張 靜，王小琴

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(湖北 武漢 430065) 2.湖北省中醫(yī)院腎病科，湖北省中醫(yī)藥研究院腎病研究所(湖北 武漢 430061)

糖尿病腎病(Diabetic Kidney Disease,DKD)是2型糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是引起終末期腎病最常見的原因，約25%～40%的糖尿病患者將發(fā)展為DKD，糖尿病患者占終末期腎病(End-Stage Renal Disease,ESRD)患者的30%～45%[1]。在我國，糖尿病相關(guān)腎病超越腎小球腎炎成為導(dǎo)致慢性腎病(Chronic Kidney Disease,CKD)的首要病因[2]。DKD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為，DKD的發(fā)生和發(fā)展受環(huán)境因素和遺傳因素影響，與代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、生長因子等密切相關(guān)，目前治療方法主要為降糖，調(diào)控血壓，降脂及生活方式的改變，但仍無法阻止其向ESRD發(fā)展，中醫(yī)藥治療對DKD患者臨床癥狀的改善、降低蛋白尿、延緩腎功能惡化方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

王師是國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科、湖北省中醫(yī)院腎病內(nèi)科學(xué)科帶頭人，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病。王師從事臨床、教研工作30余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對DKD的病因病機(jī)、辨證治療有其獨(dú)特的心得。

1 DKD病因病機(jī)

王師認(rèn)為DKD發(fā)病多與稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲太過、情志失調(diào)相關(guān)，病位在脾腎，與肺、肝相關(guān)?；静C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，水濕、熱毒、瘀血、痰濁為標(biāo)，脈絡(luò)瘀阻貫穿疾病始終。糖尿病患者因糖脂代謝紊亂，長期處于高糖、高脂環(huán)境下，血液黏滯，運(yùn)行不暢，形成以高凝、低纖溶和高血液黏度為特點(diǎn)的血管損傷，并且影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)，最終導(dǎo)致DKD的發(fā)生。而血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致腎小球高壓、高濾過，使血液中大分子物質(zhì)沉積在腎小球內(nèi)，進(jìn)一步加重腎小球的病變[3]。王師認(rèn)為早期脾腎虧虛，以陰虛為主，陰虛血少，脈道滯澀，易成瘀血；中期陰損及陽，陽氣虛則推動(dòng)血行無力，且陽虛則溫煦不足，寒凝血脈而成瘀；久病入絡(luò)，瘀血日久阻滯脈道，入于腎絡(luò)，進(jìn)一步加劇腎臟損害。瘀血阻滯體內(nèi)影響氣血生成運(yùn)行，加重瘀血程度。瘀血作為DKD的病理產(chǎn)物和導(dǎo)致其發(fā)生的重要病因，始終貫穿疾病始終。脾腎虛弱，氣血生化不足，精津水液運(yùn)化失常，出現(xiàn)水腫、蛋白尿、乏力等一系列臨床癥狀。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，各臟腑功能逐漸失調(diào)，水濕、熱毒、痰濁等病理產(chǎn)物相伴出現(xiàn)，導(dǎo)致“癃閉”“關(guān)格”等危候。

2 DKD臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1早期補(bǔ)腎精為本，平衡陰陽氣血DKD早期虛中夾實(shí)，以虛為主，治以補(bǔ)腎精，平衡陰陽氣血。《外臺秘要》云“病源此由勞傷于腎，腎氣虛冷故也。腎主水而關(guān)竅在陰，陰為尿便之道，脬冷腎損，故小便白而如脂，或如麩片也”?！鹅`樞》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”“腎脆則善病消癉”。王師認(rèn)為在DKD早期補(bǔ)腎精尤為重要，在臨床上多用地黃丸類加減。六味地黃丸出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣·卷下》，組方配伍精妙，補(bǔ)中寓瀉，以補(bǔ)為主，滋陰補(bǔ)腎，使滋補(bǔ)而不留邪，標(biāo)本兼顧。研究表明[4-6]，六味地黃丸具有降低尿蛋白、抗腎臟纖維化、抑制炎癥反應(yīng)、降低血清CycC等多種功效。

消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，王師認(rèn)為DKD早期仍秉承這一特點(diǎn)，脾腎陰虛明顯，在治療上多用六味地黃丸類方加減。陰虛火旺，予知柏地黃丸加減，常配伍銀花、連翹、黃芩、菊花、玄參、旱蓮草、白花蛇舌草等藥；燥熱傷肺，口渴多飲，予以麥味地黃丸加減，常配伍白芍、木瓜、沙參等藥；肺腎氣陰兩虛，予以參芪地黃湯加減，配伍常沙參、麥冬、天花粉、玉竹、枸杞子、五味子等加強(qiáng)滋陰益氣補(bǔ)腎之功；肝腎同源，腎精虧虛，精不化血，肝腎陰血虧虛，予歸芍地黃丸加減，常配伍菊花、天冬、桑葉、白蒺藜等藥；肝腎陰虛，虛火上炎，予以杞菊地黃丸加減，可配伍五味子、菊花、麥冬、女貞子、墨旱蓮等加強(qiáng)滋養(yǎng)肝陰之效；陰損及陽，陰陽俱虛，予以八味地黃丸加減，常配伍淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子、鹿角膠、麥冬、枸杞等藥，滋陰與溫陽之藥相互配合。

2.2中晚期扶正固本、對癥治療DKD中期為虛實(shí)夾雜、虛實(shí)并重，后期以實(shí)中夾虛為主，在治療上除了繼續(xù)補(bǔ)脾益腎、扶正固本，還要針對熱毒、氣滯、瘀血、痰濁、水濕進(jìn)行對癥治療。

中醫(yī)的熱毒在狹義上講泛指西醫(yī)的炎癥,炎癥在DKD的發(fā)病機(jī)理中起重要作用，可作為治療靶點(diǎn)在DKD的治療中有效延緩其進(jìn)展[7]。針對熱毒，治以瀉火清熱解毒，常用白虎加人參湯、玉女煎、一貫煎、當(dāng)歸六黃湯等方加減，中藥制劑如雷公藤制劑、大黃及其制劑、黃連及其制劑等，常用藥物為：石膏、知母、牛膝、生地、麥冬、黃芩、黃柏、黃連等藥。

針對氣滯，治以疏肝理氣，常用方劑為：逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸等方加減。常用藥物為：柴胡、當(dāng)歸、白芍、川芎、枳實(shí)、陳皮、香附、梔子、玫瑰花、木香。值得注意的是，患者常伴脾胃虛弱，可適當(dāng)配伍健脾益氣藥，如黨參、黃芪、白術(shù)等。

針對瘀血，治以活血化瘀，常用方劑有：補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物，血府逐瘀湯等方加減，中藥制劑如丹參川芎制劑，常用藥物有：桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、生地。氣行則血行，活血化瘀藥配伍行氣藥往往能取得較好效果，可配伍黃芪、柴胡、枳殼。對于痰濁，治以化痰散結(jié)，常用方劑：二陳湯、溫膽湯、貝母瓜蔞散、半夏白術(shù)天麻湯等加減，常用藥物有橘紅、半夏、茯苓、浙貝、瓜蔞、桔梗、枳實(shí)等。

關(guān)于水濕，王師認(rèn)為水腫當(dāng)分虛實(shí)，虛證分為陰虛水腫和陽虛水腫，以化氣利水為主，實(shí)證乃瘀血水腫。陽虛水腫在臨床上主要表現(xiàn)為四肢及顏面浮腫，按之凹陷明顯，面色恍白，畏寒肢冷，舌胖苔白膩，治療以溫陽化氣利水，常用方劑有：真武湯、濟(jì)生腎氣丸等方加減。若患者水腫、口干、心煩、燥熱，卻又大便稀溏，上熱下寒癥狀明顯，可選用瓜蔞瞿麥丸加減，方中附子溫陽益氣，茯苓、瞿麥利水消腫，山藥、瓜蔞根除熱生津。尤為注意的是，治療陽虛水腫不可過用溫燥之藥，以免傷及陰精，并可配伍養(yǎng)陰藥如沙參、麥冬、五味子等以達(dá)陰中求陽之效。陽虛日久損及陰精，或過用溫燥之藥傷陰，致陰精虛弱，陰虛不能化氣，運(yùn)化水液失常，而致陰虛水腫，在臨床上主要表現(xiàn)為面色萎黃、肢軟乏力，舌黯，脈細(xì)數(shù)，治以養(yǎng)陰化氣利水，主要方劑有五皮飲、五苓散、豬苓湯、六味地黃湯加黃芪、麥冬、五味子等加減，常用藥物有：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桑白皮、陳皮、大腹皮等。導(dǎo)水茯苓湯、大橘皮湯、防己黃芪湯等方亦為治療水腫常用方。血不利則為水，瘀血阻滯，形成水腫，而水腫日久又致血液停滯，形成瘀血，成瘀水互結(jié)之證。在臨床上主要表現(xiàn)為水腫遷延不退，皮膚瘀斑，或伴刺痛、血尿，舌紫暗。治以活血利水，常用方劑為桂枝茯苓湯、茯苓四物湯、當(dāng)歸芍藥散、決水湯等方加減。常用藥物有：當(dāng)歸、芍藥、川芎、桃仁、丹皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、車前子等。

3 臨床驗(yàn)案

患者，女，53歲，因乏力3年于2019年6月11日就診，患有2型糖尿病10余年；有高血壓病史2年余。2016年因體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白(2+)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病Ш期”，予以控制血糖、改善循環(huán)藥物及中成藥對癥治療?？淘\：一般活動(dòng)即感乏力，腰背酸痛，怕冷，睡眠欠佳，飲食尚可，夜尿1次，大便尚調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)：尿蛋白(2+)，尿隱血(-)；24 h尿蛋白定量：884.0 mg/24 h；腎功能：肌酐58 μmol/L，尿素6.9 mmol/L，尿酸310 μmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病Ш期，中醫(yī)診斷：消渴病腎病，證屬脾腎虧虛、脈絡(luò)瘀阻。治法：補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀通絡(luò)。處方：生地15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，丹參15 g，西洋參10 g，黃芪30 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，桂枝10 g，川牛膝15 g，柴胡10 g，甘草6 g，皂角刺15 g，重樓10 g。上方15劑，水煎服，兩日1劑，飯后溫服。2019年7月23日二診：乏力、怕冷、腰背酸軟等癥均有改善，皮膚瘙癢，燥熱汗出，飲食睡眠可，夜尿1次，大便尚調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)軟。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(2+)，尿隱血(-)。守上方加菊花20 g，15劑。2019年8月29日三診：患者不適癥狀基本消失，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈軟。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(2+)，尿隱血(-)?；颊咂つw瘙癢癥狀消失，守二診方，去菊花，中藥15付。2019年12月10日四診：患者睡眠欠佳，多夢，余未訴特殊不適，納食尚可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈沉軟。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿隱血(-)；腎功能：肌酐53 μmol/L，尿素7.0 mmol/L，尿酸318 μmol/L；24 h尿蛋白定量：469.0 mg/24 h。處方：守三診方加酸棗仁20 g，知母10 g，黃連10 g，繼服15劑。

按：患者有糖尿病10余年，臨床表現(xiàn)以乏力、蛋白尿?yàn)橹?，診斷為消渴病腎病?；颊咭苑α?，腰背酸痛，怕冷為主癥。方中取六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎之效，血府逐瘀湯活血化瘀之功，加西洋參養(yǎng)陰益氣，黃芪補(bǔ)氣健脾，消渴病腎病常易兼夾痰濁、熱毒，王師認(rèn)為皂角刺性味辛溫有化痰散結(jié)之效，重樓可化瘀解毒，配伍其中標(biāo)本兼顧。治療上謹(jǐn)守病機(jī)，以補(bǔ)腎健脾，活血祛瘀為主，針對具體癥狀，靈活用藥。王師認(rèn)為糖尿病腎病為慢性疾患，長期大量口服中藥可能加重患者腸胃及腎臟負(fù)擔(dān)，治療上應(yīng)徐徐圖之，故囑患者中藥兩日一劑，飯后溫服。

王師認(rèn)為DKD的中醫(yī)治療在早期以補(bǔ)腎精、平衡陰陽氣血為主，中后期以扶正固本、對癥治療為主。然臨床上患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜，非一方一藥所能奏效，尤其到后期，病情兇險(xiǎn)，往往是虛不受補(bǔ)，攻伐受限，用藥當(dāng)以平為期，結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢為患者減輕疾病困擾。