chǎn)物，它提示現(xiàn)代從醫(yī)者在臨床工作中應(yīng)當(dāng)全面考察當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境對人體的影響。生態(tài)環(huán)境從古至今在不斷發(fā)展變化，辨證論治之時(shí)要因地因時(shí)思變，靈活理解和運(yùn)用古醫(yī)籍中的“究天人之際”的學(xué)問，綜合各種因素形成適合于當(dāng)?shù)氐赜颦h(huán)境的診療方案。